《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)課件

臨床藥理學(xué)紹興市人民醫(yī)院浙江大學(xué)紹興醫(yī)院唐志華sxtz464672728《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

臨床藥理學(xué)是藥理學(xué)科的分支，是研究藥物在人體內(nèi)作用規(guī)律和人體與藥物間相互作用過(guò)程的一門(mén)交叉學(xué)科。它以藥理學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，闡述藥物代謝動(dòng)力學(xué)(簡(jiǎn)稱(chēng)藥代動(dòng)力學(xué)或藥動(dòng)學(xué))、藥物效應(yīng)動(dòng)方學(xué)(簡(jiǎn)稱(chēng)藥效學(xué))、毒副反應(yīng)的性質(zhì)和機(jī)制及藥物相互作用的規(guī)律等。臨床藥理學(xué)的概念第一章緒論《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)1.藥效學(xué)研究（研究藥物對(duì)人體的影響）2.藥動(dòng)學(xué)（研究機(jī)體對(duì)藥物的處理）與生物利用度研究3.毒理學(xué)研究（觀察藥物的各種不良反應(yīng)）4.臨床試驗(yàn)（分四期）5.藥物相互作用研究臨床藥理學(xué)的研究?jī)?nèi)容第一章緒論《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)1.新藥的臨床研究與評(píng)價(jià)2.市場(chǎng)藥物的再評(píng)價(jià)前兩個(gè)是首要任務(wù)3.藥物不良反應(yīng)監(jiān)察4.承擔(dān)臨床藥理教學(xué)與培訓(xùn)工作5.開(kāi)展臨床藥理服務(wù)臨床藥理學(xué)的職能第一章緒論《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床試驗(yàn)中影響試驗(yàn)結(jié)果三種因素：①疾病本身的變異性；②同時(shí)患有其他疾病或應(yīng)用其他藥物；③病人和研究者的偏因，即主觀性。因此，臨床藥理學(xué)試驗(yàn)中也必須遵循Fisher提出的“重復(fù)、隨機(jī)、對(duì)照”三項(xiàng)基本原則。臨床試驗(yàn)方法學(xué)第一章緒論《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床試驗(yàn)方法學(xué)臨床試驗(yàn)的常用方法：

1.對(duì)照－隨機(jī)平行對(duì)照、交叉對(duì)照試驗(yàn)、序貫對(duì)照試驗(yàn)。

2.隨機(jī)－單純隨機(jī)抽樣、均衡隨機(jī)、均衡順序隨機(jī)。

3.盲法試驗(yàn)－雙盲、單盲

4.安慰劑－指沒(méi)有藥理活性的陰性對(duì)照物第一章緒論《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)200名感冒患者服用藥物A用藥后體溫下降、癥狀緩解情況不服用藥物A不用藥后體溫下降、癥狀緩解情況

隨機(jī)服藥組100人不服藥組100人治療前癥狀差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義治療1天時(shí)體溫差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義1天后體溫降至正常3天后體溫降至正常分析：設(shè)計(jì)：結(jié)論：藥物A治療感冒有療效，可顯著降低感冒患者體溫臨床試驗(yàn)方法學(xué)第一章緒論《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體內(nèi)藥物濃度隨時(shí)間變化的規(guī)律第二章臨床藥代動(dòng)力學(xué)概述藥物在人體內(nèi)吸收、分布、代謝、排泄，應(yīng)用藥代動(dòng)力學(xué)的原理設(shè)計(jì)和完善給藥方案?！杜R床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二章臨床藥代動(dòng)力學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)研究的意義臨床藥動(dòng)學(xué)研究作為有用工具的意義

1.計(jì)算及預(yù)測(cè)血藥水平，制定最佳給藥方案、劑量和給藥頻度，指導(dǎo)合理用藥。

2.用于生物等效性與生物利用度、藥物相互作用及濃度監(jiān)測(cè)等。

3.設(shè)計(jì)新藥、改進(jìn)藥物劑型、設(shè)計(jì)合理的給藥方案?！杜R床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二章臨床藥代動(dòng)力學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)概念

藥物代謝動(dòng)力學(xué)(pharmacokinetics)，簡(jiǎn)稱(chēng)藥代動(dòng)力學(xué)，是應(yīng)用動(dòng)力學(xué)原理與數(shù)學(xué)模型，定量地描述藥物的吸收(absorption)、分布(distribution)、代謝(metabolism)和排泄(elimination)過(guò)程隨時(shí)間變化動(dòng)態(tài)規(guī)律的一門(mén)學(xué)科。即研究體內(nèi)藥物的存在位置、數(shù)量與時(shí)間之間的關(guān)系?！杜R床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二章臨床藥代動(dòng)力學(xué)藥物體內(nèi)過(guò)程藥物體內(nèi)過(guò)程包括藥物的吸收、分布、代謝、排泄，（absorption、distribution、metabolism、excretion，ADME），即ADME四個(gè)基本過(guò)程。代謝和排泄都是藥物在體內(nèi)逐漸消失的過(guò)程，統(tǒng)稱(chēng)為消除。

《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二章臨床藥代動(dòng)力學(xué)藥物體內(nèi)過(guò)程主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)：逆濃度差轉(zhuǎn)運(yùn)、消耗能量、需要載體、飽和性、競(jìng)爭(zhēng)性被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)

①簡(jiǎn)單擴(kuò)散：順濃度差轉(zhuǎn)運(yùn)、不消耗能量、不需要載體、無(wú)飽和性、無(wú)競(jìng)爭(zhēng)性②易化擴(kuò)散：順濃度差轉(zhuǎn)運(yùn)、不消耗能量、需要載體、飽和性、競(jìng)爭(zhēng)性簡(jiǎn)單擴(kuò)散受到藥物的溶解性和解離性等理化特性的影響《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二章臨床藥代動(dòng)力學(xué)藥物的體內(nèi)過(guò)程1.吸收(absorption)：影響藥物吸收的因素有：胃腸道PH值、胃排空速率、首關(guān)效應(yīng)。2.分布(distribution):

影響藥物分布的因素有：血漿蛋白結(jié)合率、向組織分布及蓄積、血腦屏障、胎盤(pán)屏障。3.代謝(metabolism):

影響藥物代謝的因素有：年齡、遺傳差異、病理狀態(tài)、藥物誘導(dǎo)和抑制4.排泄(elimination):可通過(guò)腎、肺、膽、唾液、乳腺、汗腺排泄，其中腎臟排泄時(shí)有重吸收現(xiàn)象。《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二章臨床藥代動(dòng)力學(xué)靜脈內(nèi)給藥無(wú)吸收過(guò)程，其它給藥途徑按吸收速度排序氣霧吸入﹥腹腔注射﹥吸入給藥﹥舌下給藥﹥肌肉注射﹥皮下注射﹥口服﹥直腸給藥﹥皮膚給藥

藥物的體內(nèi)過(guò)程《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)藥物的體內(nèi)過(guò)程-吸收第二章臨床藥代動(dòng)力學(xué)1、胃腸道PH對(duì)藥物吸收的影響：

弱堿性藥物在胃液（一般情況PH1.0，進(jìn)餐后3.0～5.0）中，解離多，吸收少；

弱酸性藥物在胃液中，解離少，吸收多。弱酸性藥物易在胃部吸收，弱堿性藥物易在腸道吸收?！杜R床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)藥物的體內(nèi)過(guò)程-吸收第二章臨床藥代動(dòng)力學(xué)2、胃排空速度、腸蠕動(dòng)及胃腸內(nèi)容物對(duì)藥物的吸收的影響：胃動(dòng)力藥，加強(qiáng)或減慢腸蠕動(dòng)的藥物等。3、藥物相互作用的影響：吸附、沉淀、絡(luò)合、黏膜覆蓋等。4、首關(guān)效應(yīng)：藥物在通過(guò)腸粘膜和肝臟時(shí)，因經(jīng)過(guò)滅活代謝而進(jìn)入體循環(huán)的藥量減少現(xiàn)象。

舌下含服（避免）、直腸給藥（部分避免）《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

藥物與血漿蛋白結(jié)合的程度常以結(jié)合藥物的濃度與總濃度比值表示，稱(chēng)為血漿蛋白結(jié)合率。①酸性藥物主要與白蛋白結(jié)合；②堿性藥物主要與α1酸性糖蛋白或脂蛋白結(jié)合；③許多內(nèi)源性物質(zhì)及維生素等主要與球蛋白結(jié)合注意：

1.對(duì)于血漿蛋白結(jié)合率高的藥物，在藥物結(jié)合達(dá)飽和時(shí)，再增加給藥量，血藥濃度驟增.2.兩種藥物競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白的同一結(jié)合部位可使蛋白結(jié)合率低的藥物在血漿中的游離濃度顯著增加，產(chǎn)生毒性反應(yīng)。藥物的體內(nèi)過(guò)程-分布第二章臨床藥代動(dòng)力學(xué)《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

血漿蛋白結(jié)合是決定藥物血藥濃度和作用強(qiáng)度的重要因素。多數(shù)藥物可不同程度地與血漿蛋白(主要為白蛋白)呈可逆結(jié)合，被結(jié)合的藥物不能分布，故不能在作用部位被利用，無(wú)藥理活性。血漿蛋白結(jié)合率較高的藥物：雙香豆素、華法林、地西泮、甲苯磺丁脲、保泰松等。藥物的體內(nèi)過(guò)程-分布第二章臨床藥代動(dòng)力學(xué)《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

