對(duì)心血管疾病患者吸煙危險(xiǎn)因素的干預(yù)-嚴(yán)曉偉

對(duì)心血管疾病患者

吸煙危險(xiǎn)因素的干預(yù)

北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科嚴(yán)曉偉面對(duì)吸煙這件事

心血管醫(yī)生應(yīng)該做什么？“吸煙”是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素——控制“吸煙”這一危險(xiǎn)因素是全面治療心血管疾病的一部分，心血管醫(yī)生義不容辭。“煙草依賴”是一種慢形成癮性疾病，它本身不是心血管疾病—需要與戒煙專家和精神病學(xué)醫(yī)生共同協(xié)作治療“煙草依賴”?？刂莆鼰?，心血管醫(yī)生的責(zé)任——控制“吸煙”這個(gè)危險(xiǎn)因素能為心血管患者帶來什么？戒煙給心血管系統(tǒng)帶來的益處短期益處纖維蛋白原濃度下降纖維蛋白原合成速率減低卒中風(fēng)險(xiǎn)降低高密度脂蛋白增加低密度脂蛋白下降動(dòng)脈壓下降，順應(yīng)性改善心率下降心梗后猝死風(fēng)險(xiǎn)減低血小板體積減小血小板環(huán)磷酸腺苷反應(yīng)增強(qiáng)，促使前列腺素E1發(fā)生腺苷酸環(huán)化吸煙導(dǎo)致的血小板聚集減少Twardellaetal.EurHeartJ.2004;25:2101-2108;Moritaetal.JAmCollCardiol.2005;45:589-594;Orenetal.Angiology.2006;57:564-568;Terresetal.AmJMed.1994;97:242-249;Nilssonetal.JIntMed.1996;240:189-194;Petersetal.JAmCollCardiol.1995;26:1287-1292;Reaetal.AnnInternMed.2002;137:494-500;Hasdaietal.NEnglJMed.1997;336:755-761;vanDomburgetal.JAmCollCardiol.2000;36:878-883;Bakhruetal.PLoSMed.2005;2:e160;Eliassonetal.NicotineTobRes.2001;3

:249-255;Hunteretal.ClinSci.2001;100

:459-465;Wannametheeetal.JAMA.1995;274:155-160.1.CDC.SurgeonGeneralReport2004

2.AmericanCancerSociety.GuidetoQuittingSmoking2006

肺功能改善減少咳嗽鼻竇充血呼吸急促等

3個(gè)月肺癌發(fā)生率是繼續(xù)吸煙者的30-50%

CHD危險(xiǎn)減少50%CHD危險(xiǎn)與正常不吸煙者相似卒中危險(xiǎn)恢復(fù)到正常不吸煙者水平1年5年10年15年戒煙戒煙使冠心病風(fēng)險(xiǎn)減少阿司匹林ACEI

受體阻滯劑

他汀類藥物

戒煙冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)（%）0-10-20-30-40戒煙是冠心病強(qiáng)效干預(yù)措施CritchleyJA,CapewellS.Mortalityriskreductionassociatedwithsmokingcessationinpatientswithcoronaryheartdisease:asystematicreview.

JAMA;2003;290:86-97.**數(shù)據(jù)來自多項(xiàng)前瞻性臨床研究的系統(tǒng)評(píng)估研究為一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例-對(duì)照研究，收入12,461名首次急性心?；颊吆?4,637名年齡和性別相仿的對(duì)照受試者，評(píng)估急性心梗風(fēng)險(xiǎn)與吸煙狀態(tài)的關(guān)系。數(shù)據(jù)經(jīng)性別、居住地點(diǎn)和飲食等因素校正。p<0.0001吸煙者>1-3>5-10>10-15

20戒煙者(戒煙年數(shù))>3-5>15-20421戒煙使心梗風(fēng)險(xiǎn)降低急性心梗的比值比，（95％可信區(qū)間）Teo.Tobaccouseandriskofmyocardialinfarctionin52countriesintheINTERHEARTstudy:acase-controlstudy.

