膝關(guān)節(jié)損傷MR影像診斷

匯報(bào)人：ABC日期：202X年A月A日LOGO膝關(guān)節(jié)MRI成像的主要特點(diǎn)目前MRI已經(jīng)成為膝關(guān)節(jié)疾病最常用的檢查手段之一?；谌齻€(gè)方面的優(yōu)勢：MRI的高分辨率，使其能夠顯示多種組織結(jié)構(gòu)（比如，骨，軟骨，韌帶，肌肉及軟組織。而MR上的“骨”，卻不同于CT或X線平片所見“骨”；）。MRI對“水”的敏感性，因?yàn)榇蟛糠旨膊∑洳±砀淖兪遣∽儏^(qū)的“水”增多，由此在T2WI或PDWI(質(zhì)子加權(quán)像)呈高（亮或白）信號(hào)；T1WI則是低（暗或黑）信號(hào)。因而，更易發(fā)現(xiàn)病變的所在（比如，骨髓水腫，肌肉、或韌帶水腫）。MR檢出、診斷病變依據(jù)是：病變的形態(tài)變化；更多的、更有價(jià)值的是信號(hào)特征。MRI的限度：對鈣化類（游離體、鈣化灶、病變的硬化緣等）不敏感，甚至有時(shí)得需要CT或X線作為補(bǔ)充檢查。膝關(guān)節(jié)MRI成像的主要特點(diǎn)病變區(qū)“水多”（T1WI暗、T2WI或PDWI亮）CTMR：T1WI、T2WI或PDWI壓脂骨損傷髕上囊積液，前交叉韌帶損傷雖然同是白的，但X線片、CT上的“骨”與MRI上的“骨”意義與表現(xiàn)是不同的！膝關(guān)節(jié)MRI成像的主要特點(diǎn)骨小梁骨折及骨髓水腫外傷后，CT圖看不到水腫，MR可以清楚顯示水腫。膝關(guān)節(jié)MRI成像表現(xiàn)暨重點(diǎn)觀察的結(jié)構(gòu)骨結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)軟骨半月板主要韌帶（交叉韌帶、側(cè)副韌帶、髕韌帶等）肌肉及軟組織（皮下、關(guān)節(jié)囊）膝關(guān)節(jié)MRI成像解剖結(jié)構(gòu)膝關(guān)節(jié)MRI成像解剖結(jié)構(gòu)膝關(guān)節(jié)MRI成像解剖結(jié)構(gòu)膝關(guān)節(jié)MRI成像解剖結(jié)構(gòu)膝關(guān)節(jié)MR規(guī)范化掃描要求常規(guī)掃描（主要針對半月板或一般性檢查）矢狀位：T1WI、PDWI(壓脂肪)冠狀位：PDWI（壓脂肪）橫軸位：PDWI或T2WI（壓脂）MRI掃描序列比較：半月板T1WI：顯示半月板撕裂敏感，但特異性差；T2WI：顯示半月板撕裂敏感性差；PDWI:診斷半月板病變敏感性與特異性均較高。膝關(guān)節(jié)MR規(guī)范化掃描要求輔助位（酌情使用）：前交叉韌帶15°斜矢狀位；T2WI；T2WI或T1WI（壓脂）。比如：骨或軟組織感染、腫瘤、骨病等，需加掃T2WI壓脂等。擴(kuò)散加權(quán)成像：例如，骨或軟組織膿腫、腫瘤。增強(qiáng)掃描：T1WI壓脂膝關(guān)節(jié)損傷：MR圖像解讀內(nèi)容病理學(xué)影像形成基礎(chǔ)骨損傷（創(chuàng)傷性）急性期損傷性的骨髓水腫信號(hào)；修復(fù)或壓縮形成的信號(hào)半月板損傷滑液（水）浸入損傷部位形成信號(hào)異常；粘液（水）樣變韌帶、肌腱損傷損傷區(qū)水腫或水的侵入，或粘液變；形態(tài)異常（粗、萎縮或不連續(xù)）肌肉及軟組織損傷損傷區(qū)水腫、出血、脂肪等信號(hào)；腫脹、斷裂、萎縮等形態(tài)異常。軟骨或骨損傷（關(guān)節(jié)病）水腫、囊變、壞死等信號(hào)異常；增生、萎縮、離斷等形態(tài)異常。除形態(tài)外，主要且共同的病理特征之一：病變區(qū)“水”增多外傷（創(chuàng)傷）性骨損傷急性創(chuàng)傷性骨折，X線平片或CT可明確診斷。但對骨損傷或稱隱匿性骨折，即骨小梁骨折依賴MRI；有明確的骨折同時(shí)伴關(guān)節(jié)軟骨同時(shí)損傷，后者也需要MRI顯示。（當(dāng)然還可伴隨半月板、韌帶、肌肉或軟組織損傷及關(guān)節(jié)積液或積血征象）髕上囊脂肪漂浮征：是膝關(guān)節(jié)損傷常見的征象之一，提示為關(guān)節(jié)內(nèi)骨損傷。應(yīng)力性骨折：疲勞性及衰竭性骨折。后者見于股骨下端或脛骨，多見于骨質(zhì)疏松者，無明確的外傷史。多發(fā)生在脛骨近端或股骨遠(yuǎn)端。影像學(xué)特點(diǎn)：水腫區(qū)（在一定階段）可見與骨干垂直的內(nèi)骨痂影（T1WI低、T2WI或PDWI也低的線樣異常信號(hào)）。外傷（創(chuàng)傷）性骨損傷骨損傷誤區(qū)正?；虍惓７植嫉墓撬鑄1WI信號(hào)高于肌肉，PDWI與肌肉信號(hào)一致。成人骨髓大部分由脂肪組成；紅骨髓有些呈島狀分布，T1WI高于肌肉信號(hào)。生理性黃骨髓紅髓化——應(yīng)激、嗜煙、嗜酒、高原生活及部分運(yùn)動(dòng)員。勿將此誤認(rèn)為骨損傷或骨髓水腫。骨損傷誤區(qū)缺血壞死的楔形梗死（也表現(xiàn)為骨髓水腫信號(hào)）急性外傷性膝關(guān)節(jié)的脫位急性外傷性膝關(guān)節(jié)的脫位，臨床及X線平片很容易診斷。但有一種膝關(guān)節(jié)的急性損傷性的脫位需依賴于MRI檢查。急性髕骨脫位，相當(dāng)一部分病人的髕骨可自行恢復(fù)正常，故多數(shù)并不知道髕骨發(fā)生脫位。MRI：髕骨內(nèi)下方、股骨前外側(cè)骨髓水腫；髕骨軟骨骨折；內(nèi)側(cè)支持帶損傷以及伴隨的皮下軟組織損傷。半月板損傷MRI表現(xiàn)半月板為纖維軟骨，其成分主要為Ⅰ型膠原纖維。其致密性高，氫質(zhì)子分布少，在T1WI和T2WI均為低信號(hào)。TE短的序列（T1WI和PDWI）對于半月板撕裂診斷的準(zhǔn)確率要高于TE長的序列。這即是目前膝關(guān)節(jié)常規(guī)檢查多使用PDWI緣由，除非病變需要，一般不做T2WI。半月板損傷：MRI與病理分級(jí)MRI表現(xiàn)