藥物的體內(nèi)過(guò)程-分布第二章臨床藥代動(dòng)力學(xué)《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)腎小管的重吸收：腎小管是脂類(lèi)屏障，重吸收主要是簡(jiǎn)單擴(kuò)散。①脂溶性大的藥物易被再吸收，排泄緩慢②藥物代謝物極性通常大于原形藥，易被排泄；③尿液pH影響藥物重吸收。堿化尿液使酸性藥物在尿中離子化，酸化尿液使堿性藥物在尿中離子化，阻止藥物重吸收藥物的體內(nèi)過(guò)程-排泄第二章臨床藥代動(dòng)力學(xué)《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二章臨床藥代動(dòng)力學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)及其意義

半衰期（主要指消除半衰期）表觀分布容積清除率藥-時(shí)曲線與曲線下面積

生物利用度

穩(wěn)態(tài)血藥濃度《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二章臨床藥代動(dòng)力學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)及其意義半衰期（halflife，t1/2）定義：包括吸收半衰期、分布半衰期和消除半衰期，其中消除半衰期最為重要，代表血藥濃度降低一半所需要的時(shí)間。5half-lives=97%ofdrugeliminated當(dāng)仃止用藥時(shí)間達(dá)到5個(gè)藥物的t1/2時(shí)，藥物的血濃度（或體存量）僅余原來(lái)的3%，可認(rèn)為已基本全部消除?！杜R床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

生物利用度(bioavailability)

定義：是指藥物吸收進(jìn)入血液循環(huán)的程度和速度，分絕對(duì)生物利用度和相對(duì)生物利用度

生物利用度可通過(guò)測(cè)定藥物進(jìn)入全身血循環(huán)的相對(duì)量(AUC)表示吸收程度，用血藥峰濃度(Cmax)及達(dá)峰時(shí)間(Tmax)表示吸收速度。生物利用度檢驗(yàn)是通過(guò)比較試驗(yàn)藥品與標(biāo)準(zhǔn)藥品的AUC、Cmax、Tmax等三個(gè)參數(shù)是否有差異。藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)及其意義第二章臨床藥代動(dòng)力學(xué)《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

生物利用度(bioavailability)

定義：是指藥物吸收進(jìn)入血液循環(huán)的程度和速度，分絕對(duì)生物利用度和相對(duì)生物利用度

生物利用度可通過(guò)測(cè)定藥物進(jìn)入全身血循環(huán)的相對(duì)量(AUC)表示吸收程度，用血藥峰濃度(Cmax)及達(dá)峰時(shí)間(Tmax)表示吸收速度。生物利用度檢驗(yàn)是通過(guò)比較試驗(yàn)藥品與標(biāo)準(zhǔn)藥品的AUC、Cmax、Tmax等三個(gè)參數(shù)是否有差異。藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)及其意義第二章臨床藥代動(dòng)力學(xué)《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二章臨床藥代動(dòng)力學(xué)《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

穩(wěn)態(tài)血藥濃度(steady-stateplasma-concentration，Css)

定義：若以一定時(shí)間間隔，以相同的劑量多次給藥，則在給藥過(guò)程中血藥濃度可逐次疊加，直至血藥濃度維持一定水平或在一定水平內(nèi)上下波動(dòng)，該范圍即稱(chēng)為穩(wěn)態(tài)濃度。當(dāng)用藥總時(shí)間達(dá)到5個(gè)藥物的t1/2時(shí)，血濃度（或體存量）已接近達(dá)到最大值的97%，可認(rèn)為已達(dá)穩(wěn)態(tài)。給藥間隔時(shí)間與每次用藥劑量不影響達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)間。藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)及其意義第二章臨床藥代動(dòng)力學(xué)《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二章臨床藥代動(dòng)力學(xué)《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

治療藥物監(jiān)測(cè)(therapeuticdrugmornitoring,TDM），是在藥代動(dòng)力學(xué)原理的指導(dǎo)下，應(yīng)用現(xiàn)代先進(jìn)的分析技術(shù)，測(cè)定血液中或其他體液中藥物濃度，用于藥物治療的指導(dǎo)與評(píng)價(jià)。對(duì)藥物治療的指導(dǎo)，主要是指設(shè)計(jì)或調(diào)整給藥方案。因此，又稱(chēng)為臨床藥代動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（clinicalpharmacokineticmornitoring，CPM）治療藥物監(jiān)測(cè)的概念第三章治療藥物監(jiān)測(cè)與給藥方案《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為什么要制定個(gè)體化給藥方案第三章治療藥物監(jiān)測(cè)與給藥方案不同患者對(duì)劑量的需求是不同的，這源于多種因素：

1.個(gè)體差異；

2.藥物劑型、給藥途徑及生物利用度；

3.疾病狀況；

4.合并用藥引起的藥物相互作用。只有針對(duì)每個(gè)病人的具體情況制定個(gè)體化給藥方案，才能使藥物的治療實(shí)現(xiàn)安全有效?！杜R床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)影響血藥濃度與藥理作用的因素第三章治療藥物監(jiān)測(cè)與給藥方案《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第三章治療藥物監(jiān)測(cè)與給藥方案有效血藥濃度范圍的概念

多數(shù)藥物的血藥濃度與藥理效應(yīng)具有良好的相關(guān)性。這種相關(guān)性甚至持續(xù)到血藥濃度與毒副反應(yīng)程度相關(guān)上

有效血藥濃度范圍通常是指最低有效濃度與最低中毒濃度之間的血藥濃度范圍。臨床上常將此范圍作為個(gè)體化給藥的目標(biāo)值，以期達(dá)到最佳療效和避免毒副反應(yīng)?！杜R床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第三章治療藥物監(jiān)測(cè)與給藥方案TDM的臨床指征⑴藥物的有效血濃度范圍狹窄；⑵同一劑量可能出現(xiàn)較大的血藥濃度范圍差異的藥物，如三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥；⑶具有非線形藥代動(dòng)力學(xué)特征的藥物，如苯妥英鈉、茶堿、水楊酸等；⑷肝腎功能不全或衰竭的患者使用主要經(jīng)肝代謝消除（茶堿等）或腎排泄（氨基甙類(lèi)抗生素等）的藥物時(shí)。以及胃腸道功能不良的患者口服某些藥物時(shí)；《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第三章治療藥物監(jiān)測(cè)與給藥方案TDM的臨床指征⑸長(zhǎng)期用藥的患者，依從性差，不按醫(yī)囑用藥；或者某些藥物長(zhǎng)期使用后產(chǎn)生耐藥性；或誘導(dǎo)（或抑制）肝藥酶的活性而引起的藥效降低（或升高），以及原因不明的藥效變化；⑹懷疑患者藥物中毒，尤其有的藥物的中毒癥狀與劑量不足的癥狀類(lèi)似，而臨床又不能辨別的。⑺合并用藥產(chǎn)生相互作用而影響療效的；⑻藥代動(dòng)力學(xué)的個(gè)體差異很大；⑼常規(guī)劑量下出現(xiàn)毒性反應(yīng)，診斷和處理過(guò)量中毒，以及醫(yī)療事故提供法律依據(jù)；⑽當(dāng)病人的血漿蛋白含量低時(shí)，需要測(cè)定血中游離藥物的濃度，如苯妥英鈉?！杜R床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第三章治療藥物監(jiān)測(cè)與給藥方案哪些藥物需要進(jìn)行TDM《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第三章治療藥物監(jiān)測(cè)與給藥方案決定是否進(jìn)行TDM的原則1.病人是否使用了適用其病癥的最佳藥物？2.藥效是否不易判斷？3.血藥濃度與藥效間的關(guān)系是否適用于病情？4.藥物對(duì)于此類(lèi)病癥的有效范圍是否很窄？5.藥動(dòng)學(xué)參數(shù)是否因病人內(nèi)在的變異或其它干擾因素而不可預(yù)測(cè)？6.療程長(zhǎng)短是否能使病人在治療期間受益于TDM？7.血藥濃度測(cè)定的結(jié)果是否會(huì)顯著改變臨床決策并提供更多的信息？如果上述問(wèn)題都得到了肯定的回答，則TDM將是合理和有意義的?！杜R床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第三章治療藥物監(jiān)測(cè)與給藥方案血藥濃度的測(cè)定方法可供血藥濃度測(cè)定的方法有：1.光譜法：紫外分光光度法、熒光分光光度法。2.色譜法：薄層層析、氣相色譜和高效液相色譜（HPLC）、液質(zhì)聯(lián)用（LC-MS）3.免疫法：放射免疫法、酶免儀法、熒光免疫法、游離基免疫法和熒光偏振免疫法（FPIA）《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第四章臨床用藥中的藥效學(xué)問(wèn)題

一次用藥之后相隔不同時(shí)間測(cè)定藥物效應(yīng)，以時(shí)間為橫座標(biāo)、藥物效應(yīng)強(qiáng)度為縱座標(biāo)作圖，即得到時(shí)效曲線。如果再在治療有效的效應(yīng)強(qiáng)度和出現(xiàn)毒性反應(yīng)的效應(yīng)強(qiáng)度處分別各作一條與橫軸平行的橫線，則在時(shí)效曲線圖上可以得到下列信息：