Lancet.2006;368:647-658.3.081.931.651.631.601.691.41戒煙者與持續(xù)吸煙者相比，反復(fù)發(fā)生心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)明顯降低HallstromAP,CobbLA,RayR.Smokingasariskfactorforrecurrenceofsuddencardiacarrest.

NEnglJMed.1986;314:271-275.3年內(nèi)心臟驟停反復(fù)發(fā)作發(fā)生率(%)p<0.052719051015202530吸煙者戒煙者戒煙使再發(fā)心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)減低研究對(duì)310名院外心臟驟停的吸煙幸存者進(jìn)行觀察，比較隨后三年內(nèi)吸煙者和戒煙者再次發(fā)生心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)。戒煙者的定義是指持續(xù)戒煙3年。戒煙使冠脈介入治療后死亡風(fēng)險(xiǎn)降低與戒煙者相比，冠脈介入治療后吸煙者的整體死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯偏高（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)：1.44，95%可信區(qū)間：）生存率(%)100806040200023456789101112術(shù)后時(shí)間（年）戒煙者(n=435)吸煙者(n=734)HasdaiD,KirkNG,GrillDE,etal.Effectofsmokingstatusonthelong-termoutcomeaftersuccessfulpercutaneouscoronaryrevascularization.

NEnglJMed.1997;336:755-761.對(duì)戒煙的生存收益進(jìn)行評(píng)估：戒煙5年，生存率提高3％，戒煙10年可提高10％，戒煙15年則可提高15％AdaptedfromvanDomburgetal.JAmCollCardiol.2000;36(3):878-883.生存概率(%)05101520年P(guān)<.0001(戒煙者vs吸煙者)持續(xù)吸煙者100806040200戒煙者aTheprobabilityofanevent(developingadisease)occurringinexposedpeoplecomparedwiththeprobabilityoftheeventinnonexposedpeople.Adjustedforageandtreatmentassignment.

Robbinsetal.AnnInternMed.1994;120(6):458-462.不吸煙者戒煙者吸煙者

(<20支/日)吸煙者

(≥20支/日）P<.0001(趨勢(shì))相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)可信區(qū)間95％戒煙使卒中風(fēng)險(xiǎn)降低與持續(xù)吸煙的患者比較，戒煙者非致死性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低Jonasonetal.ActaMedScand.1987;221:253-260.年累積靜息痛(%)3020100P=.0492716543戒煙吸煙戒煙使外周血管疾病癥狀改善對(duì)于間歇性跛行（IC）患者，戒煙可減緩?fù)庵苎懿〉倪M(jìn)一步加重。長(zhǎng)期吸煙者戒煙2周后，纖維蛋白原濃度和纖維蛋白原的合成速率均明顯減低ASR=absoluterateoffibrinogensynthesis.aAbstentionperiodof2weeks.Hunteretal.ClinSci(Lond).2001;100(4):459-465.P<.001P<.001吸煙戒煙a16.124.12.493.06吸煙戒煙a血漿纖維蛋白原濃度g/L纖維蛋白原絕對(duì)合成速率（ASR)mg/kg戒煙使纖維蛋白原下降戒煙干預(yù)的方法戒煙宣傳，并提供咨詢醫(yī)生勸戒、提供咨詢戒煙藥物安非他酮尼古丁替代藥物伐尼克蘭美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組。阻止吸煙和吸煙相關(guān)疾病咨詢：建議聲明（2003）簡(jiǎn)短臨床干預(yù)

（<3分鐘）吸煙很危險(xiǎn)

吸煙會(huì)成癮

能進(jìn)行有效治療

要傳達(dá)的信息

激勵(lì)

醫(yī)生應(yīng)告訴那些無戒煙意向或不打算減少吸煙量的吸煙者，在隨后的診療過程中還會(huì)提及戒煙問題。

不同干預(yù)措施的戒煙療效比較ProgressinCardiovascularDiseases,Vol.45,No.6,(May/June)2003:pp459-479不同戒煙藥物用于心血管疾病患者

