復(fù)雜性尿路感染的診斷與治療

復(fù)雜性尿路感染的診斷與治療流行病學(xué)發(fā)病率高1.5億人/60億美元/年/全球主要見于女性占院內(nèi)感染的35-45％，院內(nèi)G-菌血癥的首位原因糖尿病患者中的發(fā)病率為的9-21％妊娠婦女中的發(fā)病率為4-10％尿路感染的分類感染部位：下尿路、上尿路發(fā)作形式初發(fā)或孤立發(fā)作再發(fā)性感染：每年發(fā)作≥3次或每半年發(fā)作≥2次復(fù)發(fā)：病原菌同前，多發(fā)生于停藥后2周之內(nèi)再感染：病原菌不同，多發(fā)生于停藥后2周之外病程：急性、慢性基礎(chǔ)疾患：?jiǎn)渭冃浴?fù)雜性無癥狀菌尿復(fù)雜性尿路感染與泌尿系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)﹑功能異?；蚺c患者的免疫狀況﹑合并癥相關(guān)聯(lián)的尿路感染感染的控制和根除與復(fù)雜因素相關(guān)聯(lián)是導(dǎo)致慢性腎盂腎炎的根本原因感染相關(guān)因素宿主防御能力病原微生物毒力和數(shù)量免疫反應(yīng)尿路自然防御機(jī)制尿流方向低pH值高滲透壓高尿素氮濃度高有機(jī)酸濃度前列腺分泌抗黏附機(jī)制-尿道黏液-Tamm-Hosfall 蛋白免疫球蛋白吞噬作用尿路感染的復(fù)雜因素梗阻或結(jié)構(gòu)因素功能異常泌尿道結(jié)石腫瘤輸尿管和泌尿道狹窄膀胱憩室、前列腺肥大腎囊腫、腎下垂、海綿腎回腸導(dǎo)管和其它尿流改道術(shù)神經(jīng)源性膀胱膀胱輸尿管返流尿路感染的復(fù)雜因素異物其它留置導(dǎo)管輸尿管支架腎盂造瘺腎衰、腎移植免疫抑制劑多種藥物耐藥的病原菌感染醫(yī)院內(nèi)獲得性感染合并前列腺感染老年人的尿路感染糖尿病、妊娠無分泌狀態(tài)無分泌狀態(tài)非分泌型者：具有特異性大腸桿菌結(jié)合糖脂（glycolipid）指具有A、B型血清，但其唾液和其他分泌液中不含有特殊的(A、B)物質(zhì)的人老年人尿感的危險(xiǎn)因素尿失禁膀胱膨出、前列腺肥大膀胱殘尿量增多尿流量減低泌尿科及婦科手術(shù)雌激素缺乏：乳酸桿菌缺失，大腸埃希菌寄殖增多局部應(yīng)用雌激素效果顯著，UTI發(fā)生率自6次/年下降至0.5次/年尿路器械操作和手術(shù)機(jī)會(huì)增加ClinInfectDis2000,30:152-6菌尿的發(fā)生率InfectMed1999,16:533-40病原毒力因素大腸桿菌毒力黏附尿路上皮細(xì)胞-菌毛（I型、P型）溶血素、產(chǎn)氣桿菌素、鐵結(jié)合蛋白產(chǎn)脲酶菌：奇異變形桿菌耐藥菌株（ESBL、MRSA）、L型菌株宿主的免疫反應(yīng)獲得性免疫：O抗原抗體、K抗原抗體Tamm-Horsfall蛋白入侵途徑上行途徑：非常重要，絕大部分尿感有其所致血源途徑：見于敗血癥、心內(nèi)膜炎時(shí)，致病菌多為葡萄球菌和白色念珠菌淋巴途徑：非重要途徑病原學(xué)病原菌多樣：多為較耐藥的大腸桿菌、變形桿菌、腸球菌等受多種因素影響：初發(fā)、復(fù)發(fā)、男性、孕婦、院內(nèi)感染等混合感染和真菌感染有較高的發(fā)病率表3尿路感染的病原菌(%)病原菌非復(fù)雜性尿感復(fù)雜性尿感G-病原菌大腸桿菌奇異變形桿菌克雷伯菌屬枸櫞酸桿菌腸桿菌銅綠假單孢菌其它70-951-21-2<1<1<1<121-541-101-1752-102-196-20G＋病原菌凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌B族鏈球菌金葡菌其它5-20或更多1-2<1<1<11-41-231-41-22NicolleLEetal.InfectDisClinNorthAm.1997,11:647-67單純性膀胱炎病原學(xué)JAMA,1999;281:736-38單純性腎盂腎炎病原學(xué)StammWE.Clinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-659復(fù)雜性尿感病原學(xué)

