多胎妊娠與巨大兒

多胎妊娠與巨大胎兒中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院

1多胎妊娠

（multiplepregnanncy）要點(diǎn)

了解定義和分類了解臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷了解處理原則2多胎妊娠

怎么多了一個(gè)？定義一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)或以上胎兒。發(fā)生率

1:89n-1(n代表一次妊娠的胎兒數(shù))發(fā)生原因：遺傳（家族、人種）促排卵藥物的應(yīng)用輔助生育技術(shù)3雙胎妊娠類型雙卵雙胎dizygotictwins單卵雙胎monozygotictwins

構(gòu)成2/31/3（發(fā)生率3.5‰）來(lái)源兩個(gè)卵子分別受精一個(gè)受精卵分裂病因遺傳、醫(yī)源等不明基因不同相同胎盤胎囊兩層羊膜絨毛膜、胎盤獨(dú)立或融合按受精卵復(fù)制時(shí)間的不同形成4種類型4雙卵雙胎的胎盤及胎膜5桑椹期（早期囊胚）18～36%受精后第4～8日（晚期囊胚）66%受精后第9～13日（羊膜囊形成后）<1%

單卵雙胎的胎盤及胎膜6聯(lián)體雙胎受精第13日后（原始胚盤形成后）

7多胎妊娠——診斷

病史和臨床表現(xiàn)家族史促排卵多胚移植早孕反應(yīng)重子宮增長(zhǎng)快（孕10周后）體重增長(zhǎng)過(guò)快（妊娠中晚期）壓迫癥狀（妊娠晚期）產(chǎn)科檢查

子宮大于停經(jīng)月份胎頭小，多個(gè)小肢體或三個(gè)以上胎極兩個(gè)胎心音（不同部位，間有無(wú)音區(qū)，同時(shí)聽(tīng)診相差＞10次/分鐘）8多胎妊娠——診斷

輔助檢查

B超：早期——兩個(gè)妊娠囊，兩個(gè)原始心管搏動(dòng)中晚期——兩個(gè)胎頭和胎體超聲多普勒：

12周后——兩個(gè)頻率不同的胎心9多胎妊娠——對(duì)母兒的影響孕婦并發(fā)癥

(1)妊娠期高血壓疾病（最重要）：早，易發(fā)生子癇。

(2)貧血(3)羊水過(guò)多：急性者更常見(jiàn)于單卵雙胎妊娠（雙胎輸血綜合征、胎兒畸形）(4)胎盤早剝及前置胎盤：

妊娠期高血壓疾病第一個(gè)胎兒娩出或過(guò)多的羊水排出后胎盤面積大10多胎妊娠——對(duì)母兒的影響(5)胎膜早破(6)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(7)宮縮乏力(8)胎位異常

(9)手術(shù)產(chǎn)率增加(10)產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染：宮縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎盤附著面大并發(fā)癥多，常伴貧血，兩次陰道助產(chǎn)11總能相依為命,和平共處？12多胎妊娠——對(duì)母兒的影響圍生兒并發(fā)癥

(1)早產(chǎn)：約50％，胎膜早破/宮腔內(nèi)壓力過(guò)高/嚴(yán)重母兒并發(fā)癥(2)胎位異常(3)胎兒生長(zhǎng)受限：胎兒擁擠/胎盤面積相對(duì)小。兩胎兒生長(zhǎng)不協(xié)調(diào)：雙胎輸血綜合征、一胎畸形或一胎胎盤功能嚴(yán)重不良雙胎之一宮內(nèi)死亡13雙胎之一宮內(nèi)死亡發(fā)生率約為2-6%。雙胎之一胎死后，存活胎兒總死亡率為25%

早孕階段：成為胎盤胎兒面的一個(gè)囊腫；13~20周：殘存骨骼痕跡或紙樣胎兒，活胎死亡率低于15%。

20周后：活胎死亡比例增至20%，多由早產(chǎn)引起。明顯增加活胎患病率：DIC、繼發(fā)腦部及腎臟的多囊性損害、腦白質(zhì)壞死等。理論上母體易繼發(fā)DIC,事實(shí)上多數(shù)不造成母體凝血功能變化。14多胎妊娠——對(duì)母兒的影響(4)臍帶脫垂或纏繞(5)胎兒畸形：2倍，單卵雙胎更多（聯(lián)體雙胎、無(wú)心胎）。(6)胎頭交鎖及胎頭碰撞：