1.起效時(shí)間；2.最大效應(yīng)時(shí)間；

3.療效維持時(shí)間；4.作用殘留時(shí)間。

時(shí)效曲線《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第四章臨床用藥中的藥效學(xué)問(wèn)題受體的基本概念

受體是糖蛋白或脂蛋白構(gòu)成的生物大分子，存在于細(xì)胞膜、胞漿或細(xì)胞核內(nèi)。各種不同的受體各有特異的結(jié)構(gòu)和構(gòu)型。受體上有多種功能部位。能與受體結(jié)構(gòu)互補(bǔ)并能與受體結(jié)合的物質(zhì)稱(chēng)為該受體的配體(1igand)。藥物就是一種配體，只能和與之相應(yīng)的受體相結(jié)合，這是藥物作用特異性的根本原因?！杜R床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第四章臨床用藥中的藥效學(xué)問(wèn)題1.配體與受體結(jié)合成復(fù)合物后激發(fā)相應(yīng)生理效應(yīng)的能力叫做內(nèi)在活性(intrinsicactivity)。2.有內(nèi)在活性的配體叫做受體激動(dòng)藥(agonist)。3.沒(méi)有內(nèi)在活性的配體與受體結(jié)合后不能激發(fā)生理效應(yīng)，反會(huì)妨礙受體激動(dòng)藥的作用，這類(lèi)配體叫做受體拮抗藥(antiagonist)。受體的基本概念《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第四章臨床用藥中的藥效學(xué)問(wèn)題

藥物，作為一種配體，其作用的強(qiáng)弱由兩個(gè)方面的因素決定。其一，藥物與受體結(jié)合的“量”的大小。其二，藥物的內(nèi)在活性的大小。受體的基本概念《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第四章臨床用藥中的藥效學(xué)問(wèn)題影響藥物作用的因素藥物方面的因素機(jī)體方面的因素環(huán)境方面的因素《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第四章臨床用藥中的藥效學(xué)問(wèn)題藥物方面的因素1.給藥方案包括劑量問(wèn)題、給藥途徑、給藥時(shí)間間隔、療程等。2.藥物劑型問(wèn)題

緩釋制劑、控釋制劑、糖衣片、腸溶片、腸溶膠囊等。3.制藥工藝問(wèn)題4.藥物相互作用5.復(fù)方制劑(成藥)問(wèn)題《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第四章臨床用藥中的藥效學(xué)問(wèn)題控釋制劑《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第四章臨床用藥中的藥效學(xué)問(wèn)題拜新同控釋片圖解

——滲透泵《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第四章臨床用藥中的藥效學(xué)問(wèn)題兩種類(lèi)型的滲透泵圖解《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第四章臨床用藥中的藥效學(xué)問(wèn)題機(jī)體方面的因素1.年齡不同年齡的病人對(duì)藥物的作用的反應(yīng)可能有較大的差異。因?yàn)樵跈C(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育以及衰老等過(guò)程的不同階段，各項(xiàng)生理功能和對(duì)藥物的處置能力都可能有所不同，從而影響藥物的作用。老年人及兒童期尤其值得注意。(1)老年人：老年人的主要器官功能有所減退。老年人藥物使用劑量一般規(guī)定為成人的3/4。(2)兒童：兒童，特別是幼兒，身高體重均較成人為小，不能按成人劑量用藥?！杜R床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第四章臨床用藥中的藥效學(xué)問(wèn)題2.性別女性一般體重較男性為輕，肌肉較男性為少，用藥量相同時(shí)作用可能有強(qiáng)弱之別。女性體內(nèi)脂肪所占比例較男性為大，脂溶性藥物的分布也會(huì)有所不同。3.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)不良者體重輕，脂肪組織少，血漿蛋白含量低，會(huì)影響藥物的分布和與血漿蛋白的結(jié)合量，可使藥物血濃度及血中游離藥物濃度較高。機(jī)體方面的因素《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第四章臨床用藥中的藥效學(xué)問(wèn)題機(jī)體方面的因素4.精神因素

精神因素對(duì)藥物作用確實(shí)可有明顯影響5.疾病因素（1）疾病對(duì)藥物體內(nèi)過(guò)程的影響（2）疾病對(duì)機(jī)體對(duì)藥物反應(yīng)性的影響6.遺傳因素、種族差異與種屬差異7.生物節(jié)律《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第四章臨床用藥中的藥效學(xué)問(wèn)題環(huán)境方面的因素1.生活習(xí)慣

食物、水果、酒精、碳水飲料等都可能影響藥物的作用。

吸煙、嗜酒等不良生活習(xí)慣不規(guī)則的生活規(guī)律影響用藥依從性2.環(huán)境污染大氣中的鉛、有機(jī)溶劑等吸入，影響藥物在體內(nèi)的作用。《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第五章新藥的臨床研究與設(shè)計(jì)

新藥的臨床研究，指新藥開(kāi)發(fā)研究后期的臨床藥理學(xué)研究，以認(rèn)識(shí)新藥用于人體的安全有效性，根據(jù)不同類(lèi)別新藥的技術(shù)要求分為臨床試驗(yàn)(clinicaltrial)和生物等效性試驗(yàn)(bioequivalenttest)。我國(guó)《新藥審批辦法》規(guī)定：新藥臨床研究必須符合《藥品臨床試驗(yàn)管理規(guī)范》（goodclinicalpractice，GCP）新藥臨床研究的概念和意義《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第五章新藥的臨床研究與設(shè)計(jì)新藥臨床試驗(yàn)與設(shè)計(jì)

新藥的臨床試驗(yàn)分為I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期臨床試驗(yàn)：

I期臨床試驗(yàn)是初步的臨床藥理學(xué)人體安全性評(píng)價(jià)試驗(yàn)，觀察人體對(duì)于新藥的耐受程度和藥物代謝動(dòng)力學(xué)，提供給藥方案。

II期臨床試驗(yàn)是隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)，對(duì)新藥有效性及安全性作出初步評(píng)價(jià)，確定劑量；設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)符合代表性、重復(fù)性、隨機(jī)性和合理性四個(gè)原則?！杜R床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第五章新藥的臨床研究與設(shè)計(jì)新藥臨床試驗(yàn)與設(shè)計(jì)

Ⅲ期臨床試驗(yàn)是擴(kuò)大的多中心臨床試驗(yàn)，進(jìn)一步評(píng)價(jià)新藥的有效性和安全性。

Ⅳ期臨床試驗(yàn)是新藥上市后監(jiān)測(cè)，在廣泛使用條件下觀察療效和不良反應(yīng)。

臨床試驗(yàn)最低病例數(shù)要求：Ⅰ期20～30例，Ⅱ期100例，Ⅲ期300例，Ⅳ期2000例?！杜R床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第七章妊娠期和哺乳期婦女用藥妊娠期藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)1.吸收妊娠期胃酸分泌減少，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)、胃腸道平滑肌張力減退，口服藥物的吸收延緩。2.分布妊娠期藥物分布容積明顯增加；妊娠期白蛋白減少，使藥物分布容積增大3.代謝妊娠期肝微粒體酶活性有較大的變化4.排泄孕婦心搏出量和腎血流量的增加，腎小球?yàn)V過(guò)率增加約50％。《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)用藥與致畸的關(guān)系1.畸形主要發(fā)生在器官形成期（3～12周）妊娠4個(gè)月以后，胎兒絕大多數(shù)器官已形成，藥物致畸的敏感性降低；對(duì)尚未分化完全的器官(如生殖系統(tǒng))仍有可能受損；2.神經(jīng)系統(tǒng)在整個(gè)妊娠期間持續(xù)分化、發(fā)育，故藥物的影響一直存在。3.有些藥物對(duì)胎兒的致畸作用，不表現(xiàn)在新生兒期，而是在若干年后才顯示出來(lái)。如孕婦服用乙烯雌酚致青春期少女陰道腺癌。第七章妊娠期和哺乳期婦女用藥《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)藥物通過(guò)胎盤(pán)的影響因素1.藥物的脂溶性：脂溶性高的藥物易經(jīng)胎盤(pán)擴(kuò)散進(jìn)入胎兒血循環(huán)。2.藥物分子的大?。悍肿恿啃〉乃幬镆淄ㄟ^(guò)胎盤(pán)。3.藥物的離解程度：離子化程度低的經(jīng)胎盤(pán)滲透較快。4.與蛋白的結(jié)合力：藥物與蛋白的結(jié)合力與通過(guò)胎盤(pán)的藥量成反比。5.胎盤(pán)血流量：胎盤(pán)血流量對(duì)藥物經(jīng)胎盤(pán)的轉(zhuǎn)運(yùn)有明顯影響。第七章妊娠期和哺乳期婦女用藥《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)藥物對(duì)胎兒危害的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)

