全科醫(yī)學 當前醫(yī)療實踐中的倫理法律困境與選擇學習課件

1當前醫(yī)療實踐中的倫理困境與抉擇劉俊榮教授、博士

廣州醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院院長/書記廣東省醫(yī)學倫理學研究中心主任

國家醫(yī)師資格考試醫(yī)學倫理學命題組副組長

中華醫(yī)學會醫(yī)學倫理學分會常務(wù)理事廣州市醫(yī)學會醫(yī)學倫理學分會主委《中國醫(yī)學倫理學》編委副主任、編委

《中國醫(yī)學人文雜志》特約編委《醫(yī)學與哲學》雜志編委2倫理案例1

一列失控的火車正在接近鐵道上的道岔。如果道岔沒有轉(zhuǎn)換，那么火車將軋死在鐵道上工作的5個人。如果道岔轉(zhuǎn)換了，火車會沖上另一條鐵道且只會軋死正在跨越道軌的一個人。沒有辦法使火車停下，你是否同意轉(zhuǎn)換道岔？為什么？我們可以殺死一個健康的人以獲得其器官并救活5個不同器官衰竭的人嗎？3倫理案例2現(xiàn)有三種不同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)干預(yù)措施，所需費用相同。措施110人受益獲得的總壽命年份：35措施215人受益獲得的總壽命年份：30措施32人受益獲得的總壽命年份：16問題：你支持哪一種措施？為什么？42010年7月23日深圳一名孕婦在鳳凰醫(yī)院順產(chǎn)下男嬰后，被丈夫發(fā)現(xiàn)肛門處被縫線了。助產(chǎn)士稱是免費為其做了痔瘡手術(shù)，但其丈夫陳先生懷疑助產(chǎn)士因索要紅包不成伺機報復(fù)。鳳凰醫(yī)院院長則表示，肛門肯定沒有被縫上，并非醫(yī)療事故。由于助產(chǎn)士和產(chǎn)婦屬各執(zhí)一詞，這一事件也被媒體稱為暫無結(jié)果的“縫肛”事件。5(一)什么是知情同意？知情+同意(二)如何履行知情同意？確保有效：年齡、能力完全告知：全面、如實告知內(nèi)容全面理解：通俗、易懂自愿真實：不受強迫誘惑、口不違心一、知情同意中的倫理法律困境與選擇6(三)不良的醫(yī)療信息如何告知？向誰告知？由誰代理？是否需要辦理代理手續(xù)？法定代理人的順序一般是：配偶---父母---成年子女---其他近親屬如：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女等。7(四)如何處理知情不同意的情形？其一，當患者與家屬之間或家屬之間意見不一致時，應(yīng)做好溝通工作，力爭取得一致。其二，對于急救患者，勸告患者家屬慎用拒絕權(quán)并做好解釋說明工作；其三，當醫(yī)務(wù)人員明知患者或其家屬的拒絕對患者的診治有較大損害時，應(yīng)進行充分的告知和勸解，在勸解無效時，應(yīng)報告有關(guān)的負責人同意后再決定具體的處理措施。其四，要求患者或其家屬在病歷中簽字，以示其對自己的拒絕治療負責；8(五)如何處理不同利益之間的沖突？自主權(quán)與生命健康權(quán)之沖突案例9(六)對生命垂危患者的搶救是否應(yīng)履行知情同意？

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十四條：對急危患者，醫(yī)師應(yīng)當采取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置?！夺t(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十一條：醫(yī)療機構(gòu)對危重病人應(yīng)當立即搶救。對限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當及時轉(zhuǎn)診。

《侵權(quán)責任法》第五十六條：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。10如果患者生命垂危需要及時診治，可分清以下情況具體處理：當不需要手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時，在已履行告知義務(wù)的前提下，只要患者或家屬沒有明確的反對意見，就可以實施。當需要手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時，應(yīng)當履行告知義務(wù)并取得患者或家屬的同意，但緊急情況下并未要求必須簽字；當(客觀上或主觀上)不能取得患者/家屬同意時，應(yīng)力爭取得家屬/患者同意；當(客觀上)既不能取得患者同意又不能取得家屬同意時，可經(jīng)負責人審批實施；11當(主觀上)既不能取得患者同意又不能取得家屬同意時，應(yīng)慎重實施。如果患者與家屬的意見不一致，以同意實施的一方意見為主(但需要簽字)。如果患者及家屬明確反對，不可實施，但應(yīng)要求患方簽字(注意保留證據(jù))，同時應(yīng)考慮替代方案；12案例