StammWE.Clinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-659院內(nèi)尿感病原學(xué)導(dǎo)尿管相關(guān)尿感病原學(xué)StammWE.Clinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-659復(fù)雜性尿感的臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)分類標(biāo)準(zhǔn)臨床實(shí)驗(yàn)室急性膀胱炎尿急、尿頻、尿痛、排尿困難、恥骨上疼痛＋復(fù)雜因素≥10WBC/mm3≥104cfu/ml急性腎盂腎炎發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、有/無尿路刺激癥＋復(fù)雜因素≥10WBC/mm3≥104cfu/ml實(shí)驗(yàn)室診斷膿尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)：WBC≥5/HP，WBC≥10/mm3白細(xì)胞酯酶：敏感性75－96％，特異性94－98％亞硝酸鹽試驗(yàn)：高度特異性，但敏感性較差。尿細(xì)菌學(xué)檢查鏡檢未離心標(biāo)本5cfu/HP相當(dāng)于培養(yǎng)105cfu/ml尿培養(yǎng)：膀胱穿刺液定量培養(yǎng)陽性清潔中段尿：菌落計(jì)數(shù)≥104cfu/ml導(dǎo)尿管尿液：菌落計(jì)數(shù)≥102cfu/ml高滲培養(yǎng)、衣原體、支原體培養(yǎng)分子生物學(xué)診斷技術(shù)血培養(yǎng)：急性腎盂腎炎時(shí)約15－20％陽性定位診斷

癥狀、體征輸尿管尿定量培養(yǎng)：最為可靠膀胱沖洗：以往最為常用血清抗體：上尿路感染時(shí)產(chǎn)生高價(jià)血清抗體，但敏感性及特異性均不理想抗體包裹細(xì)菌（ACB）：敏感性88％、特異性76％腎濃縮功能測(cè)定：慢性腎盂腎炎時(shí)減低尿酶（LDH同功酶、AKP、過氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及β2微球蛋白測(cè)定C反應(yīng)蛋白測(cè)定治療反應(yīng)影像學(xué)診斷X線腹部平片X線靜脈腎盂造影排泄性尿路造影超聲波檢查CT檢查同位素檢查膀胱輸尿管返流分級(jí)復(fù)雜性和非復(fù)雜性尿路感染的區(qū)分治療原則盡可能去除復(fù)雜因素治療前留尿培養(yǎng)或尿涂片染色，根據(jù)尿涂片革蘭染色結(jié)果予經(jīng)驗(yàn)治療輕者口服氟喹諾酮類、頭孢菌素類、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸，SMZco；重者靜滴青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類、氨曲南、碳青霉烯類，必要時(shí)聯(lián)合氨基糖苷類根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物療程14－21天對(duì)無法清除復(fù)雜因素的患者，感染控制后可予以長(zhǎng)期小劑量抗菌藥物控制性治療隨訪抗菌藥物治療依據(jù)細(xì)菌藥敏結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性治療

*腸桿菌科：氟喹諾酮類、SMZco、廣譜青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、氨基糖苷類、泰能

*

綠膿桿菌:β內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類或氟喹諾酮類

*腸球菌:氨芐西林、慶大霉素、氟喹諾酮、萬古霉素、利福平、呋喃妥因耐藥菌的治療ESBLβ內(nèi)酰胺類+酶抑制劑、第四代頭孢菌素、碳青霉烯類MSS耐酶青霉素、頭孢菌素或萬古霉素MRS萬古霉素、利福平、磷霉素、復(fù)雜性尿感的口服用藥

