衛(wèi)生院健康體檢表

健康體檢表姓 名： 編號□□□-□□□□□體檢期 年 月 日 責(zé)任生內(nèi)容 檢 查 項(xiàng) 目1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲癥 11尿12體下降 13乏力14節(jié)痛15模糊16腳木17急18狀 19秘20瀉21惡吐22眼花23耳鳴24房脹痛25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□體 溫 ℃ 脈 率 次/左側(cè) / 呼吸率 次/鐘 血 壓

右側(cè) / mmHg身 高 cm 體 重 kg腰 圍 cm 體質(zhì)（BMI Kg/m2一般老年人健康狀態(tài)般1滿意 2基滿意 3不清楚狀 自我估*

4不滿意 5滿意 □況 老年生自理1可理（0～3分） 2度賴（4～8） □能力我估*3中依（9～18) 4能理（≥19分）老年人*老年人*

□粗陽，簡智態(tài)檢，分 粗陰性 □粗陽，老人評分查總 鍛煉率 1每天 2每一以上 3偶爾 4不煉 □體育鍛煉

每次煉間 分鐘鍛煉式

堅持煉間 年飲食慣 1葷均衡2食主3素食主4嗜鹽5嗜油6嗜糖 □/□/□吸煙情況生活方 飲酒況式

吸煙況 1從吸煙 2已煙 3吸煙 □日吸量 平均 支開始煙齡 歲 戒煙齡 歲飲酒率 1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天 □日飲量 平均 兩是否酒 1未酒 2戒，年齡歲 □開始酒齡 歲近一內(nèi)否醉酒 1是 2否 □飲酒類 1白酒2酒3紅酒4酒其他 職業(yè)病危害因素接觸史

1無2有工業(yè)時年） □毒物類 粉護(hù)施1無2有 □放射質(zhì) 護(hù)施1無2有 □物因護(hù)施1無2有 □化學(xué)質(zhì) 護(hù)施1無2有 □其他 護(hù)施1無2有 □臟器功能口 腔口唇1紅潤2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹齒列1常2缺齒 3齒 4齒(牙)咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生□□/□/□□視 力左眼 眼 （矯視：眼 右眼 ）聽 力1聽見 2不無法見□運(yùn)動功能1可利成 2法完成何個作□查體眼 底*1正常 2異常 □皮 膚1正常 2潮紅3白發(fā)紺5染 6色沉著7其 □鞏 膜1正常 2黃染3血4其他 □淋巴結(jié)1未及 2骨上 3腋窩 4其他 □肺桶狀：1否 2是□呼吸：1正常 2異常 □羅 ：1無 2干音 3羅音4他 □心 臟心率次/鐘 律：1齊 2不齊 3絕不齊雜音：1無 2有 □□腹 部壓痛：1無2有 包塊：1無2有 肝大：1無2有 脾大：1無2有 移動濁：1無2有 □□□□□下肢水腫1無 2側(cè) 3雙對稱 4雙對稱□足背動脈搏動*1234□肛門指診*1未異常2觸痛 3包塊 4列異常5其他 □乳 腺*1未異常2房除3異常乳4乳包塊5他 □/□/□/□婦科*外陰1未異常 2異常 □陰道1未異常 2異常 □宮頸1未異常 2異常 □宮體1未異常 2異常 □附件1未異常 2異常 □其 他*輔助檢查血常規(guī)*血紅白 g/L白細(xì)×109/L小板 ×109/L其他 尿常規(guī)*尿蛋糖 尿體 血 其他 空腹血糖*mmol/L或 mg/dL心電圖*1正常 2異常 □尿微量白蛋白*

mg/dL大便血* 1陰性 2陽性 □糖化紅白* %乙型肝炎表面抗原*肝功能*輔

1陰性 2陽性 □血清丙氨U/L 血谷轉(zhuǎn)酶 U/L白蛋g/L 總紅素 結(jié)合紅素 μmol/L血清酐 μmol/L 血素 mmol/L助 腎功能* 血鉀度 mmol/L 血濃度 mmol/L檢查 總膽醇 mmol/L 甘三mmol/L血 脂*

血清密脂白固血清密脂白固胸部X線片*1正常 2異常 □腹部B超 1常 2異常 □B 超*

其他 1常 2異常 □宮頸片* 1正常 2異常 □其 他*腦血管疾病

1未現(xiàn) 2血卒中 3腦血4網(wǎng)下血 5短性缺發(fā)作6其□/□/□/□/□腎臟疾病

1未現(xiàn) 2尿腎病 3腎能竭 4性炎 5性炎6其□/□/□/□/□現(xiàn)存主要健康問題

心臟疾病

未現(xiàn) 2肌死 3心絞痛 4冠動血重建5血心衰竭6心區(qū)痛 7他 □/□/□/□/□/□血管病 1未現(xiàn)2夾動瘤 3動閉性病4其□/□/□眼部疾病

1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其□/□/□/□神經(jīng)統(tǒng)病1未現(xiàn)2有 □其他統(tǒng)病1未現(xiàn)2有 □入/院期 原因 醫(yī)療構(gòu)稱 病案號住院治療情況

住院史家 庭病床史

//建/床期 原因 醫(yī)療構(gòu)稱 病案號//藥物名稱用 法用 量用藥時間服藥依從性1規(guī)律 2間斷 3不藥123456非免疫名 稱接種日期接種機(jī)構(gòu)123健康評價體無常 □異常1 異常2 異常3 異常4 健康指導(dǎo)□/□/□危險素制： 1戒煙 2康酒 3飲食 4鍛煉減重目標(biāo) Kg）疫苗 其 填表說明：1．本表用于老年人、高血壓、2型糖尿病和嚴(yán)重精神障礙患者等的年度健康檢查。一般居民的健康檢查可參考使用，肺結(jié)核患者、孕產(chǎn)婦和0-6歲兒童無須填寫該表。3．一般狀況BM）=g）/（m老年人生活自理能力評估：65歲及以上老年人需填寫此項(xiàng)，詳見老年人健康管理服務(wù)規(guī)范附件。（114．生活方式啤酒10/4。具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。5．臟器功能（6．查體眼底：如果有異常，具體描述異常結(jié)果。婦科：陰 記發(fā)育況及婚式（婚、未產(chǎn)或產(chǎn)式如有情況請具體描。陰道 記是通，膜情，泌量色性狀及無味。宮頸 記大質(zhì)有無腺囊有接性舉痛等。宮體 記位、小質(zhì)地活度有壓等。7．輔助檢查2XBB65B其他：表中列出的檢查項(xiàng)目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。8.9.住院治療情況：指