一對夫婦抱著剛滿周歲的喉梗阻患兒到醫(yī)院求治，患兒呼吸困難，醫(yī)生建議馬上做氣管切開術(shù)：①在醫(yī)生告知并解釋說明有關(guān)情況后，若患兒父母仍不同意手術(shù)，欲抱著小孩離去，醫(yī)務(wù)人員有無權(quán)利和義務(wù)阻止？②若主任醫(yī)師楊某看到患兒情況危機，在不能取得患兒父母簽字同意的情況下，經(jīng)請示負責人同意毅然進行手術(shù)，患兒得救。對楊醫(yī)生應(yīng)如何評價？13

醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)促進患者最大利益的實現(xiàn)，但并不意味著醫(yī)務(wù)人員不需要考慮自己的利益。一般說來，可以通過評估傷害風險的原因、大小等來確定醫(yī)務(wù)人員的責任大小，在以下情形中，醫(yī)務(wù)人員的責任及義務(wù)將依次減弱：其一，如果患者的傷害、風險是由醫(yī)療行為造成的，醫(yī)務(wù)人員就有極大的責任和義務(wù)來幫助他人（法律上的義務(wù)）；14其二，如果醫(yī)務(wù)人員能夠直接完成與防止傷害或傷害風險相關(guān)的行為，則他有強烈的道德義務(wù)與責任去履行（道德底線）；其三，如果行為主體的行為使他人所獲得的利益勝過主體自身受到的傷害，或?qū)ψ陨淼膫︼L險減小到最低限度（而不對他人造成傷害），則應(yīng)當為之。其四，如果行為主體的行為使他人所獲得的利益遠遠小于自身受到的傷害，他人無權(quán)要求行為人必須為之。151.相關(guān)資料唐代孫思邈：“夫為醫(yī)之法，不得多語調(diào)笑，談謔喧嘩，道說是非”。明代陳實功：“凡視婦女及孀尼僧人等，必候侍者在旁，然后入房診視，倘旁無伴，不可自看。假有不便之患，更宜真誠窺睹，雖對內(nèi)人不可談”。希波克拉底：凡我所見所聞，無論有無業(yè)務(wù)關(guān)系，我認為應(yīng)守秘密者，我愿保守秘密。二、醫(yī)療保密及其實施中的利益沖突希波克拉底16《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條：醫(yī)師應(yīng)關(guān)心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私。《中華人民共和國侵權(quán)責任法》(2010年7月1日實施)第六十二條：醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當承擔侵權(quán)責任?！夺t(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)“為病人保守醫(yī)密，實行保護性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密”。為病人保密向病人保密為單位和同事保密172.常見問題婦科門診的裸露檢查缺乏保密的環(huán)境；住院病歷對病人保密，對與治療無關(guān)的醫(yī)務(wù)人員則是公開的；診室布置沒有從病人隱私保護角度考慮；把病人的檢測報告單隨意掛在醫(yī)院的指定場所，由病人自己查找、領(lǐng)取；男醫(yī)生在給女患者作疾病檢查時，要求患者暴露與疾病無關(guān)的隱私部位；醫(yī)護人員將患者的病情作為笑料;183.利益沖突案例1：一位未婚女性因子宮出血過多而住院，主訴子宮出血與月經(jīng)有關(guān)，而且曾發(fā)生過幾次。一位心理醫(yī)生與其關(guān)系融洽，一次聊天時談及病情，在心理醫(yī)生保證為其保密的前提下，患者說出了自已因服流產(chǎn)藥物而出血不止的真象。該案例關(guān)涉到哪些利益沖突沖突問題？沖突的癥結(jié)什么？

其一，病人的隱私保護權(quán)與其配合醫(yī)生診療的義務(wù)相沖突。一般說來，一個人出于保護隱私的考慮，有權(quán)不將自己的隱私告知他人，病人同樣具有這一權(quán)利。但在此案例中，由于病人擅自服用流產(chǎn)藥物的事實與其疾病的診治有關(guān)，如果不告知醫(yī)生真實情況，就可能導致誤診誤治，給其生命健康造成損害。因此，在醫(yī)療活動中，病人有義務(wù)配合醫(yī)生的診療活動，如實告知病情。《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第六十條規(guī)定：“患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療”。依此，如果病人不愿將其隱私信息告知醫(yī)生，自己就應(yīng)為該行為的后果負責。而這無論是醫(yī)生還是病人都不愿看到的。19