藥物劑量(mg)間隔建議氟喹諾酮類環(huán)丙沙星左氧氟沙星氧氟沙星TMP-SMZ頭孢泊肟酯頭孢克肟

氨芐西林

500250-500200-300160/800200400

500

q12hq24hq12hq12hq12hq24h

q8h推薦經(jīng)驗(yàn)用藥，但不要用于孕婦，哺乳婦女或<18y的患者

盡管未經(jīng)認(rèn)可，已廣泛用于孕婦資料較少資料較少，可能在腐生葡萄球菌感染的時(shí)候效果不佳

僅用于已知的敏感致病菌，或與廣譜的對(duì)腸球菌有效的抗生素一起使用復(fù)雜性尿感的腸外用藥

藥物劑量(mg)間隔頭孢曲松頭孢吡肟*氟喹諾酮類***

環(huán)丙沙星左氧氟沙星氧氟沙星慶大霉素（±氨芐西林）

氨芐西林（+慶大霉素）TMP-SMZ***氨曲南氨芐西林-舒巴坦替卡西林-克拉維酸派拉西林-他佐巴坦亞胺培南-西司他丁1000-20001000-2000

200-400250-500200-4003-5mg/kg1mg/kg1000160/8001000150032003375

250-500

q24hq12h

q12hq24hq12hq24hq8hq6hq12hq8-12hq6hq8hq6-8hq6-8h

復(fù)雜性尿路感染的預(yù)防

藥物劑量(mg)給藥次數(shù)持續(xù)預(yù)防TMP-SMZTMP-SMZTMP呋喃妥因頭孢克羅頭孢氨芐諾氟沙星（其他喹諾酮類也有效）

40/20040/2001005or100250125or250200

每天一次每周3次每天一次每天一次每天一次每天一次每天一次

性交后預(yù)防TMP-SMZTMP-SMZ呋喃妥因頭孢氨芐諾氟沙星環(huán)丙沙星氧氟沙星

40/20080/40050or100250125200100-------

復(fù)雜性尿感的口服用藥藥物劑量(mg)間隔建議氟喹諾酮類

環(huán)丙沙星

左氧氟沙星

氧氟沙星TMP-SMZ頭孢泊肟酯頭孢克肟氨芐西林500250-500200-300160/800200400500q12hq24hq12hq12hq12hq24hq8h推薦經(jīng)驗(yàn)用藥，但不要用于孕婦，哺乳婦女或<18y的患者盡管未經(jīng)認(rèn)可，已廣泛用于孕婦資料較少資料較少，可能在腐生葡萄球菌感染的時(shí)候效果不佳僅用于已知的敏感致病菌，或與廣譜的對(duì)腸球菌有效的抗生素一起使用腸球菌的耐藥率糞腸球菌（%）屎腸球菌（%）青霉素G13.3177.36氨芐西林8.6073.58頭孢曲松21.8683.02萬古霉素0.000.00替考西林0.000.00環(huán)丙沙星30.1147.17氧氟沙星33.3343.40司帕沙星25.0039.62曲伐沙星24.3741.51莫西沙星20.0737.74復(fù)雜性尿路感染的預(yù)防糾正復(fù)雜因素雌激素替代果汁、乳酸飲料特制的乳酸桿菌（口服或陰道用藥）抗黏附素疫苗低劑量長(zhǎng)程治療導(dǎo)尿管相關(guān)尿感發(fā)生率3-10％/日，全美每年>100萬院內(nèi)GNB敗血癥的首位原因預(yù)防預(yù)防感染：嚴(yán)格無菌操作、及時(shí)拔除、封閉集尿系統(tǒng)、集尿貸始終處于膀胱水平之下預(yù)防菌尿的并發(fā)癥：抗生素效果有限預(yù)防導(dǎo)管插入：陰莖套導(dǎo)管、間歇導(dǎo)尿±聚維酮碘滴注、恥骨上導(dǎo)尿部分短程導(dǎo)尿患者（