藥學綜合知識與技能 課件 模塊六 項目七 冠心病合理用藥指導

冠心病用藥指導冠心病定義冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄、痙攣或阻塞，從而造成心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病或冠狀動脈疾病，簡稱為“冠心病”。主要危險因素與控制目標冠心病的危險因素控制目標吸煙戒煙。徹底戒煙，避免被動吸煙。高血壓血壓控制目標≤140/90mmHg；如能耐受，可控制到≤130/80

mmHg。血脂異常以低密度脂蛋白膽固醇（LowDensityLipoproteinCholesterol,LDL-C）為首要干預靶點，目標<1.8

mmol/L（70

mg/dl），以他汀類藥物為首選藥物。缺乏體力活動每天至少運動30～45min，每周7

天（至少5天）。中等強度有氧運動。肥胖和超重體重指數(shù)（BodyMassIndex，BMI）控制在18.5～24.99。腰圍：女性<85

cm，男性<90

cm。2型糖尿病糖化血紅蛋白≤7

%。不良飲食習慣減少過多的膽固醇攝入引起的血脂紊亂、過多的鹽攝入導致血壓不穩(wěn)等。臨床表現(xiàn)1．典型胸痛：冠心病最常見的癥狀，也稱心絞痛。疼痛位于心前區(qū)，多為發(fā)作性絞痛或壓榨痛，也可為憋悶感，偶爾伴有瀕臨死亡的恐懼感，可放射至左肩、臂，甚至小指和無名指，休息或含服硝酸甘油可緩解。2．心律失常：表現(xiàn)為心悸，嚴重時伴有頭暈、黑朦甚至意識喪失。體檢可發(fā)現(xiàn)脈搏、心率和節(jié)律的異常。3．勞累后心慌、氣短：通常發(fā)生在活動時，休息后就會減輕；隨著病情的發(fā)展熟睡后也有突然憋醒的現(xiàn)象，坐起來感覺舒服些，提示可能伴有心功能不全。診斷冠心病分為兩種綜合征類型，即慢性心肌缺血綜合征和急性冠狀動脈綜合征。慢性心肌缺血綜合征又稱為穩(wěn)定性冠心病，包括隱匿型冠心病、穩(wěn)定型心絞痛及缺血性心肌病等。急性冠狀動脈綜合征：包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛。冠心病的實驗室檢查主要包括血液檢查、心電圖（Electrocardiogram，ECG）、X線檢查、運動試驗檢查、心臟超聲檢查、同位素檢查和冠脈造影檢查等。冠脈造影屬于有創(chuàng)性檢查手段，是目前診斷冠心病的金標準。治療方式藥物治療、介入治療和外科手術等。2.外科治療冠狀動脈旁路移植術，簡稱冠脈搭橋術（CoronaryArteryBypassGrafting，CABG）用于治療多支、彌漫性冠狀動脈病變，通過恢復患者心肌血流的灌注，緩解胸痛癥狀、改善生活質(zhì)量。3.生活方式指導包括合理的膳食（低鹽低脂）、適當?shù)倪\動及控制體重、徹底戒煙、限制飲酒、減輕精神壓力等。冠心病常用藥物分類減輕癥狀、改善缺血的藥物預防心肌梗死、改善預后的藥物改善癥狀、改善缺血的藥物β-受體阻滯劑硝酸酯制劑（長效、短效）Ca2+-拮抗劑其他治療藥物：1、改善代謝性藥物：曲美他嗪2、尼可地爾預防心肌梗死、改善預后的藥物阿司匹林氯吡格雷替格瑞洛β-受體阻滯劑他汀類藥物ACEI或者ARB類藥物1、β受體阻滯劑①選擇性β1受體阻滯劑，主要作用于β1受體，常用藥物為琥珀酸美托洛爾（倍他樂克）、比索洛爾（康忻）等；②非選擇性β1受體阻滯劑，作用于β1和β2受體，常用藥物為普萘洛爾（心得安），目前已較少應用；③非選擇性β受體阻滯劑，可同時作用于β和α1受體，具有擴張外周血管的作用，常用藥物為阿羅洛爾和拉貝洛爾。1、β受體阻滯劑β受體阻滯劑能夠抑制心臟β1腎上腺素能受體，從而減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，減少心肌耗氧量，減少患者心絞痛發(fā)作，增加運動耐量。用藥后要求靜息心率降至55～60次/分β受體阻滯劑應作為穩(wěn)定型心絞痛的初始治療藥物。β受體阻滯劑能降低心肌梗死后穩(wěn)定型心絞痛患者死亡和再梗死的風險（心律失常）。給予足夠劑量。1、β受體阻滯劑1、β受體阻滯劑伴嚴重心動過緩和高度房室傳導阻滯、竇房結功能紊亂、明顯支氣管痙攣或支氣管哮喘患者禁用β受體阻滯劑。周圍動脈病及嚴重抑郁是使用β受體阻滯劑的相對禁忌證。慢性肺源性心臟病患者可謹慎使用高度選擇性β1受體阻滯劑。1、β受體阻滯劑無固定狹窄的冠狀動脈痙攣造成的缺血，如變異性心絞痛，不宜使用β受體阻滯劑，此時CCB應為首選藥物2、硝酸酯類藥物注意事項1、硝酸酯類為內(nèi)皮依賴性血管擴張劑，改善心絞痛癥狀。硝酸酯類藥物會反射性增加交感神經(jīng)張力使心率增快，因此常聯(lián)合負性心律藥物，如β受體阻滯劑與非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療慢性心絞痛。2、舌下含服或噴霧型硝酸甘油即用于心絞痛發(fā)作時緩解癥狀用藥物，也可用于活動前數(shù)分鐘使用，以減少心絞痛發(fā)作。長效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療，而用于慢性長期治療。3、避免耐藥。