美國(guó)FDA于1979年，根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及對(duì)胎兒的不良影響，將藥物分為A、B、C、D、X五類(lèi)。第七章妊娠期和哺乳期婦女用藥《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)1.有明確的指征，選擇對(duì)胚胎/胎兒無(wú)害的藥物。2.用藥時(shí)清楚了解孕周，嚴(yán)格掌握劑量，及時(shí)停藥。3.使用對(duì)胎兒有影響的藥物時(shí)要權(quán)衡利弊。4.決定用藥時(shí)，選擇同類(lèi)藥物中對(duì)胎兒影響最小的藥物。5.早期妊娠用藥時(shí)要非常慎重，對(duì)于非急性的疾病，可以暫不用藥。以妊娠期合理用藥原則第七章妊娠期和哺乳期婦女用藥《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)1.鏈霉素、慶大霉素和卡那霉素對(duì)聽(tīng)神經(jīng)有損害；2.氯霉素可導(dǎo)致“灰嬰綜合征”；3.四環(huán)素可致乳牙色素沉著和骨骼發(fā)育遲緩；4.呋喃妥因可能導(dǎo)致溶血；5.磺胺類(lèi)藥物致核黃疸。這些藥物妊娠期不宜應(yīng)用。以下抗生素須引起足夠重視第七章妊娠期和哺乳期婦女用藥《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)1.應(yīng)用克霉唑、制霉菌素未見(jiàn)對(duì)胎兒有影響。2.灰黃霉素可致連體雙胎；3.酮康唑可對(duì)動(dòng)物致畸，如孕婦確有應(yīng)用指征，需衡量利弊。4.酮康唑可分泌到乳汁，增加新生兒核黃疸的機(jī)率?？拐婢幍谄哒氯焉锲诤筒溉槠趮D女用藥《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)1.新生兒血漿白蛋白含量少，與藥物結(jié)合的能力差，新生兒肝功能尚未健全，葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低，使新生兒對(duì)多種藥物的代謝、消除能力低，易致藥物中毒。

2.哺乳期忌用藥有抗腫瘤藥、鋰制劑、抗甲狀腺藥及喹諾酮類(lèi)；

3.應(yīng)用甲硝唑及放射性藥物時(shí)，應(yīng)暫停哺乳。

4.哺乳期允許應(yīng)用的藥物，也應(yīng)掌握適應(yīng)證，適時(shí)適量應(yīng)用。哺乳期臨床合理用藥第七章妊娠期和哺乳期婦女用藥《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臟器功能發(fā)育不全，酶系統(tǒng)發(fā)育尚水成熟，藥物代謝及排泄速度慢。隨出生體重、胎齡及生后日齡的改變，藥物代謝及排泄速度變化很大。病兒之間個(gè)體差異很大。在病理狀況下，各功能均減弱。新生兒對(duì)藥物反應(yīng)的特點(diǎn)第八章新生兒及兒童用藥《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一、新生兒藥物的吸收與給藥途徑1、經(jīng)胃腸道給藥

新生兒胃酸低或缺如新生兒胃蠕動(dòng)無(wú)規(guī)律，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)疾病狀態(tài)可進(jìn)一步減少藥物的吸收2、經(jīng)胃腸道外給藥皮下一般不適用，較大的新生兒可用肌內(nèi)注射靜脈給藥是危重病兒可靠給藥途徑新生兒藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)第八章新生兒及兒童用藥《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)二、新生兒藥物分布特點(diǎn)1、體液及細(xì)胞外液容量大2、脂肪含量低3、藥物的蛋白結(jié)合率低4、血腦屏障發(fā)育末完善第八章新生兒及兒童用藥新生兒藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)三、新生兒藥物的代謝特點(diǎn)1、新生兒肝相對(duì)較大:

約占體重的4%(成人為2%)，對(duì)藥物代謝有利。2、藥物代謝酶活性低使藥物t1/2延長(zhǎng)

I相反應(yīng)酶活性在出生后一周達(dá)成人水平

II相反應(yīng)要較長(zhǎng)時(shí)間才適應(yīng)如葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶僅及成人的l%第八章新生兒及兒童用藥新生兒藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)四、新生兒藥物的排泄特點(diǎn)

1、腎小球數(shù)量較少

腎小球?yàn)V過(guò)率為成人的30%2、有效腎血流量少僅為成人的40%3、腎小管功能開(kāi)始較遲出生2-3月腎小管才有一定的排泄結(jié)合型物的能力，故主要以原型由腎臟排泄的藥物在新生兒期較慢。第八章新生兒及兒童用藥新生兒藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)①按規(guī)定速度給藥；②有些藥物滲出可引起組織壞死；③反復(fù)應(yīng)用同一血管可產(chǎn)生血栓性靜脈炎，應(yīng)變換注射部位；④避免用高濃度溶液。新生兒靜脈給藥時(shí)應(yīng)注意第八章新生兒及兒童用藥《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)新生兒藥物監(jiān)測(cè)的重要性1.日齡、胎齡、病理等因素使不同的藥物代謝有較大差異。2.新生兒時(shí)期個(gè)體差別較任何年齡組均大。4.多數(shù)常用藥物如抗生素、抗驚厥藥等不能只根據(jù)治療反應(yīng)來(lái)決定用藥。5.新生兒藥物安全及中毒范圍較窄，不良反應(yīng)發(fā)生率較兒童及成人高2～3倍。第八章新生兒及兒童用藥《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)需檢測(cè)血藥濃度的藥物慶大霉素；頭孢噻肟鈉；地高辛；苯巴比妥；氨茶堿；氯霉素。

第八章新生兒及兒童用藥《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)1.對(duì)藥物有超敏反應(yīng)

2.藥物所致新生兒溶血、黃疸和核黃疸

3.高鐵血紅蛋白癥

4.出

血

5.神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)6.灰嬰綜合征

新生兒用藥的特有反應(yīng)第八章新生兒及兒童用藥《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)藥物所致新生兒溶血、黃疸和核黃疸

1.生理性黃疽

2.易引起新生兒溶血或黃疸的藥物

3.藥物引起黃疸或溶血的途徑

4.膽紅素腦病發(fā)病機(jī)制

5.新生兒黃疸的藥物治療

第八章新生兒及兒童用藥《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)1.酶誘導(dǎo)劑苯巴比妥和尼可剎米

2.抑制溶血過(guò)程潑尼松或氫化可的松3.減少膽紅素形成4.輸注白蛋白新生兒黃疸的藥物治療第八章新生兒及兒童用藥《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)1.心血管系統(tǒng)變化對(duì)藥效學(xué)的影響2.神經(jīng)系統(tǒng)變化對(duì)藥效學(xué)的影響3.內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化對(duì)藥效學(xué)的影響第九章老年人的用藥問(wèn)題老年人藥效學(xué)特點(diǎn)《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)神經(jīng)系統(tǒng)變化對(duì)藥效學(xué)的影響1.老年人腦萎縮，腦神經(jīng)細(xì)胞數(shù)目減少，腦血流量降低，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能減退。2.中樞抑制藥的作用增強(qiáng)，如服用巴比妥類(lèi)催眠藥后，常見(jiàn)興奮躁狂或次晨的宿醉現(xiàn)象；3.嗎啡的鎮(zhèn)痛作用時(shí)間顯著地長(zhǎng)于年輕人，呼吸更易抑制；4.地西泮引起的醒后困倦或定位不準(zhǔn)反應(yīng)；5.中樞抑制性降壓藥利血平或氯丙嗪、抗組胺藥及皮質(zhì)激素等引起明顯的精神抑郁和自殺傾向；6.氨基苷類(lèi)抗生素、依他尼酸易致聽(tīng)力損害等第九章老年人的用藥問(wèn)題《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)1.老年人各種激素受體數(shù)量的改變，導(dǎo)致對(duì)藥物反應(yīng)性的差別。2.更年期后適當(dāng)補(bǔ)充性激素可緩解機(jī)體的不適癥狀和防止骨質(zhì)疏松。但不宜大量長(zhǎng)期使用。3.老年人對(duì)胰島素和葡萄糖的耐受力下降，大腦對(duì)低血糖的耐受力亦差，使用胰島素，易引起低血糖反應(yīng)或昏迷。4.老年人的免疫功能減弱，當(dāng)無(wú)肝、腎功能障礙患者，感染時(shí)抗菌藥物的劑量可稍增加或療程適當(dāng)延長(zhǎng)，以防感染復(fù)發(fā)。內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化對(duì)藥效學(xué)的影響第九章老年人的用藥問(wèn)題《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第九章老年人的用藥問(wèn)題1.選藥合理

