藥學綜合知識與技能 課件 模塊六 項目十 過敏性鼻炎

項目十過敏性鼻炎的用藥指導一、概況過敏性鼻炎患病率約為10%-25%，在全球范圍內(nèi)，約4億人罹患AR且近年發(fā)病率呈明顯上升趨勢，已成為全球關注的公共健康問題。AR在給患者及社會造成經(jīng)濟負擔的同時，也嚴重的影響到患者的生活質(zhì)量。（一）定義過敏性鼻炎（allergicrhinitis，AR）是由免疫球蛋白E（IgE）介導的一種常見的過敏性疾病，主要癥狀有打噴嚏、流涕、鼻塞和鼻癢等。（二）主要病因過敏性鼻炎的病因是體外環(huán)境因素作用于人體導致的鼻腔黏膜免疫反應為主的變應性炎癥反應。

根據(jù)過敏性鼻炎的臨床癥狀是否隨季節(jié)而變化，可以分為常年性過敏性鼻炎和季節(jié)性過敏性鼻炎，季節(jié)性過敏性鼻炎呈季節(jié)發(fā)作，多在春、秋季固定季節(jié)發(fā)病，常見于青少年。（二）主要病因常年性過敏性鼻炎的過敏原包括：吸入性過敏原如室內(nèi)、外塵埃，塵螨、真菌、動物皮毛、棉花絮等；食物性過敏原如魚蝦、雞蛋、牛奶、面粉、花生、大豆等；藥源性過敏原如磺胺類、奎寧、抗生素等均可致病。季節(jié)性過敏性鼻炎主要的誘發(fā)因素為花粉。但近年由于工業(yè)化進程的加快，大氣污染加劇，使原來不是過敏性體質(zhì)的人也演變成過敏性體質(zhì)。而車輛的增加，柴油廢氣中的芳香烴顆粒又加速過敏性炎癥反應的發(fā)生。另外，汽油、油漆、乙醇、甲醛等接觸物，它們雖然不是過敏原卻成為季節(jié)性過敏性鼻炎發(fā)作的強刺激。（三）臨床表現(xiàn)過敏性鼻炎主要典型癥狀是鼻塞、流涕、鼻癢、打噴嚏。1．鼻塞：發(fā)作時鼻塞明顯，發(fā)作過后，可緩解；病情嚴重者，可有長期鼻塞。2.流涕：常有大量清水樣鼻涕，尤其在急性發(fā)作期明顯，當急性反應趨向減弱或消失時，可減少或變稠厚，若繼發(fā)感染可變成黏膿樣分泌物。3.鼻癢：多刺癢難忍。鼻癢越重，噴嚏越多。4．噴嚏為連續(xù)打噴嚏，清晨和夜間加重，每次發(fā)作少則幾次，多則幾十次，并有流水樣或稀薄黏液樣涕。（四）診斷臨床癥狀噴嚏、清水樣涕、鼻塞、鼻癢等癥狀出現(xiàn)2項以上（含2項），每天癥狀持續(xù)或累計在1小時以上?？砂橛醒郯W、結(jié)膜充血等眼部癥狀。體征常見鼻黏膜蒼白、水腫、鼻腔水樣分泌物。變應原皮膚點刺試驗陽性，和/或血清特異性IgE陽性，必要時可行鼻激發(fā)試驗。（五）治療原則AR的主要治療方法是藥物治療和變應原特異性免疫治療。本病雖然目前尚不能徹底治愈，但通過規(guī)范化的綜合防治，患者的各種癥狀可得到良好控制，并顯著改善生活質(zhì)量。對于患者應開展有針對性的健康教育，加強疾病管理和隨訪。1、變應原回避2、藥物治療二、藥物治療治療過敏性鼻炎的藥物根據(jù)給藥方式主要分為口服和局部用藥。根據(jù)藥物的治療效果和不良反應可以分為一線和二線用藥。（一）一線用藥1、鼻用糖皮質(zhì)激素AR的一線治療藥物，臨床推薦使用。鼻內(nèi)局部使用糖皮質(zhì)激素可以使藥物直接作用于鼻黏膜的糖皮質(zhì)激素受體部位而發(fā)揮治療作用。其對AR患者的所有鼻部癥狀包括噴嚏、流涕、鼻癢和鼻塞均有顯著改善作用，是目前治療AR最有效的藥物。鼻用糖皮質(zhì)激素的安全性和耐受性良好，其局部不良反應主要有鼻腔干燥、刺激感、鼻出血、咽炎和咳嗽等，癥狀多為輕度。掌握正確的鼻腔噴藥方法可以減少鼻出血的發(fā)生，應指導患者避免朝向鼻中隔噴藥。鼻用糖皮質(zhì)激素的全身不良反應較少見（一）一線用藥2、第二代抗組胺藥（口服、鼻用）臨床常用第二代抗組胺藥主要為氯雷他定和西替利嗪。

口服第二代抗組胺藥：為過敏性鼻炎的一線治療藥物，臨床推薦使用。這類藥物起效快速，作用持續(xù)時間較長，能明顯緩解鼻部癥狀特別是鼻癢、噴嚏和流涕，對合并眼部癥狀也有效，但對改善鼻塞的效果有限。