①胎兒較小、骨盆過(guò)大、第二胎兒胎膜早破；

②單羊膜囊雙胎

胎頭交鎖:第一胎為臀先露，第二胎為頭先露，分娩時(shí)第一胎頭部未娩出，第二胎頭部已入盆胎頭碰撞:兩個(gè)胎兒均為頭先露，同時(shí)入盆15多胎妊娠——對(duì)母兒的影響（7)雙胎輸血綜合征（twintotwintransfusionsyndrome，TTTS)：孕18-26周TTTS胎兒死亡率79%-100%。雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎妊娠胎盤間存在動(dòng)靜脈吻合→兩個(gè)胎兒間動(dòng)--靜脈血液溝通→胎兒間血液發(fā)生轉(zhuǎn)移。診斷：雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎兩個(gè)胎兒體重相差>20％血紅蛋白相差>50g/L16供血兒胎盤

受血兒體重輕貧血脫水羊水少死亡體重增長(zhǎng)快心臟肥大、肝腎增大、充血性心衰胎兒水腫羊水過(guò)多17(8)死胎、死產(chǎn)及新生兒死亡雙胎妊娠時(shí)產(chǎn)期死亡率是單胎妊娠時(shí)的10倍如將晚期流產(chǎn)、晚期新生兒死亡及嬰兒死亡列入，危險(xiǎn)性將增加至20倍18多胎妊娠——鑒別診斷

巨大胎兒?jiǎn)翁ズ喜⒀蛩^(guò)多子宮肌瘤卵巢腫瘤主要通過(guò)B型超聲檢查確診。

19多胎妊娠——處理妊娠期盡早確診，定期產(chǎn)檢：不定期檢查和孕20周后每1-2周進(jìn)行檢查；

B超檢查（畸形、發(fā)育、宮頸長(zhǎng)度、對(duì)羊膜和絨毛膜進(jìn)行評(píng)估）。2.

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：蛋白質(zhì)、維生素、鐵、葉酸、鈣。3.

孕晚期避免過(guò)勞，30周后多臥床休息。4.

聯(lián)體兒：26周前引產(chǎn)，26周后剖宮取胎。5.

雙胎輸血綜合征：激光堵塞胎盤吻合支。206.

雙胎之一宮內(nèi)死亡孕早中期：可不處理，孕晚期：測(cè)凝血功能，小量肝素，適時(shí)分娩

心理調(diào)適：應(yīng)對(duì)存活胎兒將來(lái)可能出現(xiàn)的死亡、腦功能及腎功能損害等有心理準(zhǔn)備。7.預(yù)防早產(chǎn)：

①宮頸及陰道分泌物中的胎兒纖維連結(jié)蛋白陰性——不需干預(yù)陽(yáng)性（34周前）——抑制宮縮（β受體激動(dòng)劑、催產(chǎn)素受體拮抗劑）

②動(dòng)態(tài)觀察宮頸變化（宮頸口環(huán)扎術(shù)）

③有宮縮或陰道流液——住院。21多胎妊娠——處理8.引產(chǎn)指征：合并急性羊水過(guò)多，有嚴(yán)重壓迫癥狀；②胎兒畸形；③孕婦患嚴(yán)重并發(fā)癥，如先兆子癇或子癇，不允許繼續(xù)妊娠時(shí)；④預(yù)產(chǎn)期已到尚未臨產(chǎn)，胎盤功能減退者。

22多胎妊娠——處理分娩期一、陰道分娩1.嚴(yán)密觀察（產(chǎn)程、胎心、胎位），做好搶救準(zhǔn)備（輸液、輸血、新生兒復(fù)蘇）。2.宮縮乏力可加用縮宮素。

23多胎妊娠——處理

3.第一胎兒娩出后處理即夾緊胎盤側(cè)臍帶→陰道檢查第二胎兒先露，固定成縱產(chǎn)式并監(jiān)聽(tīng)胎心，注意陰道流血→人工破膜，靜脈滴注縮宮素。臍帶脫垂或胎盤早剝→產(chǎn)鉗或臀牽引。胎頭高浮→內(nèi)轉(zhuǎn)胎位及臀牽引術(shù)。第二個(gè)胎兒為肩先露→外轉(zhuǎn)胎位術(shù)→聯(lián)合轉(zhuǎn)胎位術(shù)。24多胎妊娠——處理4.胎頭交鎖預(yù)防：助手以手在腹部上推第二個(gè)胎兒的胎頭，防胎頭交鎖。處理：上推第二個(gè)胎頭，待兩胎頭松動(dòng)時(shí)將第一胎兒回轉(zhuǎn)900～1800后再牽引。第一胎兒已死應(yīng)行斷頭術(shù)。

25多胎妊娠——處理二、剖宮產(chǎn)