戒煙療效比較AmericanHeartJournalApril2005;149:565-72. NRT的作用原理

首先，替代卷煙中的尼古丁，控制戒斷癥狀，使患者逐漸放棄吸煙。

接下來，當(dāng)不用NRT患者的煙癮可以控制時(shí)，逐漸停止使用所有的尼古丁。

尼古丁替代療法（NRT）

不同劑型的NRT

尼古丁透皮貼片

16h貼片，

5mg,10mg,15mg24h貼片，7mg,14mg,21mg尼古丁口香糖2mg,4mg尼古丁舌下含片2mg,4mg尼古丁吸入劑和煙嘴

10mg尼古丁鼻噴霧劑,

一次0.5mg尼古丁含片

1,2mg和

4mgNRT的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)有效安全

選擇多

缺點(diǎn)

起效慢

如果另一選擇是吸煙， NRT沒有禁忌癥!鹽酸安非他酮緩釋片(Zyban?)1.PackageInsert.bupropionSRhydrocloride[Zyban?].GlaxoSmithKline;2.HenningfieldJEetal.CACancerJClin.2005;55:281-299;3.FouldsJetal.ExpertOpinEmergDrugs.2004;9:39-53;4.SlemmerJEetal.JPharmacolExpTher.2000;295:321-327;5.RoddyE.BrMedJ.2004;328:509-511.鹽酸安非他酮緩釋片的給藥劑量

起始劑量為150mg，晨起服藥

到第7天，劑量增加至150mgBID連續(xù)治療7－9周安非他酮用于心血管疾病患者

持續(xù)戒煙率EuropeanHeartJournal(2003)24,946–955

*P≤0.001，與單獨(dú)使用安慰劑和貼片比較。

1.JorenbyDEetal.NEnglJMed.1999;340:685-691;2.TalwarAetal.MedClinNorthAm.2004;88:1517-1534.尼古丁替代療法和鹽酸安非他酮緩釋片的戒煙效果比較1

5.69.818.4*22.5*010203040501年持續(xù)戒斷率(2-52周)

安慰劑

(n=160)尼古丁貼片(n=244)

鹽酸安非他酮緩釋片(n=244)

鹽酸安非他酮緩釋片+貼片

(n=245)戒斷率(%)伐尼克蘭:一種高選擇性

4

2受體部分激動(dòng)劑

尼古丁伐尼克蘭伏隔核中腦腹側(cè)被蓋區(qū)尼古丁伏隔核中腦腹側(cè)被蓋區(qū)伐尼克蘭1.CoeJWetal.Presentedatthe11thAnnualMeetingand7thEuropeanConferenceoftheSocietyforResearchonNicotineandTobacco.2005.Prague,CzechRepublic.2.PicciottoMRetal.NicotineTobRes.1999;Suppl2:S121-S125.伐尼克蘭在心血管疾病患者中的試驗(yàn)數(shù)據(jù)A3051049study,presentedbyMar31,2009.ontheAmericanCollegeofCardiology58thAnnualScientificSessioninOrlando,Fla研究方法設(shè)計(jì)：采用多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的研究方法；2006年2月至2008年8月，來自15個(gè)國(guó)家的39個(gè)臨床研究點(diǎn)；藥物：伐尼克蘭（0.5mg，每天1次，1-3天；0.5mgBID，4-7天；隨后，1.0mgBID至療程結(jié)束）或安慰劑治療12周；目標(biāo)戒煙日（TQD）設(shè)在第一周隨訪時(shí)；治療期(1–12周):每周隨診TQD后3天電話拜訪無治療隨訪期(13–52周):在第13、16、24、32、40、48和52周隨診在第14、20、28、36和44周電話拜訪簡(jiǎn)短咨詢：臨床隨診10分鐘內(nèi)，電話拜訪5分鐘內(nèi)受試人群持續(xù)戒斷率：治療最后4周(9–12周)OR=比值比;CI=95%可信區(qū)間50403020100持續(xù)戒斷率

(%)伐尼克蘭n=355安慰劑n=35947.013.9OR:6.11(95%CI:4.18–8.93)p<0.0001持續(xù)戒斷率：治療末至24周和52周

OR:3.92(95%CI:2.55–6.03)p<0.00013020100持續(xù)戒斷率