護理評估技能實訓 課件 模塊二 項目三任務一 胸壁、胸廓與乳房評估

護理評估護理技能實訓系列教材胸壁、胸廓與乳房評估目錄CONTENTS目的01準備02實施03問題探究04目的01........................................................目的視：胸廓外形，胸壁，乳房、乳頭、乳房觸：乳房、淋巴結準備02........................................................01環(huán)境準備：環(huán)境安靜、整潔，光線充足，溫、濕度適宜，關閉門窗或拉屏風。

?護士準備：衣帽整潔、儀表規(guī)范，修剪指甲、洗手、戴口罩（檢查女患者乳房時要有患者家

屬或女醫(yī)護人員在場）。?用物準備：聽診器、記錄單、筆、快速手消毒劑。?病人準備：充分暴露被檢查部位，根據(jù)需要采取合適體位（女性患者乳房評估最佳時間在月經(jīng)

結束后第7~10天）。?【準備】實施03........................................................01核對解釋?核對床號、姓名、腕帶，向病人或家屬解釋

?再次核對安置體位?病人準備：協(xié)助其釆取仰臥位或坐位，充分暴露病人胸部?胸壁、胸廓與乳房評估........................................................02視診?胸部外形

?觀察胸廓外形是否正常，前后徑與左右徑之比是否正常，有無扁平胸、桶狀胸、佝僂病胸、漏斗胸；左右胸廓是否對稱，有無一側或局部隆起或凹陷?正常成人胸廓兩側大致對稱，呈橢圓形前后徑與左右徑之比為1：1.5，老年人和小兒前后徑略小于左右徑或大致相等，呈圓柱形?胸壁

??觀察胸壁的營養(yǎng)狀態(tài)、骨骼發(fā)育情況和皮膚；檢查胸壁有無靜脈曲張、肋間隙有無凹陷或膨隆胸壁、胸廓與乳房評估正常胸廓外形........................................................03視診?乳房

?重點觀察乳房皮膚有無紅腫、下陷、潰瘍、皮疹、瘢痕和色素沉著等?皮膚發(fā)紅或潰瘍：局部炎癥，常伴有紅、腫、熱、痛，或因乳腺癌引起的癌性淋巴管炎，皮膚呈深紅色，不伴疼痛，發(fā)展快，面積多超過一個象限?乳房水腫：常見于乳腺癌（“橘皮樣”征）或炎癥?皮膚回縮：外傷、炎癥、乳腺癌早期?胸壁

??注意乳頭大小、位置、兩側是否對稱，有無回縮與分泌物?乳頭回縮：若自幼發(fā)生為發(fā)育異常，如近期發(fā)生可能為乳癌或炎性病變。?乳頭出現(xiàn)漿黃色分泌物見于慢性囊性乳腺炎，血性分泌物見于導管內乳頭狀瘤、乳腺癌及乳管炎等胸壁、胸廓與乳房評估視診乳房外形........................................................04觸診?乳房

體位：協(xié)助其病人取合適的體位，充分暴露病人乳房

乳房觸診合適的體位：仰臥位，在受檢者肩下墊一小枕抬高肩部，手臂置

于枕后；或坐位，先雙臂下垂，然后雙臂高舉過頭或雙手叉腰。以乳頭為中心，做一垂直線和水平線，將一側乳房分成四個象限，外上-外下-內下-內上觸診方法：將食指、中指和無名指并攏，用指腹輕施壓力，旋轉或來回滑動觸診觸診順序：健側→患側，左側→右側。檢查時自外上象限開始，按照外上-外下-內下-內上的順序，由淺入深，觸診直至4個象限檢查完畢，再用雙手輕柔擠壓乳頭??胸壁、胸廓與乳房評估

擠壓乳頭?

??........................................................05觸診?淋巴結檢查者一手抬起被檢查者前臂使其稍外展，另一手進行觸診，以右手檢查被檢查者左側腋窩，以左手檢查被檢查者右側腋窩，觸診時由淺及深至腋窩各部。觸診的順序為腋窩頂部-內側壁-前壁-后壁-外側壁??胸壁、胸廓與乳房評估協(xié)助病人取合適體位：檢查完畢，協(xié)助病人穿好衣服、取舒適體位清理用物記錄?整理、記錄??問題探究04........................................................【問題探究】01男性，59歲，近1個月來出現(xiàn)低熱、胸痛、咳嗽、咳痰、有時痰中混有血絲。體格檢查:消瘦，左鎖骨上可觸及一團質硬固定腫大的淋巴結。最可能的臨床診斷是A.肺結核 B.肺炎 C.肺膿腫 D.支氣管擴張 E.支氣管肺癌........................................................【問題探究】02女性，26歲。30分鐘前被刀刺傷右前胸部，咳血痰，呼吸困難。體檢:血壓1070mg脈搏90次/分，右前胸有輕度皮下氣腫，右鎖中線4肋間可見3cm長刨口，隨呼吸有氣體進出傷口響聲。該患者縱隔的位置描述正確的是 A.左偏 B.右偏C.正中位 D.在右側與正中間擺動

E.在左側與正中間擺動........................................................【問題探究】03患者，女性，正處于哺乳期，右乳內發(fā)現(xiàn)4cm大硬塊，疼痛已兩天，多為 A.急性乳腺炎 B.乳腺癌 C.乳腺囊腫 D.先天性畸形 E.乳腺纖維瘤........................................................【問題探究】04患者，男性，70歲。慢性咳嗽、咳痰10余年，每年冬季發(fā)作。查體呈桶狀胸，雙肺叩診過清音，呼氣音延長。其診斷可能為

A.支氣管肺癌

B.支氣管哮喘

C.肺結核

D.肺膿腫

E.慢性支氣管炎合并肺氣腫........................................................