泌尿系統(tǒng)損傷課件

泌尿系統(tǒng)損傷

Injuryto

Urinarysystem四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科李響urohx@westchinahospital臨床病案33歲男性車禍傷后右腰、下腹痛2小時(shí)入院。

2小時(shí)前騎自行車時(shí)，被小轎車撞倒在車道旁的花臺(tái)上，神志清楚，感右腰、下腹部脹痛。有尿意，不能自解小便。由救護(hù)車送到急診室。該病人的急診診治措施、流程，請(qǐng)選擇、并排序詢問(wèn)病史（如何詢問(wèn)？）體格檢查（如何檢查？）腹部B超血常規(guī)小便常規(guī)輸液、輸血CT檢查建立靜脈通道讓病人排尿監(jiān)測(cè)生命體征保留導(dǎo)尿腎損傷輸尿管損傷膀胱損傷尿道損傷

泌尿系損傷大約占全部急癥損傷患者的10%。

隨著工業(yè)和交通的發(fā)展，有逐年增加的趨勢(shì)，且常與胸、腹、腰部或骨盆的損傷合并存在。

發(fā)生損傷的部位多見(jiàn)于男性尿道。發(fā)達(dá)地區(qū)或戰(zhàn)時(shí)，則以腎臟損傷多見(jiàn)。腎臟損傷

RenalTrauma了解腎損傷的致傷原因熟悉腎損傷的病理類型掌握腎損傷的臨床表現(xiàn)熟悉腎損傷的診斷措施掌握腎損傷的緊急處理熟悉腎損傷的治療原則一、腎損傷的致傷原因腎臟解剖位置深而隱蔽 正常情況下有一定的活動(dòng)度腎質(zhì)地脆，包膜薄，一旦受暴力打擊，可以引起腎損傷； 周圍的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)如肋骨的骨折，其斷端可穿入腎實(shí)質(zhì)造成損傷。腎損傷常是嚴(yán)重多發(fā)性損傷的一部分。合并內(nèi)臟損傷發(fā)病率，國(guó)外資料為60-80%，國(guó)內(nèi)約為33%；合并骨折傷發(fā)生率為56%。腎損傷的致傷原因閉合性損傷

Blunttrauma

直接暴力 間接暴力開(kāi)放性損傷

Penetratinginjury醫(yī)源性損傷

腎本身病變二、腎損傷的病理類型腎實(shí)質(zhì)損傷

腎臟挫傷

Contusion

部分裂傷

IncompletedLaceration

全層裂傷

CompletedLaceration

腎臟碎裂

ShatteredKidney腎盂裂傷

PelvicLaceration腎蒂傷

PedicleInjury腎損傷的病理類型腎實(shí)質(zhì)損傷 腎臟挫傷

Contusion

部分裂傷

IncompletedLaceration

全層裂傷

CompletedLaceration

腎臟碎裂

ShatteredKidney腎盂裂傷

PelvicLaceration腎蒂傷

PedicleInjury腎損傷的病理類型腎實(shí)質(zhì)損傷 腎臟挫傷

Contusion

部分裂傷

IncompletedLaceration

全層裂傷

CompletedLaceration

腎臟碎裂

ShatteredKidney腎盂裂傷

PelvicLaceration腎蒂傷

PedicleInjuryClassifiedaccordingtotheOrganInjuryScaling(OIS)CommitteeScale輕型腎損傷I 腎臟挫傷 包膜下血腫、無(wú)腎實(shí)質(zhì)的裂傷II 淺表裂傷 皮質(zhì)裂傷<1cm、無(wú)尿外滲 無(wú)擴(kuò)散的腎周血腫、局限于腎后間隙重型腎損傷III 深度裂傷 皮質(zhì)裂傷>1cm、未累及集合系、無(wú)尿外滲IV 全層裂傷 累及皮髓質(zhì)、集合系統(tǒng)

腎血管傷 腎動(dòng)靜脈損傷、局限性出血V 腎碎裂傷 腎臟完全碎裂

腎蒂撕裂 腎蒂撕裂或離斷、腎臟完全失去血供三、腎損傷的病理及病理生理改變腎實(shí)質(zhì)和集合系統(tǒng)連續(xù)性破壞出血Hemorrhage尿外滲Urinaryextravasation血腫尿囊腫休克感染纖維化晚期腎積水腎部分缺血腎血管性高血壓開(kāi)放傷動(dòng)靜脈瘺假性腎動(dòng)脈瘤

