慢性心衰伴室性心律失常的處理-馬愛群-課件幻燈

慢性心力衰竭合并室性心律失常的處理馬愛群

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院三、慢性心衰合并室性心律失常CHF合并VA流行情況處理方法診治要點(diǎn)一、研究背景1、流行情況心力衰竭系大多數(shù)心血管疾病的最終結(jié)局，患病率高，預(yù)后差，5年存活率與惡性腫瘤相仿，心律失常和猝死是其主要死因之一，是目前研究的焦點(diǎn)。（NeubauerS.NEnglJMed.2007;356(11):1140-51）心力衰竭心律失常危害巨大，已成為我國(guó)嚴(yán)重的醫(yī)療和公共衛(wèi)生問題。CHF合并VA的流行情況CHF合并的VA包括室早(PVB)、非持續(xù)性室速(NSVT)、持續(xù)性室速(SVT)、尖端扭轉(zhuǎn)性室速(Tdp)、心室顫動(dòng)(VF)及猝死（SCD）。在各種病因和不同程度CHF患者中，PVB或/和NSVT的發(fā)生率相當(dāng)高。24h動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)監(jiān)測(cè)的結(jié)果發(fā)現(xiàn)：60%~90%的無(wú)癥狀左室功能不全患者有頻發(fā)或復(fù)雜PVB、40%~60%有NSVT，而有癥狀CHF患者合并頻發(fā)和復(fù)雜的PVB約95%，合并NSVT約85%；VA特別是NSVT的發(fā)生率與NYHA心功能分級(jí)及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)相關(guān)，但其與心臟性猝死(SCD)的關(guān)系則較為復(fù)雜。（ZipesDP,etal.EuropeanHeartJournal(2006)27,2099–2140.）一、研究背景2、循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)帶來(lái)的失望和反思抗心律失常的里程碑----CAST試驗(yàn)和SWORD試驗(yàn)：患者死亡率增加-----結(jié)果令人失望！反思：①出路是什么？②為什么？③如何做？一、研究背景3、出路是什么？臨床醫(yī)生兩難窘境，該如何選擇？心力衰竭時(shí)心律失常的死亡危險(xiǎn)性明顯增加，需要抗心律失常治療；但是，絕大多數(shù)抗心律失常藥物增加死亡率。尋找新的抗心律失常藥物靶點(diǎn)和針對(duì)性治療策略，已成為臨床醫(yī)生期盼解決的迫切問題，也是心力衰竭心律失常防治的根本出路。一、研究背景4、為什么？傳統(tǒng)抗心律失常藥物存在研究模型的誤區(qū)：現(xiàn)有研究模型大多為正常心臟模型，而衰竭心臟離子通道及其亞型發(fā)生了改變。-----正常心臟≠衰竭心臟。將正常心臟所獲得的數(shù)據(jù)作為衰竭心臟的治療依據(jù)，顯然存在治療靶點(diǎn)選擇上的錯(cuò)誤，與實(shí)際不符。一、研究背景5、衰竭心臟離子通道表達(dá)發(fā)生哪些改變？心力衰竭時(shí)心臟主要離子通道的變化(NattelS,etal.

PhysiolRev,2007;87:425-456)

(GeruWu&AiqunMa*.

HeartRhythm2008,已接收）通道電流通道蛋白質(zhì)Na+INaT↓Nav1.1↑

Nav1.2？Nav1.3？Nav1.4？Nav1.5↓

Nav1.6↑INaL↑Nav1.7？

Nav1.8？Nav1.9？K+IK1↓Kir2.1↓→Kir2.2→Ito1↓Kv1.4→Kv4.1？Kv4.2↓Kv4.3↓→Ito2？？Iks↓Kv7.1↓→↑Ikr↓→Kv11.1↓→IKur？Kv1.5？IKATP↑Kir6.2？Ca2+ICaL↓Cav1.2↓Cav1.3？ICaT↑Cav3.1？Cav3.2？INCX↑NCX↑ISERCA2a↓SERCA2a↓→存在的問題：檢測(cè)非同步性模型的多樣性結(jié)論不確切性一、研究背景6、我們的主要研究進(jìn)展（1）發(fā)現(xiàn)大鼠心力衰竭時(shí)工作肌細(xì)胞：鈉通道亞型表達(dá)譜心臟型/神經(jīng)型比例失調(diào)，INa,T減小，INa,L增大，參與心力衰竭心電重構(gòu)，比索洛爾干預(yù)可部分逆轉(zhuǎn)這一過程。

（GeruWu&

AiqunMa*.

BiophysicalSociety51stAnnualMeetingMarch3-7,2007)(GeruWu&AiqunMa*.