①異常胎先露：第一胎兒為肩先露、臀先露/易發(fā)生胎頭交鎖和碰撞的胎位/單羊膜囊雙胎/聯(lián)體兒……②臍帶脫垂、胎盤早剝、前置胎盤、先兆子癇、子癇、胎膜早破、繼發(fā)性宮縮乏力，經(jīng)處理無(wú)效者③第一胎兒娩出后發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂，或?qū)m頸痙攣④胎兒窘迫，短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者26多胎妊娠——處理

防治產(chǎn)后出血：

①臨產(chǎn)時(shí)備血；②胎兒娩出前建立靜脈通路；③第二胎兒前肩娩出時(shí)應(yīng)用宮縮劑。27巨大胎兒要點(diǎn)：

了解定義、病因了解診斷方法及治療原則

28巨大胎兒

(fetalmacrosomia)

定義：胎兒體重達(dá)到或超過(guò)4000g發(fā)生率：國(guó)內(nèi)7％，國(guó)外15.1％男>女29巨大胎兒——病因母親糖尿病、肥胖、營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩且活動(dòng)太少遺傳產(chǎn)次多部分過(guò)期妊娠羊水過(guò)多者巨大胎兒發(fā)生率高。

30巨大胎兒——母兒影響胎兒

手術(shù)助產(chǎn)和產(chǎn)傷：臂叢神經(jīng)、鎖骨、顱腦死產(chǎn)新生兒窒息、死亡。母體

手術(shù)產(chǎn)增加；產(chǎn)道損傷（軟產(chǎn)道裂傷、子宮破裂、尾骨骨折、尿瘺、糞瘺等）；感染；產(chǎn)后出血；子宮脫垂。

31巨大胎兒——診斷病史：巨大兒分娩史、糖尿病史、過(guò)期妊娠史

臨床表現(xiàn)：孕婦多肥胖或身材高大、孕期體重增加迅速、壓迫癥狀。腹部檢查：腹部明顯膨隆宮底明顯升高，子宮長(zhǎng)度>35cm，子宮長(zhǎng)度+腹圍>140cm胎體大，先露高浮，胎心位置稍高胎頭跨恥征陽(yáng)性

32巨大胎兒——診斷

B型超聲：胎頭雙頂徑>l0cm股骨長(zhǎng)度>8.Ocm準(zhǔn)確率達(dá)80％以上胎兒腹圍>33cm肩徑及胸徑>頭徑，肩難產(chǎn)幾率增高

鑒別：雙胎妊娠、羊水過(guò)多、胎兒畸形、妊娠合并腹部腫物33巨大胎兒——處理

孕期：

檢查孕婦有無(wú)糖尿病積極治療糖尿病，妊娠36周后擇期終止妊娠（胎兒成熟度、胎盤功能及糖尿病控制情況）。34巨大胎兒——處理分娩期：不宜試產(chǎn)過(guò)久陰道助產(chǎn)：雙頂徑達(dá)坐骨棘水平以下、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí)較大的會(huì)陰側(cè)切，產(chǎn)鉗助產(chǎn)，做好處理肩難產(chǎn)和新生兒搶救準(zhǔn)備。剖宮產(chǎn)：①正常骨盆，估計(jì)胎重>4500g（非糖尿病孕婦），>4000g（糖尿病孕婦）②產(chǎn)程延長(zhǎng)，估計(jì)胎兒體重>4000g，胎頭停滯在中骨盆者

35肩難產(chǎn)定義：凡胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)方法不能娩出胎兒雙肩，稱為肩難產(chǎn)可能發(fā)生的因素：①巨大胎兒；②巨大胎兒合并產(chǎn)程圖減速期延長(zhǎng)或第二產(chǎn)程＞1小時(shí)；③困難的陰道助產(chǎn)或?qū)m口開(kāi)全后胎頭雙頂徑仍滯留在中骨盆平面；④骨盆狹窄，特別是扁平骨盆、骨盆傾斜度過(guò)大、恥骨聯(lián)合位置過(guò)低36對(duì)母兒的影響：產(chǎn)道裂傷；尿瘺；糞瘺；胎兒臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折、顱內(nèi)出血、死產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒死亡等。診斷：胎頭娩出，胎頸回縮，雙肩徑位于骨盆入口上方，胎肩娩出受阻，排除胎兒畸形。處理：屈大腿法、壓前肩法、旋肩法、牽后臂娩后肩法、斷鎖骨。37巨大胎兒——處理分娩后：檢查軟產(chǎn)道損傷；預(yù)防產(chǎn)后出血；預(yù)防新生兒低血糖：喂糖水，早開(kāi)奶；積極治療高膽紅素血癥；預(yù)防新生兒低鈣血癥（10％葡萄糖酸鈣）

38贈(zèng)送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開(kāi)始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。402、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁(yè)面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有