藥理學（第5版） 課件 18- 抗充血性心力衰竭藥

第十八章抗充血性心力衰竭藥目錄一二三強心苷類其他抗充血性心力衰竭藥用藥護理學習目標掌握：抗充血性心力衰竭藥的分類及代表藥物；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥、強心苷的藥理作用、臨床用途；強心苷的不良反應和中毒防治措施。

了解：β受體激動藥和磷酸二酯酶抑制藥的作用和用途；抗充血性心力衰竭藥物用藥的護理要點。熟悉：血管緊張素II受體阻斷藥、減輕心臟負荷藥、β受體阻斷藥在治療充血性心力衰竭中的藥理作用和臨床用途。病理生理基礎：

心肌收縮力↓，心輸出量↓動脈供血不足、靜脈淤血臨床常見癥狀和體征：

肺水腫、呼吸困難、心率加快、肝脾腫大、頸靜脈怒張、

消化道淤血、外周水腫等

充血性心力衰竭(CHF)1. 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體（AT1）阻斷藥、抗醛固酮藥正性肌力藥強心苷類、β受體激動藥、磷酸二酯酶抑制藥減輕心臟負荷藥利尿藥、血管擴張藥4. β受體阻斷藥抗CHF藥分類選擇性作用于心臟的苷類化合物；增強心肌收縮力并影響心肌電生理。

臨床常用強心苷

洋地黃毒苷(digitoxin)地高辛(digoxin)

毛花苷丙(cedilanide)毒毛花苷K

(strophanthinK)

第一節(jié)強心苷類常用強心苷體內(nèi)過程比較分類藥物給藥方法吸收（%）蛋白結(jié)合率（%）肝腸循環(huán)（%）主要消除途徑半衰期慢效洋地黃毒苷口服9～1009726肝代謝5～7d中效地高辛口服、靜注60～85257腎排泄36速效毒毛化苷K靜注～5微量腎排泄19【體內(nèi)過程】第一節(jié)強心苷類【藥理作用】1.正性肌力作用增強心肌收縮力降低衰竭心臟耗氧量增加衰竭心臟的輸出量第一節(jié)

強心苷類強心苷作用示意圖NCE：Na+-Ca2+雙向交換，Na+/Ca2+exchange第一節(jié)強心苷類2.負性頻率作用增加心肌收縮力，提高迷走神經(jīng)興奮性，減慢心率。3.對傳導組織和心肌電生理特性的影響(負性傳導)興奮迷走神經(jīng)，促進K+外流，心房傳導速度加快、竇房結(jié)自律性降低，減慢房室傳導。第一節(jié)

強心苷類4.對血管及腎的作用外周阻力下降，局部血流量增加。5.對神經(jīng)內(nèi)分泌的作用增強迷走神經(jīng)活性。降低血漿腎素活性，抑制RAAS，心臟保護作用。第一節(jié)強心苷類【臨床用途】1.慢性心功能不全對伴有心房纖顫或心室率快的CHF，療效最好。對瓣膜病、高血壓、先天性心臟病引起的CHF，療效較好。第一節(jié)強心苷類【臨床用途】2.某些心率失常心房纖顫：抑制房室結(jié)傳導，降低心室率心房撲動：縮短心房肌有效不應期陣發(fā)性室上性心動過速：興奮迷走神經(jīng)第一節(jié)強心苷類【不良反應】1.胃腸道反應：最常見。2.神經(jīng)系統(tǒng)反應：中毒的先兆。3.心臟毒性反應：最嚴重，最危險。第一節(jié)強心苷類【中毒防治】1.預防發(fā)現(xiàn)中毒先兆應減量或停用強心苷和排鉀利尿藥。

2.治療快速型心律失常，補鉀。心律失常嚴重者，用苯妥英鈉和利多卡因。危及生命中毒者，地高辛抗體Fab片段治療。竇性心動過緩、房室傳導阻滯者，阿托品治療。第一節(jié)強心苷類第二節(jié)其他抗充血性心力衰竭藥一、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）代表藥物：卡托普利、依那普利、雷米普利、貝那普利等?！舅幚碜饔谩?.擴張血管，降低心臟前后負荷競爭性阻斷血管緊張素（Ang）轉(zhuǎn)化為AngⅡ，縮血管作用降低。使緩激肽含量增加，發(fā)揮擴血管作用。減少醛固酮生成，減輕鈉水潴留而降低心臟前后負荷。一、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥2.抑制心肌及血管重構(gòu)

減少AngⅡ及醛固酮的生成，防止和逆轉(zhuǎn)心肌與血管重構(gòu)。3.抑制交感神經(jīng)活性使去甲腎上腺素釋放減少，降低交感神經(jīng)對心血管的張力；改善血中兒茶酚胺的水平，使下調(diào)的β受體恢復正?！九R床用途】

廣泛應用于CHF的治療，對舒張性CHF的療效優(yōu)于地高辛。一、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥（二）血管緊張素Ⅱ受體（AT1）阻斷藥代表藥物：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、奧美沙坦等可直接阻斷AT1而發(fā)揮作用，預防和逆轉(zhuǎn)心血管的重構(gòu)。不影響緩激肽代謝，不易引起刺激性干咳、血管神經(jīng)性水腫等。常作為對ACE抑制藥不能耐受患者的替代品。一、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥（三）抗醛固酮藥

螺內(nèi)酯降低AngⅡ及醛固酮水平?？剐募『脱芾w維化。逆轉(zhuǎn)心肌、血管壁重構(gòu)。與ACEI和AT1阻斷藥合用療效更佳。（一）β受體激動藥多巴酚丁胺激動心臟β受體，加強心肌收縮力，增加心輸出量。擴張外周血管，降低外周阻力，增加心排出量。用于嚴重左室功能不全和心肌梗死后并發(fā)的CHF，但血壓明顯下降者不宜使用。二、正性肌力藥物（二）磷酸二酯酶抑制藥米力農(nóng)、維司力農(nóng)抑制磷酸二酯酶Ⅲ，發(fā)揮正性肌力作用和擴血管作用。

臨床短期用于治療急性重癥CHF。二、正性肌力藥物三、減輕心臟負荷藥（一）利尿藥促進Na+、水排泄，降低心臟前后負荷輕度CHF，可單獨應用噻嗪類；中、重度CHF或噻嗪類療效不佳患者，可口服高效能利尿藥或與氫氯噻嗪和保鉀利尿藥合用；嚴重CHF、慢性CHF急性發(fā)作、急性肺水腫或全身水腫患者，宜靜脈注射呋塞米。三、減輕心臟負荷藥（二）血管擴張藥舒張動脈和靜脈血管，降低心臟前、后負荷肼屈嗪、硝苯地平：舒張小動脈，增加心輸出量。硝酸酯類：舒張靜脈，降低前負荷，舒張小動脈，略降后負荷。硝普鈉、哌唑嗪：同時舒張，降低前、后負荷。四、β受體阻斷藥常用藥：卡維地洛、比索洛爾和美托洛爾【藥理作用】改善心功能，糾正血液動力學變化。拮抗交感神經(jīng)作用?？剐募∪毖翱剐穆墒СＷ饔?。【臨床用途】擴張型心肌病及缺血型CHF。四、β受體阻斷藥【不良反應】用藥初期可見心動過緩、低血壓等。注意：

在利尿藥、ACEI及強心苷等上合用，不宜首選或單獨使用。

從小劑量開始，逐漸增加。

堅持長期應用，平均起效時間為3個月。

不可突然停藥，以防出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，導致病情惡化。第三節(jié)