膿腫四、腎損傷的臨床表現(xiàn)腎損傷常并發(fā)其他臟器傷，這些合并傷多需急診處理，故其典型癥狀可能被忽略。因此，必須保持高度警惕。腎損傷的早期癥狀體征是：

血尿休克局限性疼痛腰部瘀斑及腫塊發(fā)熱腎損傷的臨床表現(xiàn)⒈休克

大都發(fā)生在嚴(yán)重的腎斷裂傷或合并嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷者，嚴(yán)重時(shí)可出血不止，休克逐漸加重。腎挫傷時(shí)休克不多見(jiàn)。據(jù)國(guó)內(nèi)資料：85例腎損傷者就診時(shí)血壓低于90mmHg僅占27.1％。出血停止還可繼發(fā)出血致休克。有患者停止出血一月后，因體力勞動(dòng)再出血而被迫行腎切除。腎損傷的臨床表現(xiàn)⒉血尿

腎損傷血尿發(fā)生率：國(guó)外資料是80—90%，國(guó)內(nèi)資料是60%以上。腎挫傷時(shí)可出現(xiàn)少量血尿，嚴(yán)重腎裂傷則呈大量肉眼血尿。但血尿與損傷程度并不一致，如腎蒂血管斷裂、腎動(dòng)脈血栓形成、腎盂、輸尿管斷裂或血塊堵塞等，可能只有輕微血尿或無(wú)血尿。腎損傷的臨床表現(xiàn)⒊局限性疼痛患側(cè)腰、腹部疼痛全腹疼痛和腹膜刺激癥狀腎絞痛⒋腰部淤斑及腫塊⒌感染發(fā)熱五、腎損傷的診斷診斷目的：明確有無(wú)腎損傷判斷腎損傷程度了解對(duì)側(cè)腎臟情況明確有無(wú)合并傷估計(jì)全身的傷情

對(duì)任何腹部、背部、下胸部外傷或受對(duì)沖力損傷者，均要注意腎損傷的可能。應(yīng)盡早收集尿液，行尿常規(guī)檢查，以免貽誤診斷。其它輔助檢查⒈B超檢查⒉靜脈腎盂造影⒊CT檢查⒋動(dòng)脈造影腎損傷的診斷六、腎臟損傷的治療：輕型腎損傷

I 腎臟挫傷

II 淺表裂傷重型腎損傷

III 深度裂傷

IV 全層裂傷 腎血管傷V腎碎裂傷腎蒂撕裂2、保守治療：主要針對(duì)腎挫傷患者（85%）

絕對(duì)臥床休息2周：一般傷后血尿可在幾天內(nèi)變清。

輸血補(bǔ)液：因腹膜后間隙可容納數(shù)千毫升液體。

抗感染、對(duì)癥：如止痛、鎮(zhèn)靜、止血等。

嚴(yán)密觀察：

生命體征

局部腫塊

血尿情況

血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積腎臟損傷的治療

右腎下極動(dòng)脈栓塞輸尿管損傷

UreteralTrauma凡懷疑有輸尿管損傷者應(yīng)高度重視靜脈腎盂造影：90%以上患者可得到診斷傷口流液者：靜脈注入印度蘭5mg+12.5ml甘露醇有蘭色液體流出，診斷準(zhǔn)確性高。逆行腎盂造影：幫助確定損傷范圍和部位。同位素腎圖、B超：對(duì)梗阻病例有幫助。膀胱損傷BladderTrauma華西泌尿urohx@WestChinaHospital一、膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：開(kāi)放性損傷閉合性損傷膀胱損傷

膀胱腹壁漏膀胱陰道瘺直腸膀胱瘺鈍性傷膀胱破裂

特殊性挫傷產(chǎn)傷

腹膜內(nèi)型腹膜外型腹膜內(nèi)外聯(lián)合傷膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：膀胱破裂腹膜內(nèi)型：常發(fā)生在膀胱充盈時(shí)可引起尿性腹膜炎。腹膜外型：常伴骨盆骨折，膀胱周圍血腫及尿外滲，可引起盆腔組織炎。腹膜內(nèi)外聯(lián)合傷：二、膀胱損傷的主要癥狀和體征：⒈血尿：是膀胱鈍性傷的主要癥狀。⒉不能排尿，出現(xiàn)“腹水”或腹膜炎，提示腹膜內(nèi)型膀胱破裂。⒊排尿困難，恥骨上區(qū)疼痛，直腸前壁豐滿，包塊提示腹膜外型膀胱破裂。⒋尿失禁：提示膀胱—陰道瘺。⒌休克：僅發(fā)生于嚴(yán)重合并傷時(shí)。

