2024肝硬化的診斷、評估與防治對策

2024肝硬化的診斷、評估與防治對策

多種慢性肝病均可導致肝纖維化和假小葉形成，導致肝硬化，成為沉重的

疾病負擔。全球約有1.23億肝硬化患者,我國有700萬肝硬化以及數(shù)億

肝硬化高危人群，包括約2.7億非酒精性脂肪性肝病、6500萬慢性乙肝

病毒感染、6200萬酒精性肝病和1000萬慢性丙肝病毒感染患者。近年來，

肝硬化的自然史和臨床分期理念逐步在更新，其診斷及其評估手段、病因

治療、并發(fā)癥管理措施和疾病預防方面也在不斷取得進展。

一、肝硬化診斷和評估

肝硬化的診斷和評估進展主要表現(xiàn)在病因、肝纖維化精準檢測和并發(fā)癥無

創(chuàng)評估等方面。此外，需鑒別惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移等情況下的假性肝硬化。肝

硬化的病因分布存在地區(qū)差異。隨著抗乙肝病毒治療的推進和乙肝病毒母

嬰傳播阻斷措施的開展，肝硬化患者中乙肝病毒的病因構成比在逐漸下降,

而非酒精性脂肪性肝炎等其他原因?qū)е碌母斡不饾u增加。更重要的是，

非酒精性脂肪性肝炎相關肝硬化比乙型肝炎肝硬化的預后可能更差。與乙

肝肝硬化并發(fā)腹水患者比，非酒精性^肪性肝炎相關肝硬化出現(xiàn)腹水的患

者稀釋性低鈉血癥、難治性腹水、肝臟相關死亡和肝移植累積發(fā)生率也更

高，提示肝硬化防治領域?qū)⒚媾R更嚴峻的挑戰(zhàn)，早期診斷和干預非酒精

性脂肪性肝炎相關肝硬化非常必要。肝組織病理學檢查是評估肝纖維化的

金標準，治療前后重復檢查可準確判斷肝硬化的發(fā)展趨勢，但其有創(chuàng)性和

花費等限制了臨床應用。我國學者根據(jù)肝組織纖維間隔特征變化提出了〃北

京標準〃：將治療后肝纖維化和肝硬化的動態(tài)變化分為進展為主型、不確定

型和逆轉(zhuǎn)為主型，僅依據(jù)治療后肝組織病理學檢查結果即可判斷肝硬化發(fā)

展趨勢，避免兩次肝穿刺帶來的風險和經(jīng)濟負擔。鑒于肝組織病理學評分

相同的患者可具有不同的臨床特征，亟需對肝纖維化進行精準評估。我國

學者應用單細胞RNA測序等技術建立了基于肝纖維化特異性基質(zhì)基因

的纖維化分類新方法，揭示了傳統(tǒng)組織學評估無法檢測到的隱藏信息，將

有助于深入了解肝纖維化的發(fā)病機制。通過非侵入性方法評估門脈高壓并

發(fā)癥，如脾硬度測量、血小板計數(shù)和影像學檢查等具有創(chuàng)傷小和可重復等

優(yōu)點的方法，其應用越來越廣。脾硬度測量在篩查高危食管靜脈曲張、減

少胃鏡檢查方面具有重要的價值。我國多中心研究驗證了BavenoVII共

識中提出的采用脾硬度測量值（＜40kPa）排除高危食管靜脈曲張的良好

價值。

二、肝硬化的治療和并發(fā)癥預防

既重視肝硬化的病因治療，也應關注其他治療，如抗纖維化、應用非選擇

性□受體阻滯劑（NSBBsX阿司匹林、他汀類藥物、監(jiān)測出凝血功能和補

充人血白蛋白等?？挂腋尾《局委熃o乙型肝炎肝硬化患者帶來的獲益包括

抑制病毒復制，促進肝小葉結構恢復,改善肝功能儲備,減少失代償，降

低肝癌發(fā)生風險，逆轉(zhuǎn)肝硬化，促進肝硬化再代償，降低病死率，減少肝

移植需求等。目前，尚缺乏上市相對較晚的艾米替諾福韋（TMF）在本領

域的大樣本長療程治療數(shù)據(jù)。在抗乙肝病毒藥物可及性顯著提高和抗病毒

治療適應證擴大的背景下，將有更多的臨床研究結果涌現(xiàn)，以對臨床結局

進行更好的分析。針對丙型肝炎肝硬化伴臨床顯著門脈高壓者，有效抗病

毒治療后長期隨訪，少有失代償發(fā)生。非酒精性脂肪性肝炎相關肝纖維化

和肝硬化患者者經(jīng)過治療可帶來肝臟和肝外獲益。肝纖維化的消退緩慢，

且抗病毒聯(lián)合抗纖維化治療1年后仍有一定比例患者存在肝纖維化，目前

認為抗纖維化療程不能短于1年?？估w維化治療中成藥具有較好的應用證

據(jù)，研究證實安絡化纖丸、鱉甲軟肝片和扶正化瘀膠囊等不僅可改善纖維

化本身，還可改善硬終點。慢性乙型肝炎（CHB）伴ISHAK纖維化＞3

分患者在抗病毒治療的基礎上聯(lián)用鱉甲軟肝片可進一步降低肝癌發(fā)生風

險和肝病相關死亡聯(lián)用組7年累積肝癌發(fā)生和肝病相關死亡率分別為4.7%

和0.2%，均顯著低于抗病毒單藥治療組（分別為9.3%和2.2%X此外，

多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的n期臨床試驗研究顯示，恩替卡韋聯(lián)

合口服羥尼酮可以促進慢性乙型肝炎患者肝纖維化改善。

BavenoVII肯定了卡維地洛相對于其他非選擇性□受體阻滯劑在改善門脈

高壓方面的優(yōu)勢：代償期乙型肝炎肝硬化合并中度食管靜脈曲張患者在核

昔（酸）類（NUCs）抗病毒治療的基礎上聯(lián)用卡維地洛可進一步改善門

脈高壓，延緩食管靜脈曲張的進展。血壓、脈搏正常的肝硬化腹水患者，

特別是頑固性腹水伴急性腎損傷（AKI）患者，在一級或二級預防食管胃

靜脈曲張出血時需要謹慎使用非選擇性□受體阻滯劑。

臨床研究提示非傳統(tǒng)肝病藥物可使肝病患者獲益：慢性乙型肝炎患者應用

阿司匹林與肝癌發(fā)生風險下降相關；他汀可降低非酒精性脂肪性肝病患者

發(fā)生肝纖維化風險，降低轉(zhuǎn)氨酶異常率、肝臟硬度和失代償風險。重視出

凝血功能的動態(tài)平衡被用于對門靜脈血栓發(fā)生風險的監(jiān)測。白蛋白具有重

要的生理功能，是肝硬化并發(fā)癥管理方面的重要藥物，不僅要關注其數(shù)量,

也要關注其質(zhì)量。入院時有效白蛋白水平比總白蛋白水平更能預測肝硬化

急性失代償患者的預后，有望成為預測肝硬化結局的新指標。期待有效白

蛋白檢測方法的商業(yè)化和便利化，以實現(xiàn)其指導肝硬化患者治療和管理的