盡量少使用藥物、應(yīng)用最少藥物最小有效劑量。2.合適的劑型和恰當(dāng)?shù)膭┝?/p>

不宜使用緩、控釋藥物制劑。3.掌握用藥最佳時(shí)間

4.控制嗜好與飲食，同時(shí)用藥期間應(yīng)注意食物選擇，注意合理搭配5.提高對(duì)用藥的依從性老年患者用藥的基本原則

《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)老年患者的抗感染治療原則第九章老年人的用藥問(wèn)題①老年患者常有肝功障礙，主要經(jīng)肝滅活的抗生素如氯霉素、紅霉素、新霉素、四環(huán)素等，應(yīng)慎用或禁用。②老年患者有腎功能減退，藥物腎清除減慢，氨基苷類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氨芐西林、羧芐西林，應(yīng)根據(jù)腎功減退情況，適當(dāng)減量或延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間。③老年患者患感染性疾病，宜選用青霉素類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)殺菌藥?？咕幬镆坏┻x定，在療效未確定之前，療程不應(yīng)少于5d，不超過(guò)14d?！杜R床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)聯(lián)合用藥的意義第十二章藥物相互作用與合理用藥1.提高藥物的療效；2.減少藥物的某些副作用；3.延緩機(jī)體耐受性或病原體耐藥性的產(chǎn)生，可延長(zhǎng)療程，提高療效?！杜R床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)聯(lián)合用藥數(shù)(種)不良反應(yīng)發(fā)生率(%)2-546-101011-152816-2054聯(lián)合用藥種類(lèi)數(shù)量和藥物不良反應(yīng)發(fā)生率第十二章藥物相互作用與合理用藥《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)藥物相互作用的方式第十二章藥物相互作用與合理用藥體外藥物相互作用；藥代動(dòng)力學(xué)方面藥物相互作用；藥效學(xué)方面藥物相互作用?！杜R床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第十二章藥物相互作用與合理用藥藥代動(dòng)力學(xué)方面藥物相互作用

藥代動(dòng)力學(xué)方面藥物相互作用是指一種藥物使另一種并用的藥物發(fā)生藥代動(dòng)力學(xué)的改變，從而使后一種藥物的血漿濃度發(fā)生改變?！杜R床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)藥物在胃腸道吸收時(shí)影響因素有：

pH的影響

離子的作用相互作用的部位

胃腸運(yùn)動(dòng)的影響腸吸收功能的影響

藥物相互作用影響藥物的吸收第十二章藥物相互作用與合理用藥《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)競(jìng)爭(zhēng)蛋白結(jié)合部位：當(dāng)同時(shí)應(yīng)用多種藥物時(shí)，它們有可能在蛋白結(jié)合部位發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)，使某一藥被置換出來(lái)變成游離型，加大了游離型的比例，可能加大了該藥的毒性。改變組織分布量

藥物相互作用影響藥物的分布第十二章藥物相互作用與合理用藥《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)藥物相互作用影響藥物的分布第十二章藥物相互作用與合理用藥被置換藥置換藥結(jié)果甲苯磺丁脲水楊酸、保泰松、磺胺藥低血糖華法林水楊酸鹽、氯貝丁酯、水合氯醛出血甲氨蝶呤水楊酸鹽、磺胺藥粒細(xì)胞缺乏硫噴妥鈉磺胺藥麻醉延長(zhǎng)膽紅素磺胺藥新生兒核黃疸藥物在蛋白結(jié)合部位的置換作用《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第十二章藥物相互作用與合理用藥藥物相互作用影響生物轉(zhuǎn)化過(guò)程1.酶誘導(dǎo)一些藥物能增加肝微粒體酶合成，加速另一種藥的代謝而干擾該藥的作用。（苯巴比妥、苯妥英鈉：苯巴比妥誘導(dǎo)肝藥酶使香豆素代謝增加，從而使其抗凝作用減弱）2.酶抑制肝微粒體酶的活性能被某些藥物抑制，使另一藥物的代謝減少，作用加強(qiáng)或延長(zhǎng)。（氯霉素、雷尼替丁

)《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第十二章藥物相互作用與合理用藥藥物相互作用影響生物轉(zhuǎn)化過(guò)程1.腎小球?yàn)V過(guò)：結(jié)合型藥物不能通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，游離型藥物，分子大小適當(dāng)者可經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)膜進(jìn)入原尿。2.腎小管分泌：有酸性藥物載體和堿性藥物載體，當(dāng)兩種相同載體的藥物并用，可出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)抑制（如丙磺舒和青霉素）。3.腎小管重吸收：影響因素有藥物的脂溶性、解離型與不解離型比例以及腎小管濾液的pH值?！杜R床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第十二章藥物相互作用與合理用藥嚴(yán)重不良藥物相互作用舉例1.氯丙嗪與氫氯噻嗪、呋塞米、依他尼酸合用，引起嚴(yán)重的低血壓。2.奎尼丁與氯丙嗪合用，可致室性心動(dòng)過(guò)速。3.依他尼酸、呋塞米與氨基糖苷類(lèi)抗生素合用，在聽(tīng)神經(jīng)損害方面有相加作用，耳聾的發(fā)生率明顯增加。4.氨基糖苷類(lèi)抗生素與抗組胺藥合用，因抗組胺藥可掩蓋這類(lèi)抗生素的聽(tīng)神經(jīng)毒性癥狀，不易及時(shí)發(fā)覺(jué)，后果嚴(yán)重?！杜R床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第十三章藥物不良反應(yīng)與藥源性疾病不良反應(yīng)根據(jù)劑量分類(lèi)及特點(diǎn)《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第十三章藥物不良反應(yīng)與藥源性疾病已證實(shí)高度懷疑有致畸作用的藥物

氨蝶呤鈉、雄激素類(lèi)、白消安、苯丁酸氮芥、秋水仙堿、環(huán)磷酰胺、己烯雌酚、異維A酸、巰嘌呤、甲氨蝶呤、苯妥英鈉、丙戊酸鈉等?！杜R床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第十三章藥物不良反應(yīng)與藥源性疾病藥源性疾病的概念

“藥源性疾病”又稱(chēng)藥物的誘發(fā)性疾病，是由某種藥物或數(shù)種藥物之間相互作用而引起的與治療作用無(wú)關(guān)的藥物不良反應(yīng)。這種不良反應(yīng)所發(fā)生的持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)，反應(yīng)程度比較嚴(yán)重，可造成某種疾病狀態(tài)或器官局部組織發(fā)生功能性、器質(zhì)性損害。如慶大霉素引起的神經(jīng)性耳聾，服用苯妥英鈉引起的牙齦增生。

《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第十三章藥物不良反應(yīng)與藥源性疾病藥源性疾病舉例1.藥源性心臟疾?。?）心律失常：如奎尼丁、普魯卡巴咪嗪、左旋多巴、氯貝丁酯等（2）心肌病變：抗精神病藥如氯丙嗪、三環(huán)抗抑郁藥都可引起心肌病變，表現(xiàn)為急心肌梗塞、心肌炎2.藥源性血液病如氯霉素、鏈霉素、氨芐青霉素等3.藥源性哮喘：如阿司匹林、青霉素、鏈霉素等《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第十六章神經(jīng)系統(tǒng)主要疾病的臨床用藥重癥肌無(wú)力禁用藥物1.凡能抑制或阻斷神經(jīng)肌肉接頭處信息傳遞之藥物，以及能抑制呼吸之藥物，如鏈霉素、卡那霉素等氨基糖苷類(lèi)抗生素，奎寧和奎尼丁類(lèi)抗心律失常藥，嗎啡、氯仿等均須禁用。2.地西泮(安定)等苯二氮草類(lèi)藥對(duì)部分情緒不穩(wěn)或精神緊張的本病患者，有時(shí)可有改善癥狀之效。但在有呼吸抑制或缺氧時(shí)不宜用?！杜R床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第十六章神經(jīng)系統(tǒng)主要疾病的臨床用藥左旋多巴－增加DA前體物質(zhì)1.作用機(jī)制：主要是補(bǔ)充腦內(nèi)DA不足2.維生素B6是多巴脫羧酶的輔酶，如與本品同用既減少進(jìn)入腦中的本品的量，降低其療效，又能增加外周DA引起的不良反應(yīng)。3.多種抗抑郁藥及其它A型單胺氧化酶抑制劑(MAO-A1)不可與本品同用。4.伍用多巴脫羧酶抑制劑可減輕不良反應(yīng)。5.對(duì)氯丙嗪等抗精神病藥所致的震顫麻痹無(wú)效《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)抗震顫麻痹藥的分類(lèi)及代表藥第十六章神經(jīng)系統(tǒng)主要疾病的臨床用藥多巴胺類(lèi)藥：左旋多巴、溴隱亭單胺氧化酶B抑制藥：司來(lái)吉蘭中樞抗膽堿藥：安坦兒茶酚胺-氧位甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第十六章神經(jīng)系統(tǒng)主要疾病的臨床用藥治療各類(lèi)癲癇的代表藥物1.癲癇大發(fā)作：苯妥英納、苯巴比妥、卡馬西平、撲米酮、丙戊酸鈉2.小發(fā)作：乙琥胺、氯硝西泮、丙戊酸鈉3.癇持續(xù)狀態(tài)：地西泮、苯巴比妥4.難治性癲癇輔助治療：加巴噴丁、托吡酯?！杜R床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第十六章神經(jīng)系統(tǒng)主要疾病的臨床用藥嗎啡、哌替啶的臨床應(yīng)用1.嗎啡和哌替啶急性中毒的特異性拮抗藥是納洛酮。2.嗎啡和哌替啶連續(xù)反復(fù)使用易出現(xiàn)耐受性、依賴(lài)性（成癮性）。3.哌替啶與嗎啡相比：哌替啶鎮(zhèn)痛作用約嗎啡的1/10，作用維持時(shí)間短，中毒時(shí)瞳孔散大，呼吸抑制和成癮性比嗎啡小，兩者都對(duì)胃腸道有解痙作用，一般臨床使用時(shí)都與阿托品聯(lián)用?！杜R床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第十六章神經(jīng)系統(tǒng)主要疾病的臨床用藥1.可緩解輕中度疼痛，更適合于炎癥疼痛。2.較大劑量有抗風(fēng)濕作用，用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等3.對(duì)膽道蛔蟲(chóng)癥引起的絞痛有效4.抑制血小板聚集和血栓形成，由于抑制環(huán)氧化酶，減少了花生四烯酸代謝中血栓素A2(TXA2)的生成，從而抑制血小板凝集和血栓形成。5.小劑量常用于防治有血栓形成可能的疾病阿司匹林的臨床應(yīng)用《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第十七章主要精神疾病的臨床用藥抗精神病藥分類(lèi)1.吩噻嗪類(lèi)：氯丙嗪、氟奮乃靜、奮乃靜、硫利達(dá)嗪2.丁酰苯類(lèi)氟哌利多、氟哌啶醇3.硫雜葸類(lèi)