硝酸酯類藥物的分類

硝酸甘油（NTG）：

二硝酸異山梨酯（ISDN）：消心痛，異舒吉單硝酸異山梨酯（ISMN）：依姆多魯南欣康、長效心痛治、德脈寧、異樂定戊四硝酯（PET）：已很少應用硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物的不良反應包括頭痛、面部潮紅、心率反射性加快和低血壓，上述不良反應以短效硝酸甘油更明顯。第1次含服硝酸甘油時，應注意可能發(fā)生體位性低血壓。使用治療勃起功能障礙藥物西地那非者24小時內(nèi)不可應用硝酸甘油等硝酸酯類藥物，以避免引起低血壓，甚至危及生命。青光眼的患者3、CCB藥物在緩解心絞痛癥狀方面，β受體阻滯劑較CCB更有效，而在改善運動耐量和改善心肌缺血方面，β受體阻滯劑和CCB相當。二氫吡啶類CCB大多是合并高血壓時應用比較多非二氫吡啶類CCB大多是β受體阻滯劑有禁忌患者的替代治療注意對心率的影響3、CCB藥物非二氫吡啶類CCB和β受體阻滯劑的聯(lián)用能使傳導阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯，需特別警惕。老年人、已有心動過緩或左心室功能不良患者應避免兩藥聯(lián)用。4、曲美他嗪曲美他嗪通過調(diào)節(jié)心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛。5、尼可地爾尼可地爾具有獨特的雙重藥理機制，既能特異性開放冠狀動脈血管平滑肌的鉀通道，改善微血管功能，又具有類硝酸酯類作用，擴張冠狀動脈，對穩(wěn)定型心絞痛和其他各型心絞痛均有明顯療效。減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議Ⅰ類：①使用短效硝酸甘油緩解和預防心絞痛急性發(fā)作；②使用β受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應可以24小時對抗心肌缺血；③當不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，可使用CCB、長效硝酸酯類藥物或尼可地爾作為減輕癥狀的治療藥物；④合并高血壓的冠心病患者可應用長效CCB作為初始治療藥物

減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議Ⅱb類：可使用改善代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時的替代治療預防心肌梗死，改善預后的藥物1.阿司匹林：對血小板聚集有抑制作用，可阻止血栓形成，所有冠心病患者一般均建議長期服用小劑量阿司匹林100mg/d。2.氯吡格雷：為P2Y12受體拮抗劑，能有效減少二磷酸腺苷介導的血小板激活和聚集。主要用于與阿司匹林聯(lián)合用于急性冠脈綜合征患者（包括支架植入后）或穩(wěn)定性冠心病支架植入術后患者，用來預防動脈粥樣硬化血栓形成事件，同時可用于對阿司匹林禁忌和對阿司匹林不耐受患者的替代治療。3.替格瑞洛：為新型P2Y12受體拮抗劑，直接作用于血小板二磷酸腺苷受體。目前僅推薦用于急性冠狀動脈綜合征患者（聯(lián)合阿司匹林），尚無指南推薦替格瑞洛可用于替代阿司匹林，必須在?？漆t(yī)師指導下進行阿司匹林與氯吡格雷、阿司匹林與替格瑞洛之間的替代治療。4.抗凝藥物：常用于急性冠脈綜合征患者。常用的有低分子肝素、普通肝素。預防心肌梗死，改善預后的藥物預防心肌梗死，改善預后的藥物5.他汀類藥物：是羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，以降低血清、肝臟、主動脈中的總膽固醇及低密度膽固醇水平為主，具有降血脂、保護血管內(nèi)皮細胞功能、穩(wěn)定粥樣斑塊等作用，能有效降低總膽固醇及低密度膽固醇水平，減少心血管事件。6.ACEI和ARB類藥物：能抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)的血管緊張素轉(zhuǎn)化，用于高血壓、心絞痛以及充血性心力衰竭。ACEI或ARB能使無心力衰竭的高危心血管疾病患者的主要終點事件（心血管死亡、心肌梗死和卒中）相對危險性降低。預防心肌梗死、改善預后的藥物Ⅰ類：①無用藥禁忌（如胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏或有