第二節(jié)造血功能障礙性貧血中的應(yīng)用

第二節(jié)造血功能障礙性貧血中的應(yīng)用昆醫(yī)附二院血液科尹列芬CompanyLOGONO.1NO.2NO,3再生障礙性貧血急性造血功能停滯純紅細(xì)胞再生障礙性貧血目錄RBC生成過程任何一環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常均會(huì)導(dǎo)致貧血增生與成熟階段

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RBC增生與分化階段網(wǎng)織紅細(xì)胞紅系祖細(xì)胞原始-晚幼R(shí)BC

Descriptionofthesubcontents造血干細(xì)胞成熟RBC再生障礙性貧血（AA）再生障礙性貧血（aplasticanemia,AA），簡(jiǎn)稱再障，是因?yàn)槲锢怼⒒瘜W(xué)、生物及某些不明原因使骨髓造血組織減少導(dǎo)致骨髓造血功能衰竭，引起外周血全血細(xì)胞減少的一組造血干細(xì)胞疾病。是一種自身免疫性疾病，造血組織的免疫損傷為主要病理機(jī)制。AA特征：造血干細(xì)胞和（或）造血微環(huán)境功能障礙，造血紅髓被脂肪替代。臨床表現(xiàn)：全血細(xì)胞減少，主要為進(jìn)行性貧血；易感染或反復(fù)感染；出血傾向或出血；無肝、脾、淋巴結(jié)腫大。AA—臨床分型國(guó)內(nèi)急性AA慢性AA國(guó)外重型AA（Ⅰ型、Ⅱ型）輕型AA（Ⅰ型、Ⅱ型）AA—臨床分型急性AA（重型Ⅰ型）：起病急，進(jìn)展快，病程短。進(jìn)行性貧血，常伴嚴(yán)重出血、內(nèi)臟出血；感染，甚至敗血癥。療效預(yù)后差。慢性AA（重型Ⅱ型）：起病緩，進(jìn)展慢，病程長(zhǎng)（4年以上）。貧血為主，出血、感染較輕。預(yù)后較好。先天再障：少見，有家族性，貧血多發(fā)生在5~10歲，面色萎黃，伴智力發(fā)育緩慢，體格發(fā)育障礙，多數(shù)伴先天畸形。AA—病因分類先天性AA（Fanconianemia，F(xiàn)A）一種進(jìn)行性骨髓造血功能衰竭伴多種先天性畸形為特征的異質(zhì)性常染色體隱性遺傳病。獲得性AA

原發(fā)性AA

繼發(fā)性AAAA—繼發(fā)AA病因化學(xué)因素

藥物—苯及其衍生物、細(xì)胞毒藥物、氯霉素等；化學(xué)物質(zhì)—?jiǎng)┝肯嚓P(guān)、個(gè)體敏感性相關(guān)；生物因素

病毒感染—肝炎病毒、EB、微小病毒等；物理因素

電離輻射—高能γ和X射線、放射性同位素等；與劑量呈依賴性效應(yīng)。AA—病理機(jī)制免疫機(jī)制異常造血干/祖Cell數(shù)量減少、質(zhì)的異常造血干/祖Cell增殖分化障礙造血調(diào)控因子異常

免疫抑制治療有效T淋巴細(xì)胞免疫功能亢進(jìn)為主要表現(xiàn)造血干Cell缺陷

基質(zhì)細(xì)胞分泌紊亂造血微環(huán)境缺陷

輔助T/抑制T比值倒置

去除T細(xì)胞培養(yǎng)見細(xì)胞增加干擾素-γ、IL-2、TNF-α、Fas配體等

T細(xì)胞亞群異常AA—檢驗(yàn)【血象】全血細(xì)胞↓網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值↓為主。貧血為正常細(xì)胞性，少數(shù)為輕、中度大細(xì)胞性。各類WBC↓，以中性粒明顯，淋巴細(xì)胞比例相對(duì)增多。PLT↓，體積小、顆粒少。急性AA：Ret＜1%，絕對(duì)值＜15×109/L；中性粒絕對(duì)值＜0.5×109/L；PLT＜20×109/L.慢性AA：Hb↓較慢，Ret↓