病理表現(xiàn)I級(jí)半月板內(nèi)局限性信號(hào)升高局限性早期黏液樣變性II級(jí)板內(nèi)水平略高信號(hào)線可從囊緣直達(dá)游離緣但未累及關(guān)節(jié)緣黏液樣變性范圍較I級(jí)大，顯微鏡下見纖維斷裂。Ⅲ級(jí)板內(nèi)略高信號(hào)線累及關(guān)節(jié)板的關(guān)節(jié)緣纖維軟骨撕裂（滑液進(jìn)入）半月板損傷：MRI與病理

半月板內(nèi)高信號(hào)與半月板撕裂的關(guān)系I、Ⅱ級(jí)信號(hào)，不診斷為半月板撕裂。Ⅱ級(jí)信號(hào)最多見于膝關(guān)節(jié)退變和骨關(guān)節(jié)炎，是膝關(guān)節(jié)退變之一，也有的稱其損傷。Ⅲ級(jí)信號(hào)，若年輕者并且有明確外傷史、交鎖、專科體征檢查陽性，則診斷為半月板撕裂。若無癥狀和明確外傷史者，有人認(rèn)為應(yīng)診斷退變并建議隨訪；若是年齡較大者，首先診斷為退變，也有可能為退變基礎(chǔ)上的撕裂。半月板損傷（臨床分型）根據(jù)撕裂裂口的方向與半月板軸線的關(guān)系，分為：水平型自半月板游離緣到滑膜緣的水平撕裂。放射型沿周緣的環(huán)形纖維撕裂?？v型桶柄樣或垂直樣撕裂。橫型游離緣橫向斷裂。前后角撕裂型邊緣撕裂型混合型半月板損傷（退變及撕裂）MRI表現(xiàn)各序列均呈高信號(hào)MRI將異常信號(hào)分3級(jí)：Ⅰ級(jí)信號(hào)半月板內(nèi)點(diǎn)狀或小結(jié)節(jié)狀高信號(hào)Ⅱ