氯普噻噸、氟普噻噸（兼具抗焦慮和抑郁癥）4.其它類(lèi)《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)氯丙嗪的藥理作用第十七章主要精神疾病的臨床用藥1.抗精神病作用：主要與其阻斷中腦邊緣系統(tǒng)及中腦—皮層通路的DA2受體有關(guān)。2.鎮(zhèn)吐作用：除對(duì)暈動(dòng)病所致嘔吐無(wú)效外，對(duì)其它原因所致嘔吐均有良效。3.對(duì)體溫的影響：抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫能隨環(huán)境溫度而變化。4.對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響：阻斷下丘腦結(jié)節(jié)-漏斗DA通路之DA2受體，導(dǎo)致催乳素分泌增多；卵泡刺激素、促皮質(zhì)素和生長(zhǎng)激素分泌減少?！杜R床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第十七章主要精神疾病的臨床用藥氯丙嗪的臨床應(yīng)用與不良反應(yīng)1.臨床應(yīng)用：抗精神病、鎮(zhèn)吐、人工冬眠2.不良反應(yīng)：以錐體外系反應(yīng)為主，表現(xiàn)為：

①震顫麻痹：②靜坐不能：③急性肌張力障礙：④遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)1.強(qiáng)心苷類(lèi)

根據(jù)不同強(qiáng)心苷作用發(fā)生的快慢及持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短分為三類(lèi)（1）慢效強(qiáng)心苷：洋地黃毒苷（2）中效強(qiáng)心苷：地高辛（3）速效強(qiáng)心苷：去乙酰化毛苷丙、毒毛花苷K2.強(qiáng)心雙吡啶類(lèi)氨力農(nóng)、米力農(nóng)強(qiáng)心藥的分類(lèi)第十八章心力衰竭的臨床用藥《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第十八章心力衰竭的臨床用藥強(qiáng)心苷類(lèi)的藥理作用1.正性肌力作用(positiveinotropiceffect)：增強(qiáng)心力衰竭患者心肌收縮性能。 2.對(duì)交感神經(jīng)功能的影響：主要是增敏動(dòng)脈壓力感受器，使竇性心律減慢，延緩房室傳導(dǎo)。3.降低衰竭心臟心肌的氧耗：4.心臟電生理作用：取決于其對(duì)心肌電活動(dòng)的直接作用及通過(guò)植物神經(jīng)系統(tǒng)的間接影響。通過(guò)增強(qiáng)心肌收縮力而間接引起迷走神經(jīng)興奮?！杜R床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第十八章心力衰竭的臨床用藥強(qiáng)心苷類(lèi)的臨床應(yīng)用1.心力衰竭：①療效較好：低心輸出量型心衰。②療效較差：高心輸出量型心衰。③不宜使用：心肌外機(jī)械因素所致心衰（心包填塞、縮窄性心包炎等所致心力衰竭）；肥厚型心肌病；急性心肌梗死所致左心衰。2.心律失常：房顫、房撲、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第十八章心力衰竭的臨床用藥強(qiáng)心苷類(lèi)的不良反應(yīng)1.心臟毒性：不同類(lèi)型心律失常如室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯、房室結(jié)性心動(dòng)過(guò)速、甚至出現(xiàn)室性停搏。2.胃腸道反應(yīng)：厭食、惡心、嘔吐等。3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭暈、疲勞、嗜睡、視覺(jué)障礙（復(fù)視等）、色覺(jué)障礙。

《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第十八章心力衰竭的臨床用藥血管擴(kuò)張藥的藥理作用及分類(lèi)1.藥理作用：血管擴(kuò)張藥通過(guò)不同的作用機(jī)理，擴(kuò)張外周血管，降低心臟的前負(fù)荷或后負(fù)荷。2.分類(lèi)：（1）血管緊張轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）：卡托普利、依那普利、培哚普利等（2）硝基血管擴(kuò)張藥（釋放NO，使cGMP合成增加而擴(kuò)張血管）：硝酸異山梨酯、硝酸甘油注射劑《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第十九章抗高血壓藥的臨床用藥抗高血壓藥分類(lèi)1.利尿藥（1）噻嗪類(lèi)和相關(guān)藥物：氫氯噻嗪（糖尿病患者禁用）、氯噻酮（2）袢利尿藥：呋塞米、依他尼酸（3）潴鉀利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯喋啶2.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利、依那普利、雷米普利3.血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥:洛沙坦、纈沙坦4.鈣通道阻滯藥：硝苯地平、氨氯地平《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第十九章抗高血壓藥的臨床用藥抗高血壓藥分類(lèi)5.交感神經(jīng)抑制藥（1）中樞性降壓藥：可樂(lè)定、α-甲基多巴（2）神經(jīng)節(jié)阻滯藥：美加明、咪噻芬（3）交感神經(jīng)末梢抑制藥：利血平、胍乙啶（4）α受體阻斷藥：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪（5）β受體阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾（6）α、β受體阻斷藥：拉貝洛爾、卡維地洛6.血管擴(kuò)張藥（1）直接舒張血管藥：肼屈嗪、硝普鈉（2）鉀通道開(kāi)放藥：二氮嗪、吡那地爾、米諾地爾（3）其他：烏拉地爾《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第十九章抗高血壓藥的臨床用藥卡托普利的不良反應(yīng)1.低血壓2.咳嗽3.高血鉀4.對(duì)胎兒的影響：對(duì)胎兒器官形成的早期（妊娠第一至第三個(gè)月）無(wú)致畸作用，但持續(xù)應(yīng)用可造成胎兒死亡。5.其他：有血管神經(jīng)性水腫、腎功能受損，久用可因血鋅降低而引起皮疹、味覺(jué)及嗅覺(jué)缺損、脫發(fā)等《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二十章心律失常的臨床用藥抗心律失常藥物的分類(lèi)第I類(lèi)鈉通道阻滯藥：

1.Ⅰa類(lèi)—適度抑制鈉通道：奎尼丁和普魯卡因胺

2.Ⅰb類(lèi)—輕度抑制鈉通道：利多卡因和苯妥英鈉

3.Ⅰc類(lèi)—明顯阻滯鈉通道：普羅帕酮和氟卡尼第Ⅱ類(lèi)β受體阻斷藥：普萘洛爾第Ⅲ類(lèi)復(fù)極抑制藥（選擇性延長(zhǎng)復(fù)極過(guò)程）：胺碘酮和索他洛爾第Ⅳ類(lèi)鈣通道阻滯藥：維拉帕米《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二十章心律失常的臨床用藥抗心律失常藥物臨床應(yīng)用舉例1.急性心肌梗死時(shí)室性早搏的首選藥物：利多卡因

2.治療強(qiáng)心甙所致的室性心動(dòng)過(guò)速選用：利多卡因

3.竇性心動(dòng)過(guò)速宜選用：普萘洛爾

4.用于心房顫動(dòng)，可恢復(fù)及維持竇性節(jié)律的藥物是：胺碘酮

5.有抗膽堿作用和阻滯α受體的藥物是：奎尼丁

《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二十一章心絞痛的臨床用藥硝酸甘油的作用機(jī)制治療心絞痛的機(jī)制

1.擴(kuò)張容量和阻力血管，降低心臟前后負(fù)荷，使心肌耗氧量下降。

2.擴(kuò)張阻力血管，減輕心臟射血阻抗；同時(shí)擴(kuò)張容量血管，減少回心血量，使左心室舒張期末壓力和心室壁張力降低，有利于血流向心肌缺血區(qū)流動(dòng)。

3.改善冠脈側(cè)枝循環(huán)，增加缺血區(qū)血流量?！杜R床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二十一章心絞痛的臨床用藥硝酸甘油的臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)藥動(dòng)學(xué)

口服首過(guò)效應(yīng)明顯，急性發(fā)作多采用舌下給藥。臨床應(yīng)用

1.緩解急性心絞痛癥狀。

2.預(yù)防心絞痛發(fā)作。不良反應(yīng)

1.急性不良反應(yīng)：擴(kuò)張血管，可見(jiàn)直立性低血壓、心動(dòng)過(guò)速、頭痛，可用于眼內(nèi)壓升高患者。

2.耐受性：易產(chǎn)生耐受性，但停藥一段時(shí)間可消退。《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二十一章心絞痛的臨床用藥鈣通道阻滯藥的作用機(jī)制

1.通過(guò)阻滯心肌細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流，使心肌收縮力減弱，有利于降低心肌耗氧量。