、中性粒↓、PLT↓但減低程度達(dá)不到急性AA的程度。AA—檢驗(yàn)【骨髓象】急性AA：紅髓脂肪變。涂片見脂滴增多。多部位穿刺均顯示有核細(xì)胞增生減低。三系↓，早期階段細(xì)胞少見/不見，巨核細(xì)胞減少/缺如，無明顯病態(tài)造血。非造血細(xì)胞比例增高，＞50%，淋巴細(xì)胞比例可高達(dá)80%。骨髓小粒鏡下為空網(wǎng)狀或一團(tuán)縱橫交錯(cuò)的纖維網(wǎng)，其中造血細(xì)胞極少。AA—檢驗(yàn)【骨髓象】慢性AA：病程中骨髓呈向心性損害，骨髓擁有代償能力，需多部位穿刺或活檢助確診。多數(shù)患者骨髓增生減低，三系/兩系↓，巨核細(xì)胞↓明顯。非造血細(xì)胞比例增加，常＞50%。若穿到增生灶：增生良好，紅系代償增生，核固縮“炭核”樣晚幼紅多見，粒系減少，主要為晚期或成熟粒細(xì)胞。骨髓小粒中非造血細(xì)胞增加，以脂肪細(xì)胞多見。AA—骨髓涂片AA—檢驗(yàn)【骨髓活檢】骨髓增生減低，造血組織與脂肪組織容積比降低（＜0.34）。造血細(xì)胞減少（特別是巨核細(xì)胞），非造血細(xì)胞比例增加，并見間質(zhì)水腫、出血甚至液性脂肪壞死。具有重要診斷價(jià)值?！酒渌胯F染色見細(xì)胞內(nèi)、外鐵均增加；中性粒細(xì)胞NAP活性↑；體外造血祖細(xì)胞培養(yǎng)細(xì)胞集落↓，外周血RBC生成素↑；骨髓核素掃描可判斷整體造血功能。AA—診斷【國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)】（1987年修正）全血細(xì)胞減少，Ret絕對(duì)值↓，淋巴細(xì)胞相對(duì)↑。骨髓至少1個(gè)部位增生低下或重度低下（如增生活躍，須巨核細(xì)胞↓、淋巴細(xì)胞相對(duì)↑），骨髓小粒非造血細(xì)胞↑（骨髓活檢造血組織↓，脂肪組織↑）。除外引起全血細(xì)胞↓其他疾病，如PNH、MDS、自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少、急性造血功能停滯、骨纖、AL、惡性組織細(xì)胞病等。AA—診斷【國(guó)外診斷標(biāo)準(zhǔn)】（Camitta提出）重型AA：①骨髓細(xì)胞增生程度＜正常的25%；如＜正常的50%則造血細(xì)胞＜30%；②血象須具備中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L、校正的Ret數(shù)＜1.0%、PLT＜20×109/L三項(xiàng)中的兩項(xiàng)。若中性粒細(xì)胞＜0.2×109/L為極重型再障。輕型AA：①骨髓增生減低；②全血細(xì)胞減少。AA—鑒別診斷PNH：獲得性克隆性疾病，與AA密切，可相互轉(zhuǎn)化。不發(fā)作PNH與AA相似，但出血及感染較輕，中性粒NAP不高；Ret絕對(duì)值高于正常，骨髓紅系增生明顯；細(xì)胞內(nèi)、外鐵均減少；溶血性實(shí)驗(yàn)室檢查（如流式細(xì)胞術(shù)檢出CD55和CD59表達(dá)缺陷）可確診。MDS：造血干細(xì)胞克隆性疾病，PB全血細(xì)胞/兩系、一系減少需與AA鑒別。MDS以病態(tài)造血為特征。其他：骨纖、AL、惡性組織細(xì)胞病、骨髓轉(zhuǎn)移癌、巨幼貧、脾亢等。血象、骨髓象可鑒別。急性造血功能停滯（AAH）又稱再生障礙危象（aplasticcrisis）是由于多種原因所致的自限性、可逆的骨髓造血功能急性停滯，血中紅細(xì)胞及網(wǎng)織紅細(xì)胞減少或全血細(xì)胞減少。病因：病毒感染（如人微小病毒B19）為主；藥物引起（如氯霉素、苯妥英鈉、磺胺類、秋水仙堿等）；原有疾病基礎(chǔ)（如慢性溶血性貧血、非溶血性血液病、非血液系統(tǒng)疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性造血功能停滯）。AAH—檢驗(yàn)【血象】Hb、RBC、Hct明顯減少，Hb常低至30g/L，Ret急劇下降或缺如，紅細(xì)胞形態(tài)有原發(fā)病決定。當(dāng)伴有粒細(xì)胞↓時(shí)，淋巴細(xì)胞比例相對(duì)↑，粒細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見中毒顆粒，有的可見異型淋巴細(xì)胞。當(dāng)伴有巨核細(xì)胞造血停滯時(shí)，PLT明顯↓。AAH—檢驗(yàn)【骨髓象】