診斷的目的：有無(wú)膀胱損傷膀胱損傷的嚴(yán)重程度開(kāi)放傷 閉合傷挫傷 膀胱破裂腹膜內(nèi)型 腹膜外型出血 尿外滲首要問(wèn)題是要考慮到膀胱破裂，忽略這點(diǎn)再典型的病例也可能漏診。

三、膀胱損傷的診斷：⒈根據(jù)病史及體征，診斷膀胱破裂不難。⒉注水試驗(yàn)法：是診斷膀胱破裂最簡(jiǎn)單的方法。無(wú)菌安放尿管，抽出殘尿注入鹽水200-300ml

出量=入量：表示無(wú)膀胱破裂

出量＜入量：表示膀胱破裂

出量＞入量：表示膀胱破裂，腹膜內(nèi)型膀胱損傷的診斷：⒊膀胱造影：是診斷膀胱破裂最可靠的方法。無(wú)菌安放尿管，抽出殘尿注入300ml造影劑充盈時(shí)攝片一次，排空時(shí)攝片一次，兩片對(duì)照可見(jiàn)造影劑外溢情況，并可得到破裂部位，國(guó)外廣泛采用。⒋膀胱鏡窺查這種方法僅對(duì)鈍傷有一定作用，由于出血，血凝塊，無(wú)法看清膀胱內(nèi)構(gòu)造，破裂傷無(wú)價(jià)值，一般主張不施行這種檢查。膀胱損傷的診斷：四、膀胱損傷的治療：立足于診斷：膀胱損傷的嚴(yán)重程度開(kāi)放傷閉合傷挫傷膀胱破裂腹膜內(nèi)腹膜外型出血尿外滲治療原則：修復(fù)組織連續(xù)性制止活動(dòng)性出血恢復(fù)通暢引流充分引流局部血腫和外滲尿液控制局部炎癥和感染五、膀胱損傷的并發(fā)癥：尿道損傷UrethralTrauma華西泌尿urohx@WestChinaHospital

尿道損傷的致傷原因：

尿道外暴力閉合傷尿道外暴力開(kāi)放傷尿道內(nèi)暴力傷非暴力性尿道損傷

病理

尿道挫傷尿道破裂尿道斷裂

分期

損傷期（3天內(nèi)）炎癥期（3天-3周）狹窄期（3周-3月）懸垂部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道損傷常見(jiàn)，多發(fā)于男性，青壯年居多。未及時(shí)處理或處理不當(dāng)，可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥。由于解剖位置不同，前后尿道損傷在致傷原因、臨床表現(xiàn)和治療等方面均有所不同。

前后尿道損傷的比較

致傷方式和受傷部位

后尿道骨盆骨折、膜部損傷前尿道騎跨傷、球部損傷

前尿道損傷特點(diǎn)尿道球部固定在恥骨聯(lián)合下，不活動(dòng)，當(dāng)過(guò)猛騎于硬物時(shí)，尿道球部受硬物及恥骨支鉗夾造成“騎跨傷”血尿外滲范圍廣，沿Colles筋膜蔓延，處理不當(dāng)易感染。尿道位置淺，損傷范圍小，體征嚴(yán)重，易于處理，預(yù)后較好。

前后尿道損傷的比較

臨床表現(xiàn)

尿道出血

疼痛排尿困難尿潴留血腫淤斑

尿外滲感染壞死

前后尿道損傷的比較

及時(shí)、恰當(dāng)?shù)奶幚矸绞?/p>

膜部尿道損傷，凡有骨盆骨折者，均要考慮其可能，并需與腹膜外膀胱破裂相鑒別。

直腸指檢：前列腺位置固定者，尿道連續(xù)性可能存在，試行導(dǎo)尿。

尿道造影：順行或逆行造影，顯示破裂情況。判斷傷情：全身情況生命體征骨盆骨折嚴(yán)重程度膜部尿道損傷程度后尿道損