其二，醫(yī)生的保密義務(wù)與其救死扶傷的義務(wù)相沖突。一般說來，醫(yī)生應(yīng)對病人的隱私保密，尤其在該案例中心理醫(yī)生已明確承諾為病人保密。但是，救死扶傷的義務(wù)又要求醫(yī)生把病人的生命健康放在首要的核心的位置，以病人的生命健康為中心。盡管心理醫(yī)生承諾為病人保密而不告知婦科醫(yī)生，即使造成不良后果其行為也不違背法律，但卻背離了醫(yī)生的良心和職業(yè)責任。20

其三，醫(yī)生的特殊干涉權(quán)與病人自主權(quán)的沖突。從倫理上說，當病人的行為和選擇對其自身的生命健康不利時，醫(yī)生有權(quán)利進行特殊干涉，勸說病人糾正甚至阻止其不適當?shù)男袨?，以保護病人的生命和健康。但是，這種干涉也可能是病人本人并不希望或反對的，這就可能與違背其真實的自主意愿。在本案例中，甚至會給病人造成心理壓力或心理刺激，影響其與心理醫(yī)生的關(guān)系或信任。21

以上利益沖突的癥結(jié)在于病人生命健康利益的取舍。無論從病人來說，還是從醫(yī)生來說，所關(guān)涉到的核心問題都是病人的生命健康權(quán)利問題。23案例2：一位男性病人，經(jīng)艾滋病病毒檢測為陽性，患者要求為其保密，相關(guān)的人都來詢問。應(yīng)該告知誰？老板、雇主或單位領(lǐng)導？保險公司？派出所？父親或兒子？配偶或性伴？2006年《艾滋病防治條例》第三十九條：未經(jīng)本人或者其監(jiān)護人同意，任何單位或者個人不得公開艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家屬的姓名、住址、工作單位、肖像、病史資料以及其他可能推斷出其具體身份的信息。第三十八條：艾滋病病毒感染者和艾滋病病人應(yīng)當履行下列義務(wù)：（二）將感染或者發(fā)病的事實及時告知與其有性關(guān)系者；（三）就醫(yī)時，將感染或者發(fā)病的事實如實告知接診醫(yī)生；（四）采取必要的防護措施，防止感染他人。242007年《浙江省艾滋病防治條例》第三十六條：對確診的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，由省人民政府衛(wèi)生主管部門培訓合格的醫(yī)務(wù)人員將診斷結(jié)果告知其本人、配偶或者監(jiān)護人，并給予醫(yī)學指導。因艾滋病防治和社會保障等工作需要，衛(wèi)生主管部門可以將有關(guān)信息告知民政、教育、公安、司法行政等相關(guān)部門，相關(guān)部門應(yīng)當做好保密工作。第五十五條由未經(jīng)省人民政府衛(wèi)生主管部門培訓合格的醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)或者依法履行告知義務(wù)的醫(yī)務(wù)人員不按規(guī)定履行告知義務(wù)的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門責令改正，通報批評；造成嚴重后果的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。2007年《浙江省艾滋病檢測陽性結(jié)果告知規(guī)范（試行）》責任告知機構(gòu)各級疾病預(yù)防控制機構(gòu)和縣級以上衛(wèi)生行政部門確定的其它相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生單位具體承擔艾滋病檢測陽性結(jié)果告知工作。