例如腎移植、泌尿科、婦產(chǎn)科手術(shù)或有關(guān)異物的手術(shù)）全身預(yù)防應(yīng)用抗生素可能有效長(zhǎng)程導(dǎo)尿可局部或全身應(yīng)用抗生素預(yù)防，但效果有限InfctDisClinPract1995,4:446導(dǎo)尿管相關(guān)尿感治療無癥狀菌尿一般不用抗菌藥物治療治療對(duì)象：有感染臨床癥狀或懷疑和一定合并菌血癥者治療首選拔除或更換留置時(shí)間超過2周的導(dǎo)尿管根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗生素經(jīng)驗(yàn)治療方案同復(fù)雜性尿路感染念珠菌屬等真菌感染，可酌情應(yīng)用吡咯類或氟胞嘧啶，必要時(shí)予以兩性霉素B靜脈繼以口服總療程14天InfctDisClinPract1995,4:446糖尿病患者尿感的易患因素尿感加重糖尿病患者腎功能的減退尿感在糖尿病患者中的發(fā)病率為9%-20%，是常人的2-3倍由于糖尿病植物神經(jīng)病變引起的尿潴留和膀胱輸尿管返流以及血管病變引起的血供障礙，使腎組織對(duì)感染的易感性增高。高糖的尿液、尿道粘膜抗菌能力低下有利于細(xì)菌的繁殖和移行無癥狀菌尿的發(fā)生率較高（20-30%）容易發(fā)生霉菌感染容易同時(shí)發(fā)生雙側(cè)腎盂腎炎腎炎容易并發(fā)腎周膿腫、腎乳頭壞死，氣腫性腎盂腎炎等嚴(yán)重并發(fā)癥糖尿病患者尿感的防治積極控制血糖、血脂和高血壓，減少糖尿病并發(fā)癥的產(chǎn)生定期做尿檢和尿培養(yǎng)，積極治療無癥狀性菌尿急性發(fā)作期抗生素的選擇與其他非糖尿病患者一樣，但建議用足14天的療程如果復(fù)發(fā)，療程應(yīng)延長(zhǎng)至6周，并作形態(tài)學(xué)檢查同時(shí)要考慮到混合感染和霉菌感染可能

孕婦尿感的易患因素在妊娠早期，孕酮分泌增加使腎盂、腎盞、輸尿管張力減退妊娠后期，擴(kuò)大的子宮壓迫輸尿管(尤其是右側(cè)輸尿管)可使尿液排泄不暢、滯留孕婦尿液中營(yíng)養(yǎng)成分增加，有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)；分娩時(shí)膀胱受壓、受傷；剖腹產(chǎn)術(shù)后的排尿困難和導(dǎo)尿管的使用，更增加了細(xì)菌上行性感染的機(jī)會(huì)。孕婦的年齡越大，妊娠次數(shù)越多，這種危險(xiǎn)性越大。癥狀易被忽視

孕期尿感的危害流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、呼吸窘迫綜合癥、先天性畸形并增加胎兒死亡的危險(xiǎn)性。孕期菌尿與妊娠高血壓、貧血等有一定的聯(lián)系。由菌尿引起的急性腎盂腎炎會(huì)引起感染性休克、急性腎功能減退甚至腎功能衰竭。孕期菌尿的治療產(chǎn)前必須作清潔中段尿的細(xì)菌培養(yǎng)，以了解有無菌尿。孕婦要養(yǎng)成多飲水、勤排尿的習(xí)慣，經(jīng)常注意陰部的清潔。選用質(zhì)地柔軟、透氣的純棉布料的內(nèi)褲，經(jīng)常改變臥位的姿勢(shì)，以減少擴(kuò)大的子宮對(duì)輸尿管的壓迫。妊娠期性交后要排尿，并可預(yù)防性服用一劑抗生素。一旦發(fā)現(xiàn)菌尿，無論有無癥狀，都必須用有效抗生素治療?？股氐倪x擇