肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房培訓(xùn)課件

上消化道大出血九病區(qū)賀春燕1肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房1/18/2025查房內(nèi)容簡要病史匯報(bào)PPT授課，疾病相關(guān)知識介紹DV賞析，提問與討論2肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房1/18/2025

查房目標(biāo)1.掌握上消化道大出血的定義、臨床表現(xiàn)和急救流程2.掌握輸血規(guī)范（四查十對）3.熟悉上消化道大出血的病因、實(shí)驗(yàn)室檢查4.了解三腔二囊管的護(hù)理5.學(xué)會(huì)制定首優(yōu)護(hù)理診斷6.通過提問與DV播放+討論的形式，提高護(hù)生參與教學(xué)查房的積極性3肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房1/18/2025簡要病史個(gè)案對象：九病區(qū)21床***住院號******診斷：食管胃底靜脈曲張破裂大出血失血性休克 酒精性肝硬化失代償期重度貧血 患者，女，62歲，農(nóng)民?；颊?年余前在我院診斷為“酒精性肝硬化失代償期，門脈高壓，脾大，脾亢，三系減少，腹水”，曾多次在我院內(nèi)科住院治療。7月8日患者進(jìn)食后出現(xiàn)嘔血，呈鮮紅色血液，共三次，量約300ml，伴頭暈黑曚，無暈厥，來我院急診，查血常規(guī)：HGB：64g/L，予洛賽克靜滴，善寧皮下注射，大量補(bǔ)液及輸血治療（在急診室共輸入紅細(xì)胞7.5U，血漿1220ml）。期間患者多次出現(xiàn)神志不清、休克，共解鮮紅色血便約2000ml。7月9日晨6點(diǎn)復(fù)查血常規(guī)：HGB：42g/lL，急診擬“上消化道出血”收住病房。4肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房1/18/2025

入院查體：T：36.7℃（腋溫），P：99次/分，R：20次/分，BP：76/42mmHg，休克指數(shù)：1.3。神志清，精神極軟，重度貧血貌，顏面高度水腫，腹膨隆明顯，全腹無壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音減弱，雙下肢中度凹陷性水腫。5肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房1/18/2025

入院后予平臥，吸氧，保暖，床邊心電監(jiān)護(hù)，開通四路靜脈通路，予內(nèi)科一級護(hù)理，禁食，予洛賽克抑酸護(hù)胃、巴曲亭止血、益譜檸聯(lián)合特利加壓素減輕門脈壓力、備血、補(bǔ)液支持等治療。查急診血常規(guī)、電解質(zhì)，提示：HGB：21g/L，Ca：1.47mmol/L。繼續(xù)輸注紅細(xì)胞4U，同時(shí)予補(bǔ)鈣治療。下午2點(diǎn)T：37.5℃（腋溫），HR:93次/分，BP：97/62mmHg，加用抗生素治療。7月10日血化驗(yàn)提示：HGB：68g/L，Ca:1.82mmo/L,BUN：10.48mmol/L?；颊呔駹顟B(tài)較前好轉(zhuǎn)，能配合治療，現(xiàn)HR70次/分左右，BP100/60mm/Hg左右，入科后無嘔吐，解黑色稀水便2次約300ml，日均尿量約1200ml，腸鳴音3~4次/分，水腫較前消退。7月11日改冷流質(zhì)飲食。目前患者仍在進(jìn)一步治療中......6肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房1/18/2025

患者既往體質(zhì)可，否認(rèn)食物藥物過敏史。出生于本地，小學(xué)文化，飲白酒1.5兩/天，已30余年，無吸煙嗜好及不良衛(wèi)生習(xí)慣，家庭和睦。23歲結(jié)婚，平素月經(jīng)規(guī)律，育有1女，女兒及配偶均體健。

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P1：何謂休克指數(shù)？8肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房1/18/2025休克指數(shù)=脈搏/收縮壓，用于初略估計(jì)失血量及休克程度的分級=0.5正常=1.0輕度休克，失血量約20~30%>1.0休克>1.5嚴(yán)重休克，失血30~50%>2.0重度休克，失血>50%9肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房1/18/2025定義什么是上消化道出血？什么是上消化道大出血？10肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房1/18/2025概念上消化道出血:屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽胰等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。上消化道大出血:一般是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%。11肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房1/18/2025生理解剖圖12肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房1/18/2025病因一：食管疾病和損傷：反流性食管炎、強(qiáng)酸強(qiáng)堿引起的損傷二：胃、十二指腸疾?。合詽?、胃癌等三：肝、膽道疾?。焊斡不T脈高壓、膽管結(jié)石或癌癥術(shù)后出血。四：胰腺疾?。阂认侔┗蛞认傺撞l(fā)膿腫破潰引起的出血五：全身性疾?。涸僬稀⑦^敏性紫癜、DIC等等常見病因：消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂和胃癌13肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房1/18/2025食管靜脈曲張破裂出血14肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房1/18/2025食管潰瘍15肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房1/18/2025十二指腸降部潰瘍出血

16肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房1/18/2025急性糜爛性胃炎17肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房1/18/2025嘔血與咯血的區(qū)別（？）18肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房1/18/202519肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房1/18/2025臨床表現(xiàn)嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象20肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房1/18/2025

1、嘔血、黑便

2、失血性周圍循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血像1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、出血量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大時(shí)可為鮮紅色或伴血凝塊21肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房1/18/2025P1：產(chǎn)生黑便的原因？