級(jí)信號(hào)水平走行線狀高信號(hào)Ⅲ

級(jí)信號(hào)線狀或小結(jié)節(jié)狀高信號(hào)累及關(guān)節(jié)面緣（Ⅰ、Ⅱ級(jí)信號(hào)：退行性變，也有稱損傷.Ⅲ級(jí)信號(hào)：撕裂）（現(xiàn)認(rèn)為有些高信號(hào)灶抵達(dá)囊緣而不累及關(guān)節(jié)面緣者，也可診斷撕裂）半月板損傷（退變及撕裂）MRI表現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板后角水平撕裂(Ⅲ級(jí)信號(hào))半月板損傷（退變及撕裂）MRI表現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板后角垂直撕裂（Ⅲ級(jí)信號(hào)）半月板損傷（退變及撕裂）MRI表現(xiàn)桶柄狀撕裂半月板縱向撕裂并移位，常見于內(nèi)側(cè)半月板。分離的中央碎片-”桶柄”，殘留較大的周圍部分-”桶”。半月板損傷（退變及撕裂）MRI表現(xiàn)縱行撕裂的特殊形式，內(nèi)側(cè)約是外側(cè)的3倍。寬度減小,蝴蝶結(jié)表現(xiàn)消失，移位的半月板位于髁間窩或交叉韌帶旁。矢狀位殘余的前角(后角)截?cái)?。雙半月板前(后)角征。內(nèi)移的“桶柄”呈“雙ACL或PCL”征。冠狀位可見移位的半月板碎片至髁間切跡或交叉韌帶旁。半月板損傷（退變及撕裂）MRI表現(xiàn)半月板桶柄撕裂半月板損傷（退變及撕裂）MRI表現(xiàn)半月板損傷（退變及撕裂）MRI表現(xiàn)外側(cè)半月板桶柄狀撕裂（雙delta征）盤狀半月板盤狀半月板是遺傳增大的半月板，外側(cè)盤狀半月板較常見，往往雙側(cè)，易于撕裂，多發(fā)生青少年。

矢狀面：5mm層厚圖，連續(xù)3個(gè)層面均呈雙凹鏡樣表現(xiàn)?；蛴?層或3個(gè)以上顯示

半月板的前、后角相連，呈“蝴蝶結(jié)”樣改變。

冠狀面：盤狀半月板中部寬度顯著增寬，與同側(cè)脛骨關(guān)節(jié)面寬度的比率（板/脛比率）超過50%。板/脛比率：51%-75%--小盤狀半月板大于75%--大盤狀半月板盤狀半月板盤狀半月板半月板囊腫半月板囊腫，與半月板撕裂有關(guān)，多為退行性變而不是創(chuàng)傷。當(dāng)滑液壓入撕裂處，通過這個(gè)通道擠入半月板關(guān)節(jié)囊邊緣時(shí)，即形成囊腫，多見于外側(cè)半月板，囊腫為水樣信號(hào)灶。單房或多房狀，囊腫近半月板處可呈尖狀突起，與半月板相連，多伴半月板水平撕裂。半月板囊腫與半月板囊腫鑒別：滑膜囊腫半月板囊腫連接內(nèi)外側(cè)半月板前角的膝橫韌帶與半月板前角之間的脂肪易誤認(rèn)為半月板撕裂。板股韌帶：自外側(cè)半月板后角至股骨內(nèi)側(cè)髁。易誤診為半月板撕裂半月板囊腫膝橫韌帶形成的假性半月板前角撕裂半月板囊腫半月板囊腫韌帶、肌腱損傷前交叉韌帶限制脛骨前移前交叉韌帶屬于關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜外結(jié)構(gòu)，表面被覆滑膜結(jié)構(gòu)，故關(guān)節(jié)鏡必需穿過滑膜觀察韌帶結(jié)構(gòu)，當(dāng)韌帶撕裂、滑膜完整時(shí)，只能觀察到韌帶出血。組成：由3-5層纖維構(gòu)成，層間是脂肪、滑膜或滑液。韌帶、肌腱損傷前交叉韌帶（ACL）MR成像基礎(chǔ)*正常ACL因其氫原子被固定在多肽形成的致密架上，因此，MR任何序列均為低信號(hào)。*損傷后的ACL，其多肽網(wǎng)架遭到破壞，氫原子及水腫液在MRI表現(xiàn)韌帶內(nèi)出現(xiàn)高信號(hào)。*由于水腫、出血、韌帶腫脹使之形態(tài)增粗，即形態(tài)改變。韌帶、肌腱損傷正常前交叉韌帶MRI表現(xiàn)：信號(hào)：T2WI圖，為不完全或束狀低信號(hào)；T1WI低信號(hào)。形態(tài)：纖維走行具有一定角度；行程從脛骨端達(dá)股骨端。韌帶、肌腱損傷