多數(shù)增生活躍，有的增生減低或重度減低。當(dāng)只有紅系造血停滯時(shí)，正常幼紅細(xì)胞難見，粒紅比增，骨髓涂片見巨大原始紅細(xì)胞為特點(diǎn)。當(dāng)伴有粒系造血停滯時(shí)，粒系明顯減少，可見巨大早幼粒細(xì)胞。當(dāng)伴PLT減少時(shí)，可見巨核細(xì)胞數(shù)量減少，多為不產(chǎn)板的顆粒巨核細(xì)胞，有退行性變。三系造血均停滯時(shí)，骨髓增生重度減低，造血細(xì)胞明顯↓，非造血細(xì)胞比例↑。AAH—診斷結(jié)合病史、用藥史、血象及骨髓象綜合分析。巨大原始紅細(xì)胞和巨大早幼粒細(xì)胞、反應(yīng)性異型淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞增多，有提示性診斷價(jià)值。B19微小病毒DNA（+）及相應(yīng)IgM型抗體增高，有輔助診斷意義。需與急性再障性貧血、純紅細(xì)胞再生障礙性貧血鑒別。純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）定義：是以骨髓單純紅細(xì)胞系統(tǒng)造血衰竭為特征的一組異質(zhì)性綜合征。特征：貧血、Ret顯著減少、WBC和PLT正常。PRCA貧血呈逐漸緩慢過程，有貧血一般癥狀體征，多無出血、發(fā)熱、肝脾腫大。PRCA—病因分類先天性獲得性原發(fā)性自身免疫性或原因不明特發(fā)性繼發(fā)性胸腺瘤和其他腫瘤：淋巴組織惡性病、實(shí)體瘤的副腫瘤綜合癥等

有免疫異常的結(jié)締組織?。篠LE、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性內(nèi)分泌腺功能不全等

感染：微小病毒B19、EB病毒、肝炎病毒、成人T細(xì)胞白血病病毒感染等

藥物：苯妥英鈉、硫唑嘌呤、氯霉素、普魯卡因、異煙肼等PRCA—檢驗(yàn)血象:Hb↓,Hct↓,MCV、MCH、MCHC正常，正細(xì)胞正色素性貧血，Ret顯著↓（＜1%）或缺如。WBC和PLT一般正?；蛟l(fā)病變化。骨髓象：有核細(xì)胞增生活躍，紅系各階段均嚴(yán)重減少，幼紅＜5%。粒細(xì)胞及巨核細(xì)胞系各階段比例正常。三系無病態(tài)造血，無髓外造血。其他檢驗(yàn)：骨髓祖細(xì)胞培養(yǎng)BFU-E及CFU-E減少；Ham試驗(yàn)和Coombs試驗(yàn)陰性；TIBC和SF增加；Rous試驗(yàn)可陽性，血及尿中EPO增多。血清可有多種抗體。PRCA—診斷主要依據(jù)：血象、骨髓象紅系明顯減少。臨床表現(xiàn)：一般貧血癥狀，無出血、發(fā)熱及肝脾腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：?jiǎn)渭兗t系減少，Ret減少、粒系和巨核細(xì)胞系正常，無病態(tài)造血和髓外造血。有關(guān)溶貧的實(shí)驗(yàn)室檢查均陰性。Yourcompanysloganinhere

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