2.通過(guò)阻滯竇房結(jié)慢反應(yīng)細(xì)胞Ca2+內(nèi)流，減慢心率，使心肌耗氧量降低。

3.通過(guò)阻滯血管平滑肌細(xì)胞Ca2+內(nèi)流，阻力血管擴(kuò)張，心臟后負(fù)荷下降。

4.冠狀動(dòng)脈平滑肌擴(kuò)張有利于冠脈流量供應(yīng)，改善缺血區(qū)的供血。《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二十一章心絞痛的臨床用藥各種類(lèi)型心絞痛的治療1.穩(wěn)定性心絞痛：硝酸酯類(lèi)、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑2.血管痙攣性心絞痛（變異性心絞痛）：

硝酸酯和鈣通道阻滯劑比β受體阻滯劑更有效。3.不穩(wěn)定性心絞痛：阿司匹林、肝素、硝酸甘油、β受體阻滯劑《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二十二章動(dòng)脈粥樣硬化的臨床用藥脂蛋白的分類(lèi)1.乳糜微粒（CM）2.極低密度脂蛋白（VLDL）3.低密度脂蛋白（LDL）4.高密度脂蛋白（HDL）《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)調(diào)節(jié)血脂藥的分類(lèi)及代表藥物1.抑制小腸吸收膽固醇的藥物：考來(lái)烯胺、考來(lái)替泊2.抑制膽固醇和VLDL合成的藥物：洛伐他汀、辛伐他汀、煙酸、阿昔莫司等3.抑制血漿脂蛋白轉(zhuǎn)化的藥物：氯貝丁酯、非諾貝特4.促進(jìn)LDL清楚的藥物：普羅布考第二十二章動(dòng)脈粥樣硬化的臨床用藥《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)抗血小板藥物的作用機(jī)理及代表藥物1.作用機(jī)理：

抗血小板聚集和粘附，有助于防止血管阻塞性疾病和病情的發(fā)生和發(fā)展，可用于預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化引起的心、腦血管疾病。2.代表藥物：阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、噻氯匹定、氯吡格雷、前列腺素E1、阿昔單抗等第二十二章動(dòng)脈粥樣硬化的臨床用藥《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二十三章休克的臨床用藥血管擴(kuò)張藥物的分類(lèi)1.直接擴(kuò)張血管的藥物：硝普鈉、硝酸甘油2.擴(kuò)血管兼強(qiáng)心藥：多巴胺、異丙腎上腺素3.收縮血管藥物：去甲腎上腺素、間羥胺、腎上腺素4.α受體阻斷藥：酚妥拉明、酚芐明《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)常見(jiàn)休克的治療1.心源性休克的治療：（1）補(bǔ)液；（2）血管活性藥；（3）強(qiáng)心苷的應(yīng)用。2.低血容量性休克的治療：（1）擴(kuò)充血容量；（2）血管活性藥物作為輔助用藥。3.過(guò)敏性休克的治療：腎上腺素及大劑量的抗組胺，糖皮質(zhì)激素也可，主要利用其穩(wěn)定溶酶體膜的保護(hù)作用。4.感染性休克：首選多巴胺，去甲腎上腺素和山莨菪堿也可用。第二十三章休克的臨床用藥《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二十三章休克的臨床用藥休克的治療例舉1.異丙腎上腺素：用于低排高阻型感染性休克伴有心功能不全而強(qiáng)心藥和多巴胺無(wú)效時(shí)。2.硝酸甘油：大劑量可以對(duì)抗心源性休克，也可用于心絞痛的治療。3.去甲腎上腺素和間羥胺：用于各種休克的早期?！杜R床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二十四章呼吸系統(tǒng)疾病的臨床用藥平喘藥腎上腺素受體激動(dòng)藥茶堿類(lèi)M膽堿受體阻斷藥支氣管舒張藥抗炎藥腎上腺素皮質(zhì)激素肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定藥炎癥介質(zhì)抑制劑《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二十四章呼吸系統(tǒng)疾病的臨床用藥腎上腺素受體激動(dòng)藥非選擇性β受體激動(dòng)藥異丙腎上腺素(isoprenaline)

腎上腺素(adrenaline)

麻黃堿(ephedrine)選擇性β2受體激動(dòng)藥沙丁胺醇(salbutamol)

特布他林(terbutaline)

克侖特羅(clenbuterol)

福莫特羅（formoterol）《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二十四章呼吸系統(tǒng)疾病的臨床用藥茶堿類(lèi)藥代表藥

1.氨茶堿（aminophylline)2.膽茶堿(cholinetheophylline)作用機(jī)制

1.抑制磷酸二脂酶

2.促進(jìn)內(nèi)源性?xún)翰璺影丰尫?/p>

3.拮抗腺苷受體

4.抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二十四章呼吸系統(tǒng)疾病的臨床用藥其他類(lèi)藥1.M膽堿受體阻斷藥代表藥：異丙基阿托品(ipratopium)

作用機(jī)制：抑制鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶2.肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定藥代表藥：色甘酸鈉藥理作用：穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，抑制其脫顆?！杜R床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二十五章消化系統(tǒng)疾病的臨床用藥抗消化性潰瘍藥分類(lèi)1.抗酸藥：碳酸氫鈉、氫氧化鋁2.抑制胃酸分泌藥物（1）H2受體阻斷藥：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁（2）M受體阻斷劑：哌侖西平（3）質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑（4）胃泌素受體抑制劑：丙谷胺《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二十五章消化系統(tǒng)疾病的臨床用藥抗消化性潰瘍藥分類(lèi)3.潰瘍面保護(hù)藥：米索前列醇、硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀。4.抗菌藥：阿莫西林、甲硝唑影響胃酸分泌的因素：

壁細(xì)胞通過(guò)受體（M1、H2受體、胃泌素受體）、第二信使和H+，K+-ATP酶三個(gè)環(huán)節(jié)來(lái)分泌胃酸?！杜R床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二十五章消化系統(tǒng)疾病的臨床用藥促動(dòng)力藥第一代胃動(dòng)力藥：

甲氧氯普胺（大劑量靜脈注射或長(zhǎng)期應(yīng)用，可引起錐體外系反應(yīng)）第二代胃動(dòng)力藥：

多潘立酮（無(wú)錐體外系反應(yīng)）第三代胃動(dòng)力藥：西沙必利《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二十五章消化系統(tǒng)疾病的臨床用藥瀉藥與止瀉藥1.容積性瀉藥：硫酸鎂和硫酸鈉中樞抑制藥藥物中毒需導(dǎo)瀉時(shí)，應(yīng)避免使用硫酸鎂，應(yīng)改為硫酸鈉。2.抑制腸蠕動(dòng)的止瀉藥：地芬諾酯（為哌替啶的衍生物，無(wú)鎮(zhèn)痛作用，大劑量可成癮）、洛哌丁胺3.減輕對(duì)腸粘膜刺激的止瀉藥：思密達(dá)《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二十七章血液系統(tǒng)疾病的臨床用藥抗貧血藥葉酸的臨床應(yīng)用：

1.巨幼紅細(xì)胞性貧血；

2.葉酸對(duì)抗藥引起的貧血（甲氨喋呤、乙胺嘧啶）；

3.糾正惡性貧血血象。維生素B12的臨床應(yīng)用：

1.惡性貧血：注射給藥。

2.輔助治療其他類(lèi)型貧血和某些神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ǜ纳茞盒载氀纳窠?jīng)癥狀）?！杜R床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二十七章血液系統(tǒng)疾病的臨床用藥促凝血藥維生素K：

1.藥理作用：維生素K作為羧化酶的輔酶參與凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。

2.臨床應(yīng)用：維生素K缺乏引起的出血，梗阻性黃疸、膽瘺，慢性腹瀉所致出血，新生兒出血，香豆素類(lèi)、水楊酸鈉等所致出血?！杜R床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二十七章血液系統(tǒng)疾病的臨床用藥抗凝血藥肝素：

1.抗凝作用機(jī)制：通過(guò)激活血漿中抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）抑制凝血因子Ⅱa、XⅡa、XⅠa、Xa、ⅠXa2.不良反應(yīng)：過(guò)量引起自發(fā)性出血（用注射魚(yú)精蛋白對(duì)抗）；血小板缺乏；早產(chǎn)及胎兒死亡；骨質(zhì)疏松

3.常用給藥途徑：靜脈注射《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二十九章糖尿病和甲狀腺功能異常的臨床用藥胰島素制劑的分類(lèi)根據(jù)作用時(shí)間，將胰島素制劑分類(lèi)：

1.短效：正規(guī)胰島素—用于急救及重型糖尿病。正規(guī)胰島素是胰島素依賴(lài)型糖尿病（Ⅰ）的唯一有效藥。

2.中效：低精蛋白鋅胰島素、珠蛋白鋅胰島素—適用于血糖波動(dòng)大，不易控制者。

3.長(zhǎng)效：魚(yú)精蛋白鋅胰島素、特慢胰島素—中型糖尿病先用短效制劑，后改用此類(lèi)藥?！杜R床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二十九章糖尿病和甲狀腺功能異常的臨床用藥口服降糖藥的分類(lèi)1.磺酰脲類(lèi)－胰島素分泌促進(jìn)劑甲苯磺丁脲、格列齊特、格列吡嗪等2.雙胍類(lèi)－提高胰島素敏感性二甲雙胍、苯乙雙胍（易發(fā)生乳酸血癥）3.α－糖苷酶抑制劑