第二代口服抗組胺藥具有良好的安全性，其血腦屏障的穿透性低，減少了對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，鎮(zhèn)靜和嗜睡不良反應較少見。第一代口服抗組胺藥由于明顯的中樞抑制和抗膽堿能作用，以及對認知功能的潛在影響，限制了其臨床應用。（一）一線用藥2、第二代抗組胺藥（口服、鼻用）臨床常用第二代抗組胺藥主要為氯雷他定和西替利嗪。

鼻用抗組胺藥：AR的一線治療藥物，臨床推薦使用。其療效相當于或優(yōu)于第二代口服抗組胺藥，特別是鼻塞癥狀的緩解。鼻用抗組胺藥與鼻用糖皮質(zhì)激素混合制劑噴鼻對于中-重度季節(jié)性AR患者鼻部癥狀的改善效果明顯優(yōu)于單用一種藥物治療。鼻用抗組胺藥安全性好，苦味為主要不良反應，其他不良反應少見，包括鼻腔燒灼感、鼻出血、頭痛和嗜睡等。（一）一線用藥3、白三烯受體拮抗劑

白三烯是變態(tài)反應過程中產(chǎn)生的。在變態(tài)反應中發(fā)揮重要的作用，是引起過敏性鼻炎發(fā)病過程中鼻塞、流涕等癥狀的重要炎性介質(zhì)?？拱兹┧幫ㄟ^阻斷白三烯的生物學作用而發(fā)揮治療效果，對鼻塞癥狀的改善作用優(yōu)于第二代口服抗組胺藥，而且能有效緩解噴嚏和流涕癥狀。白三烯受體拮抗劑的安全性和耐受性良好，不良反應較輕微，主要為頭痛、口干、咽炎等，無嗜睡臨床常用孟魯司特鈉。1、口服糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素類藥是AR的二線治療藥物，并不首選用藥，臨床酌情使用。中-重度持續(xù)性過敏性鼻炎患者如通過其他治療方法無法控制的嚴重鼻塞癥狀時，可考慮短期口服糖皮質(zhì)激素，盡量避免用于兒童、老年人以及有糖皮質(zhì)激素禁忌癥的患者。（二）二線用藥（二）二線用藥2、鼻用減充血劑鼻用減充血劑為AR的二線治療藥物，臨床酌情使用。目前常用藥物有萘甲唑啉滴鼻液、羥甲唑啉滴鼻液、麻黃堿滴鼻液、鹽酸羥甲唑啉噴霧劑、復方萘甲唑啉噴霧劑。此類藥物多為α腎上腺素受體激動劑，可快速緩解鼻塞，但對過敏性鼻炎的其他鼻部癥狀無明顯改善作用。鼻用減充血劑的常見不良反應有鼻腔干燥、燒灼感和針刺感等，部分患者可出現(xiàn)頭痛、頭暈和心率加快等反應。療程過長或用藥過頻導致反跳性鼻黏膜充血，易發(fā)生藥物性鼻炎（二）二線用藥3、肥大細胞膜穩(wěn)定劑（口服、鼻用）

肥大細胞膜穩(wěn)定劑為AR的二線治療藥物，臨床酌情使用。目前常用的藥物有色甘酸鈉和曲尼斯特等。對緩解兒童和成人AR的噴嚏、流涕和鼻癢癥狀有一定效果，但對鼻塞的改善不明顯。由于起效較慢，作用維持時間短，通常需要每天用藥3~4次，口服或鼻內(nèi)給藥，療程2周以上，持續(xù)治療效果更好。此類藥物可作為預防性治療藥物，在花粉播散前2周左右開始使用，對季節(jié)性AR患者因花粉過敏而引起的癥狀發(fā)作具有緩解作用。4.鼻用抗膽堿藥鼻用抗膽堿能藥為AR的二線治療藥物，臨床酌情使用，可控制流涕癥狀。目前主要藥物有苯環(huán)喹溴銨和異丙托溴銨等。1、糖皮質(zhì)激素

起效時間：大多數(shù)糖皮質(zhì)激素鼻噴霧劑在給藥后數(shù)小時內(nèi)起效，但對于癥狀長期未得到治療和控制的患者可能需要數(shù)日或數(shù)周才能達到最大療效。

如果需要同時使用減充血鼻噴霧劑或滴鼻劑，建議先使用減充血鼻噴霧劑或滴鼻劑，10分鐘后再使用糖皮質(zhì)激素鼻噴霧劑。

使用時長：對于輕度變應性鼻炎和中重度間歇性變應性鼻炎的療程不少于2周；對于中重度持續(xù)性變應性鼻炎的療程需要4周以上。糖皮質(zhì)激素鼻噴劑需要在臨床癥狀充分控制后，逐漸減量直至停用。2、第二代抗組胺藥

一般每天用藥1次，療程不少于2周。

對花粉過敏者，推薦在致敏花粉播散前進行預防性治療，有利于癥狀控制。三、用藥指導三、用藥指導（二）注意事項1、對已全身應用糖皮質(zhì)激素并造成腎上腺功能損傷者，改用鼻噴霧劑局部治療時，也應注意檢