告知對象1.艾滋病感染者、病人及其配偶；2.未成年的艾滋病感染者、病人的監(jiān)護人；3.無行為能力或限制行為能力的艾滋病感染者、病人的法定監(jiān)護人。告知時限1.告知本人或者監(jiān)護人時限責任告知單位接到艾滋病檢測陽性確證報告單后一周內(nèi)（以網(wǎng)絡(luò)直報為準）完成告知工作。2.告知配偶時限責任告知單位在告知艾滋病感染者、病人本人后一個月內(nèi)告知配偶。責任告知人經(jīng)省衛(wèi)生行政部門培訓合格由責任告知單位指定的醫(yī)療衛(wèi)生人員為責任告知人。告知方式艾滋病檢測陽性結(jié)果告知應(yīng)該在相對獨立、安靜無干擾的場所以面對面的方式進行，原則上由2個責任告知人在場，不得采用電話、捎信、轉(zhuǎn)告等方式告知。艾滋病感染者、病人在得知陽性結(jié)果后一個月內(nèi)將自己的感染狀況告訴配偶，并負責促成配偶到責任告知單位接受告知。否則，責任告知單位應(yīng)與其配偶聯(lián)系并告知。未成年的艾滋病感染者、病人年滿18周歲后，原監(jiān)護人應(yīng)將感染狀況告訴本人，并負責促成其本人到責任告知單位接受告知。否則，責任告知單位應(yīng)與其本人聯(lián)系并告知。檢測陽性結(jié)果告知應(yīng)提供《告知書》，同時出示艾滋病病毒抗體確證檢測報告單。在告知完成后告知人和告知對象應(yīng)在《告知書》上簽名?！陡嬷獣芬皇絻煞?，告知對象和告知單位各持一份。如果未完成告知，應(yīng)在《告知書》上注明未告知的原因。告知對象為配偶或監(jiān)護人時，應(yīng)在《告知書》上注明其與感染者的關(guān)系。告知內(nèi)容告知確證陽性結(jié)果介紹艾滋病防治知識明確艾滋病感染者、病人的權(quán)利和義務(wù)提供可獲得的支持和服務(wù)信息提供咨詢提供艾滋病感染者、病人手冊和安全套31案例1：2010年1月，天津一名剛出生的肛腸閉鎖女嬰“小希望”被父母放棄治療送進臨終關(guān)懷醫(yī)院，但是網(wǎng)友不甘女嬰就此死去，在網(wǎng)上發(fā)動救援并把全過程進行了直播。報道引起很大反響，包括CCTV在內(nèi)的中央媒體也趕赴當?shù)丶皶r跟進。之后,名叫“水妖”的一位網(wǎng)友與幾名志愿者親赴醫(yī)院的“搶”救行動，以及小希望的父親家屬的反“搶”救行動相繼發(fā)生。三、放棄治療的權(quán)利義務(wù)問題所謂放棄治療，是指對不可治愈的晚期患者或能維持呼吸、心跳，但生命質(zhì)量極度低劣且不能復(fù)蘇意識的患者，不再給予人為地延長生命的治療。案例2