前交叉韌帶（ACL）損傷機(jī)制

ACL損傷分接觸性與非接觸性：非接觸性損傷：主要包括旋轉(zhuǎn)和平移的壓力，因減速和快速改變方向的運(yùn)動(dòng)而出現(xiàn)過度內(nèi)部旋轉(zhuǎn)及脛骨前移，造成ACL的撕裂接觸性損傷：主要指外部力量作用于膝關(guān)節(jié)。

*

外力導(dǎo)致股骨外旋以及膝關(guān)節(jié)外翻，即可發(fā)生奧多諾休（O’Donoghue）三聯(lián)征（前交叉、脛側(cè)副韌帶及內(nèi)側(cè)半月板撕裂）。

*外力導(dǎo)致股骨內(nèi)旋，則ACL損傷同時(shí)可膝的后外側(cè)角結(jié)構(gòu)以及外側(cè)半月板撕裂。前交叉韌帶（ACL）撕（斷）裂或損傷MRI征象直接征象*ACL形態(tài)消失，各個(gè)方位中無顯示，并可見不均勻高信號(hào)影（水腫與出血）填充股骨髁間凹。*ACL基本形態(tài)存在，但不連續(xù)。*ACL走行異常：矢狀面，ACL纖維不能平行于Blumensaat線（股骨髁間窩皮質(zhì)線）。*ACL水腫增粗：局限或彌漫性增粗，伴隨信號(hào)增高。損傷形式：完全斷裂、部分撕裂前交叉韌帶（ACL）撕（斷）裂或損傷MRI征象間接征象*脛骨前移位：股骨外側(cè)髁中部矢狀面，脛骨后緣皮質(zhì)垂直線位于股骨外側(cè)髁后緣皮質(zhì)垂直線的前

方7mm以上。*外側(cè)半月板后角裸露征：矢狀面，外側(cè)半月板后角后緣垂直線位于脛骨后緣皮質(zhì)垂直線的后方。*后交叉韌帶（PCL）角：矢狀位，PCL向后弓，即后交叉韌帶近端部分與遠(yuǎn)段部分所形成夾角，當(dāng)

角度小于105度時(shí)，提示ACL撕裂。損傷形式：完全斷裂、部分撕裂前交叉韌帶（ACL）撕（斷）裂或損傷MRI征象前交叉韌帶部分撕裂：纖維帶缺損或平行的外緣斷裂，多位于股骨髁附著點(diǎn)外側(cè)。在T2加權(quán)像上韌帶撕裂處的水腫呈高信號(hào)，前交叉韌帶后彎、松弛。前交叉韌帶（ACL）撕（斷）裂或損傷MRI征象前交叉韌帶（ACL）撕（斷）裂或損傷MRI征象PDWI左圖：走行連續(xù)的ACL前內(nèi)側(cè)束。

右圖：ACL后外側(cè)束局部信號(hào)增高且不連續(xù)(箭)。前交叉韌帶（ACL）撕（斷）裂或損傷MRI征象前交叉韌帶（ACL）撕（斷）裂或損傷MRI征象多方位、多序列觀察前交叉韌帶損傷前交叉韌帶（ACL）撕（斷）裂或損傷MRI征象前交叉韌帶完全斷裂：在矢狀與冠狀面上均看不到前交叉韌帶，急性期可有廣泛性關(guān)節(jié)積液、積血前交叉韌帶（ACL）撕（斷）裂或損傷MRI征象前交叉韌帶（ACL）另一種異常前交叉韌帶（ACL）撕（斷）裂或損傷MRI征象前交叉韌帶（ACL）撕（斷）裂或損傷MRI征象前交叉韌帶（ACL）撕（斷）裂或損傷MRI征象前交叉韌帶（ACL）撕（斷）裂或損傷MRI征象前交叉韌帶（ACL）撕（斷）裂或損傷MRI征象

MCL附著處從股骨內(nèi)上髁至關(guān)節(jié)平面下約7厘米，與內(nèi)側(cè)半月板緊密連接。1°損傷：很小的韌帶撕裂，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。前交叉韌帶（ACL）撕（斷）裂或損傷MRI征象前交叉韌帶（ACL）撕（斷）裂或損傷MRI征象O’Donoghue三聯(lián)征前交叉韌帶撕裂內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂內(nèi)側(cè)半月板撕裂前交叉韌帶（ACL）撕（斷）裂或損傷MRI征象前交叉