HeartRhythm2008,已接收）一、研究背景（2）發(fā)現(xiàn)大鼠心力衰竭時(shí)竇房結(jié)細(xì)胞：功能低下與神經(jīng)型鈉通道SCN1a和SCN8a表達(dá)下調(diào)有關(guān)，比索洛爾干預(yù)可部分逆轉(zhuǎn)，進(jìn)而改善心力衰竭竇房結(jié)功能。

（DuY&

MaAQ*.PflugersArchiv-EurJPhysiol.2007;454(3):451-459)一、研究背景（3）我們與劍橋大學(xué)合作研究發(fā)現(xiàn)：SCN5a基因敲除后竇房結(jié)功能異常，房室傳導(dǎo)減慢，心室不應(yīng)期增加，發(fā)生室性心動(dòng)過速。

（LeiM&

MaAQ&GraceAA&HuangCLH.JPhysiol-London.2005;567(2):387-400)二、研究的必要性及意義國(guó)內(nèi)外研究及我們的前期實(shí)驗(yàn)結(jié)果初步提示，心力衰竭發(fā)展過程中，心臟離子通道呈“譜”樣變化。部分離子通道亞單位發(fā)生改變后，其他相關(guān)離子通道亞單位可能通過表達(dá)的“上調(diào)”或“下調(diào)”來(lái)代償，從而維持心肌細(xì)胞電活動(dòng)相對(duì)穩(wěn)定。7、繼續(xù)研究的必要性細(xì)胞電生理功能亞單位合成、組裝、轉(zhuǎn)運(yùn)其他相關(guān)離子通道及其亞單位功能修飾單個(gè)離子通道代償反饋調(diào)節(jié)降解?同源反饋調(diào)節(jié)二、研究的必要性及意義因此，我們提出：

離子通道譜穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)—代償機(jī)制假說(shuō)：心力衰竭發(fā)展過程中離子通道譜改變存在穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)和代償機(jī)制，心律失常、猝死是這種穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)和代償不足的后果。但是仍需深入研究加以驗(yàn)證。二、研究的必要性及意義

-受體阻滯劑和ACEI抗心律失常作用的提示：雖然二者不直接作用于某個(gè)離子通道，但在心衰的臨床治療中發(fā)現(xiàn)，其具有明顯抗心律失常作用。我們的研究也證實(shí)，

-受體阻滯劑在調(diào)節(jié)離子通道譜的同時(shí)，可改善衰竭心臟的電重構(gòu)。(MaltsevVA,etal.CellMolLifeSci.2002;59(9):1561-1568)(L’AllierPL,etal.JAmColl

Cardial.2004;44:159-164)(GeruWu&

AiqunMa*.

BiophysicalSociety51stAnnualMeetingMarch3-7,2007)(GeruWu&

AiqunMa*.

HeartRhythm2008,已接收)提示：新的抗心律失常藥物的作用靶點(diǎn)不是單個(gè)離子通道，而是對(duì)離子通道表達(dá)譜的調(diào)節(jié)。但是仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。8、CHF治療有效的VA心室顫動(dòng)(VF)，猝死(SCD)持續(xù)性室速(SVT)，不論有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙多形性室速，不論持續(xù)或非持續(xù)非持續(xù)性室速(NSVT)？9、CHF合并VT、VF的處理急性發(fā)作的持續(xù)性VT、VF可用電復(fù)律（I類推薦）或（和）藥物治療。發(fā)作中止后，按個(gè)體化原則給予預(yù)防性藥物進(jìn)行治療。10、CHF合并NSVT的處理11、CHF合并SCD的處理12、CHF合并VA（室早）的藥物處理CHF合并VA的藥物處理非傳統(tǒng)抗心律失常藥物處理：ACEI降低MI+HF患者SCD風(fēng)險(xiǎn)約30~50％。

SMOLE試驗(yàn)NEnglJMed1995:332:80-85.TRCE試驗(yàn)NEnglJMed1995:333:1670-76.醛固酮拮抗劑(aldosterone、eplerenone)降低CHFSCD風(fēng)險(xiǎn)30％。

（N.EnglJMed1999:341:709-17）他汀類藥物降低CHF死亡率，包括SCD。

（CardiovascMed.2006;976）CHF合并VA誤區(qū)見VA就治；一類抗心律失常藥物；預(yù)防性治療。CHF離子通道譜改變是抗心律失常藥物無(wú)效的根本原因。診治要點(diǎn)：

受體阻滯劑用于心衰可降低心臟性猝死率（Ⅰ類，A級(jí)），單獨(dú)或與其他藥物聯(lián)合可用于持續(xù)或非持續(xù)性室性心律失常（Ⅱa類，C級(jí)）。1抗心律失常藥物僅適用于嚴(yán)重、癥狀性VT，胺碘酮可作為首選藥物（Ⅱb類，B級(jí)）。2無(wú)癥狀、非持續(xù)性室性心律失常（包括頻發(fā)室早、非持續(xù)VT）不建議常規(guī)或預(yù)防性使用除

受體阻滯劑外的抗心律