P2:出血量又如何估計(jì)？22肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房1/18/2025血紅蛋白的鐵

硫化亞鐵嘔吐物呈咖啡色的原因

胃酸

血紅蛋白的鐵

正鐵血紅素產(chǎn)生黑便或柏油樣便的原因

腸內(nèi)硫化物23肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房1/18/2025出血量的估計(jì)大便隱血試驗(yàn)（+）出血量>5~10ml黑便或柏油樣便出血量>50~100ml出現(xiàn)嘔血出血量>250~300ml一次出血量<400ml,可不引起全身癥狀>400～500ml可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀短期出血>1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克24肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房1/18/2025

1、嘔血、黑便

2、失血性周圍循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血像1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)25肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房1/18/2025

1、嘔血、黑便

2、失血性周圍循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血像1、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。2、在補(bǔ)足血容量的情況下，如果血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。26肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房1/18/20251、嘔血、黑便

2、失血性周圍循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血像1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機(jī)制：可能與循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)；3、若發(fā)熱超過39℃，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。27肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房1/18/2025找問題28肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房1/18/20251、嘔血、黑便

2、失血性周圍循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血像1、一般出血3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血，表現(xiàn)為紅細(xì)胞及血紅蛋白下降。2、出血后2～5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ10*9/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；29肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房1/18/2025實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC、WBC、PLT，HB、HCT、Ret，肝功能、腎功能、大便隱血等；2.胃鏡:確診手段，推薦急診胃鏡檢查(24-48h)；3.X線鋇餐造影檢查4.其他：吞線試驗(yàn)、選擇性動(dòng)脈造影30肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房1/18/2025胃鏡檢查:最常用和最可靠的方法

可判斷出血的部位、病因，及內(nèi)鏡下止血治療。31肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房1/18/2025

胃鏡術(shù)前、術(shù)后指導(dǎo)？

32肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房1/18/2025

治療一、迅速補(bǔ)充血容量：輸血、補(bǔ)液(輸血四查十對？)二、止血：1.藥物止血（巴曲亭、益譜檸、特利加壓素）2.器械止血：三腔二囊管、內(nèi)鏡下止血3.手術(shù)治療33肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房1/18/2025該患者的護(hù)理診斷？

首優(yōu)護(hù)理診斷34肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房1/18/2025護(hù)理診斷

1.血容量不足與上消化道大量出血有關(guān)

2.水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂

3.活動(dòng)無耐力與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)4.

恐懼與生命或健康受到威脅有關(guān)5.有受傷的危險(xiǎn)6.知識缺乏缺乏有關(guān)引起上消化道出血的疾病及其防治的知識7.潛在并發(fā)癥肝性腦病35肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房1/18/2025上消化道大出血的急救流程？36肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房1/18/2025護(hù)理措施（1）體位與保持呼吸道通暢環(huán)境安靜;絕對臥床;吸氧；心電監(jiān)護(hù)；可適當(dāng)抬高下肢（休克體位）;嘔血時(shí)要頭偏一側(cè)

(2)立即建立兩路以上大靜脈通路,遵醫(yī)囑予輸血、補(bǔ)液等治療；遵醫(yī)囑用藥，并觀察療效及不良反應(yīng)

(3)飲食護(hù)理急性大出血：禁食少量出血，無明顯活動(dòng)性出血者：溫涼流食出血停止：營養(yǎng)豐富、易消化半流質(zhì)或軟食，少量多餐。37肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房1/18/2025（4）心理護(hù)理沉著冷靜，忙而不亂，安慰病人，及時(shí)清除血跡（5）病情觀察

監(jiān)測指標(biāo)：生命體征；精神和意識狀態(tài)；觀察皮膚和甲床色澤；準(zhǔn)確記錄出入量；觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量，判斷有無再出血；復(fù)查WBC、HCG、HB等；監(jiān)測電解質(zhì)和腎功能（回顧病史，患者低鈣的原因是什么？）

其他護(hù)理措施：做好安全護(hù)理和生活護(hù)理

繼續(xù)或再次出血的判斷（？）

38肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房1/18/2025繼續(xù)或再次出血的判斷：1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；黑便次數(shù)增多，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)；2、外周循環(huán)衰竭表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善；3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高；4、在補(bǔ)液足夠、尿量正常情況下，血尿素氮仍持續(xù)升高；5.門脈高壓患者縮小的脾臟在補(bǔ)液止血治療后未見恢復(fù)腫大

39肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房1/18/2025三腔二囊管壓迫止血用于食管胃底靜脈曲張破裂出血病人優(yōu)點(diǎn):止血效果好缺點(diǎn):痛苦，并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)宜用于藥物不能控制出血時(shí)暫時(shí)使用，不推薦作為首選治療措施40肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房1/18/202541肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房1/18/2025三腔二囊管的應(yīng)用(1)插管:1）檢查有無漏氣2）鼻腔、咽部局麻3）涂石蠟油4）插管50-60厘米，抽到內(nèi)容物。(2)注氣：胃囊：150-200ml----牽拉有阻力(3)結(jié)扎三腔管尾端(4)牽引0.5kg(5)如有出血，再向食道氣囊充氣100ml(6)接負(fù)壓吸引器(7)、留管期間:1）每隔12-24小時(shí)放松牽引，放氣15-30分鐘。2）放氣間歇吞食5-10ml甘