阿卡波糖、伏格列波糖等4.胰島素增敏劑

噻唑烷二酮5.非磺酰脲類(lèi)（苯甲酸類(lèi)衍生物）瑞格列奈等《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二十九章糖尿病和甲狀腺功能異常的臨床用藥甲狀腺素的臨床應(yīng)用主要應(yīng)用于甲狀腺素機(jī)能低下疾病的替代治療

1.呆小癥（應(yīng)盡早治療）

2.粘液性水腫（從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量）

3.單純甲狀腺腫

4.T3抑制試驗(yàn)《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二十九章糖尿病和甲狀腺功能異常的臨床用藥硫脲類(lèi)抗甲狀腺藥的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)1.臨床應(yīng)用：（1）用于輕型，不適宜手術(shù)和放射性治療的甲狀腺功能亢進(jìn)的患者。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：（3）甲狀腺危象的輔助治療2.不良反應(yīng)：（1）一般反應(yīng)：消化道反應(yīng)（2）過(guò)敏反應(yīng)：藥物熱和藥疹（3）粒細(xì)胞缺乏：為嚴(yán)重ADR。（4）甲狀腺腫和甲狀腺功能減退?！杜R床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二十九章糖尿病和甲狀腺功能異常的臨床用藥碘和碘化物1.藥理作用：（1）合成甲狀腺激素的原料。（2）大劑量抑制蛋白水解酶，抑制了T3、T4的釋放（3）大劑量還能抑制甲狀腺激素的合成。2.臨床應(yīng)用：（1）小劑量用于治療單純甲狀腺腫。（2）大劑量用于甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的手術(shù)前準(zhǔn)備。（3）大劑量用于甲狀腺危象的治療。大劑量不能用于甲亢內(nèi)科治療是因?yàn)樽饔貌怀志?，易?fù)發(fā)《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二十九章糖尿病和甲狀腺功能異常的臨床用藥碘制劑和放射性碘的不良反應(yīng)1.碘制劑：（1）急性過(guò)敏反應(yīng)：血管神經(jīng)性水腫、喉頭水腫、上呼吸道水腫（2）慢性碘中毒（3）誘發(fā)甲狀腺功能紊亂2.放射性碘：

甲狀腺功能減退《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第三十一章抗菌藥物的合理應(yīng)用抗菌藥物的作用機(jī)制1.抑制細(xì)胞壁粘肽的合成（1）作用于胞漿內(nèi)階段：抑制粘肽前體的形成，如磷霉素、環(huán)絲氨酸。（2）作用于胞漿膜階段：抑制十肽聚合物的形成和轉(zhuǎn)運(yùn)到膜外受體的過(guò)程，如萬(wàn)古霉素、桿菌肽。（3）作用于胞漿膜外階段：阻止粘肽在胞漿外的交叉連接，如青霉素及頭孢菌素等。2.影響胞質(zhì)膜的通透性：使細(xì)菌胞漿膜的通透性增加，導(dǎo)致蛋白質(zhì)、氨基酸、核苷酸等外流，如：多粘菌素、制霉菌素等?！杜R床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)抗菌藥物的作用機(jī)制第三十一章抗菌藥物的合理應(yīng)用3.影響胞漿內(nèi)生命物質(zhì)的合成①抑制核酸的合成：喹諾酮類(lèi)—抑制細(xì)菌DNA回旋酶利福平—抑制依賴(lài)DNA的RNA多聚酶②抑制葉酸的合成：磺胺—抑制二氫葉酸合成酶甲氧芐啶—抑制二氫葉酸還原酶《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第三十一章抗菌藥物的合理應(yīng)用抗菌藥物的作用機(jī)制③抑制蛋白質(zhì)的合成：藥物作用靶點(diǎn)：作用于細(xì)菌核糖體30S亞基的藥物有氨基苷類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)；作用于細(xì)菌核糖體50S亞基的藥物有氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素類(lèi)；藥物作用環(huán)節(jié)：氨基苷類(lèi)抑制蛋白質(zhì)合成的全過(guò)程；四環(huán)素類(lèi)阻止氨基酸t(yī)RNA進(jìn)入A位，抑制肽鏈的延長(zhǎng)。氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)及林可霉素類(lèi)抑制肽?；D(zhuǎn)移酶和移位酶活性，阻止肽鏈的延長(zhǎng)?！杜R床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)1.對(duì)G+菌作用逐漸減弱。2.對(duì)G-菌作用逐漸增強(qiáng)。3.對(duì)酶穩(wěn)定性逐漸增強(qiáng)。4.第三、第四代對(duì)綠膿桿菌有效，且基本無(wú)腎毒性。5.第三、第四代具有抗菌和提高免疫的雙重作用。各代頭孢菌素的特點(diǎn)比較第三十一章抗菌藥物的合理應(yīng)用《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第三十一章抗菌藥物的合理應(yīng)用各類(lèi)細(xì)菌感染的首選藥物1.紅霉素作為首選藥的：軍團(tuán)菌肺炎、支原體肺炎、沙眼衣原體所致新生兒結(jié)膜炎、嬰兒肺炎、白喉帶菌者，彎曲桿菌所致敗血癥或腸炎。2.林可霉素類(lèi)：急、慢性金葡菌骨髓炎、關(guān)節(jié)炎首選。3.四環(huán)素作為首選藥的：立克次體感染：如斑疹傷寒，恙蟲(chóng)病，支原體肺炎，衣原體所致鸚鵡熱，性病性淋巴肉芽腫，回歸熱，霍亂等。4.氯霉素作為傷寒、副傷寒首選（氯霉素主要嚴(yán)重不良反應(yīng)是抑制骨髓造血功能）。5.磺胺嘧啶（SD）作為流腦的首選藥物。

《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)抗菌藥物藥效學(xué)與藥代動(dòng)力學(xué)分類(lèi)第三十一章抗菌藥物的合理應(yīng)用抗菌藥類(lèi)別PK/PD參數(shù)藥物時(shí)間依賴(lài)性（短PAE）T>MIC％青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨曲南、碳青霉烯類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、克林霉素、氟胞嘧啶時(shí)間依賴(lài)性（長(zhǎng)PAE）AUC24/MIC四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齊霉素濃度依賴(lài)性AUC24/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、甲硝唑、兩性霉素B《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第三十二章抗病毒藥物的合理應(yīng)用常用抗病毒藥1.金剛烷胺：主要用于甲型流感的防治，對(duì)乙型流感無(wú)效。同時(shí)具有抗震顫麻痹作用。2.膦甲酸鈉

主要用于艾滋病患者細(xì)胞肥大性鼻炎，也可用于HSV、EBV、VZV等感染。但不良反應(yīng)嚴(yán)重，有腎毒性?！杜R床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)常用抗病毒藥第三十二章抗病毒藥物的合理應(yīng)用3.阿昔洛韋主要用于單純皰疹病毒感染和免疫缺陷患者的水痘帶狀皰疹病毒感染，作為治療單純性皰疹病毒撓癢的首選藥物。4.齊多夫定本品為各期艾滋病患者包括3個(gè)月以上嬰兒的首選藥物《臨床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第三十三章抗惡性腫瘤藥的臨床應(yīng)用常用抗腫瘤藥物的分類(lèi)根據(jù)抗腫瘤作用的細(xì)胞生物學(xué)機(jī)制分類(lèi)（1）細(xì)胞周期非特異性藥物（殺滅周期中及非周期中的細(xì)胞）：烷化劑、抗癌抗生素、鉑類(lèi)、激素。（2）細(xì)胞周期特異性藥物（作用于周期中某一期的細(xì)胞）：S期（干擾DNA合成）：甲氨蝶呤、巰嘌呤、氟尿嘧啶、阿糖胞苷、羥基脲。M期（干擾紡錘體形成與功能）：長(zhǎng)春堿類(lèi)、紫杉醇類(lèi)等?！杜R床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第三十三章抗惡性腫瘤藥的臨床應(yīng)用常用干擾核酸代謝的藥物甲氨蝶呤

1.細(xì)胞周期主要作用于S期。

2.抑制二氫葉酸還原酶，使二氫葉酸不能還原為四氫葉酸。亦可抑制RNA和蛋白質(zhì)的合成，延緩G1-S期，將細(xì)胞阻滯于G1期，因而作用有自限性。

3.不易通過(guò)血腦屏障。

4.血藥濃度與骨髓毒性密切相關(guān)，可據(jù)其監(jiān)測(cè)毒性?！杜R床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)常用干擾核酸代謝的藥物第三十三章抗惡性腫瘤藥的臨床應(yīng)用6-巰嘌呤

1.阻止肌苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)橄佘账岷网B(niǎo)苷酸，干擾嘌呤代謝，阻礙DNA合成。

2.對(duì)S期有效。

3.對(duì)兒童急淋白血病療效好，因起效慢，多作維持用藥。

4.大劑量用于治療絨毛膜上皮癌有一定療效?！杜R床藥理學(xué)》-住院醫(yī)師規(guī)范化培