2004年7月22日上午，41歲的劉勇因中暑被送到江蘇六合某醫(yī)院搶救。但直到24日晚上還沒有醒來。醫(yī)生告訴其弟劉成，劉勇估計是活不成了。只要管子一拔掉人就沒用了。劉成認為哥哥回生無望，放棄了對哥哥的治療，并將其送入太平間?？?6日傍晚，劉勇卻“復(fù)活”。32331.人有無選擇死亡的權(quán)利？有無條件限制？一個人有為他人利益而違背自己意愿活著的（道德）義務(wù)（如：某些人為了孩子而辛苦地活著），有無為減少家屬和社會負擔而死的權(quán)利？有無為減少自身痛苦有尊嚴而死的權(quán)利？印度、馬來西亞、巴基斯坦、孟加拉國和新加坡等國規(guī)定：自殺屬于犯罪。因為公民的生存權(quán)（生命權(quán)）和人身自由受法律保護，任何人非依法律不能剝奪，即使是公民自己，自殺當然是一種剝奪人的生存權(quán)的行為，所以要受到法律的懲處。個人觀點：生存不僅是一種權(quán)利也是一種義務(wù)。作為義務(wù)它源于人的社會依存性和人類延續(xù)及發(fā)展的需要。一般人的死亡權(quán)利因生存義務(wù)而被遮蔽。34當一個人沒有能力（或已沒有能力）履行自身的義務(wù)，且極度痛苦或已沒有意識能力時，其生存的義務(wù)就隨之減弱或消失。此時，其死亡的權(quán)利就具有了自主實施的合理性。因此，病人放棄治療而選擇死亡的權(quán)利，也只有在特定條件下才能實施。352.他人有無幫助病人踐行死亡權(quán)的義務(wù)?如果說病人在特定條件下有選擇死亡的權(quán)利，那么他人（醫(yī)務(wù)人員）在道德上有無幫助病人實現(xiàn)其死亡權(quán)的義務(wù)？法律上呢？我認為,當符合放棄治療條件的病人要求或同意放棄治療時,醫(yī)務(wù)人員有幫助病人實施的道德義務(wù)。但沒有幫助病人實施的法律義務(wù)。363.放棄治療的倫理原則(1)科學認定原則美國心臟學會建議，在處于下列情況的末期患者的最后階段放棄治療是正當?shù)模孩佼敾颊弑３譄o意識狀態(tài)時；②當患者繼續(xù)治療的經(jīng)濟負擔超過任何好處時；③當公認的科學數(shù)據(jù)提示成功復(fù)蘇的機會相當遙遠時。1997年，中華醫(yī)學會醫(yī)學倫理學分會通過了《慢性病患者生命末期治療決策與倫理要求》，該文件第三、四、五條對終止(放棄)治療做出以下規(guī)定：“存在明確的臨床死亡體征，可不予復(fù)蘇；對按常規(guī)進行心肺腦復(fù)蘇且30分鐘后仍無效者可中止復(fù)蘇”。37而針對新生兒期選擇性放棄治療，著名澳大利亞圍產(chǎn)醫(yī)學專家Yu教授提出了以下3個原則:①不可避免死亡:即無論給予什么治療，患兒正逐步走向死亡，繼續(xù)治療并不能代表患兒的最佳利益而是徒勞的；②無目的情形：即經(jīng)過努力治療，盡管死亡并非不可避免，但患兒如果存活將冒極大風險，留有嚴重的身體和智力的殘疾；③無法忍受的結(jié)果：當患兒生存下來伴有重度殘疾，患兒可能遭受長期痛苦，需要反復(fù)住院，終生接受侵入性治療，以及在兒童期或成年人有早期夭折的可能。問題：是否無效治療都可以放棄？38嚴格地說，任何治療都不是無效的。只要呼吸、心跳沒有停止，任何處置都會產(chǎn)生一定的效果，只不過所產(chǎn)生效果的臨床意義不同罷了。在無效的判定上，必須從原發(fā)病的消除、死亡的延遲、費用的消耗、病人的痛苦減輕、生命質(zhì)量的低劣等多方面綜合考慮，才能做出合理的判斷。只有經(jīng)最大努力，仍不能阻止病人可能于近期死亡，不能消除病人的極度痛苦，生命質(zhì)量極其低劣，且需消耗大量衛(wèi)生資源時，才可以考慮放棄治療。39(2)患方自主原則病人對死亡的選擇必須以充分的知情和自愿為前提，但在現(xiàn)實中，為了實施保護性醫(yī)療，醫(yī)務(wù)人員有時常常不得不進行善意地欺騙，從而使得病人本人并未真正知情，這樣對死亡的選擇就存在問題，或者說影響了病人死亡權(quán)的實施。但是，由于對死亡的選擇不同于一般的診治措施，因此，應(yīng)當首先考慮患者(成年人)的意見。當患者與家屬不一致時應(yīng)以患者意見為準；當需要代理時，其代理順序是配偶---父母---成年子女等。配偶與子女不一致時，以配偶意見為準；子女不一致時，可考慮通過單位或其他方面的調(diào)解取得一致。無法達成一致時，以表示愿意簽字的一方為準。是否患者或家屬要求放棄就可以放棄？40由于病人家屬與病人之間往往會存在利害關(guān)系，如病人之間的繼承與被繼承關(guān)系、對病人的撫養(yǎng)或贍養(yǎng)義務(wù)、經(jīng)濟負擔等。為防止代理人基于其本身的利益而非病人之最佳利益的考慮作出放棄治療的決定，澳大利亞維多利亞州法律規(guī)定：①病人對代理人的選擇須在其有意識能力時進行，而該代理權(quán)限自該病人喪失意識能力時才能得以行使；②為確保病人之利益，代理人若有引誘、幫助或唆使該病患自殺之情形，仍需擔負刑事責任。且代理人若有不當使用代理權(quán)之情形，不得借此代理行為而受利，如作為該病人遺囑之受益人等；③代理人不得拒絕向病人提供基本的維持生命及減輕痛苦所需之治療；④代理人必須確信擬放棄的治療行為造成了被代理人不當?shù)耐?/p>