醫(yī)療機構(gòu)定點管理辦法

醫(yī)療機構(gòu)定點管理辦法演講人：日期：CATALOGUE目錄定點醫(yī)療機構(gòu)基本概念與背景定點醫(yī)療機構(gòu)申請與審批流程定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)管理規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算與支付辦法定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理與考核評估定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展趨勢與挑戰(zhàn)應(yīng)對01定點醫(yī)療機構(gòu)基本概念與背景定點醫(yī)療機構(gòu)定義及性質(zhì)性質(zhì)定點醫(yī)療機構(gòu)不僅需具備提供醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)能力，還需承擔與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)約定的相關(guān)責任，確保醫(yī)療服務(wù)的合規(guī)性和質(zhì)量。范圍定點醫(yī)療機構(gòu)涵蓋公立醫(yī)療機構(gòu)和符合一定資質(zhì)要求的民營醫(yī)療機構(gòu)，為參保人員提供全面、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。定義定點醫(yī)療機構(gòu)是指經(jīng)過統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門嚴格審查，并與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂正式服務(wù)協(xié)議，確定為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。030201旨在通過規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員的合法權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)的可及性和質(zhì)量。目的有利于優(yōu)化醫(yī)療資源配置，促進醫(yī)療機構(gòu)的良性競爭和發(fā)展；同時，加強醫(yī)保基金使用監(jiān)管，防止醫(yī)保基金濫用和浪費，確保醫(yī)保制度的可持續(xù)運行。意義定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置目的與意義主要政策法規(guī)包括《中華人民共和國社會保險法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)，以及各級醫(yī)療保障部門制定的相關(guān)規(guī)章制度。相關(guān)政策法規(guī)依據(jù)及支持政策支持政府通過財政補貼、稅收優(yōu)惠等政策手段，支持定點醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)和發(fā)展；同時，加強醫(yī)保支付制度改革，完善醫(yī)保支付標準，為定點醫(yī)療機構(gòu)提供穩(wěn)定的收入來源。監(jiān)管機制建立健全定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管機制，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為、醫(yī)療質(zhì)量、費用控制等方面的監(jiān)督檢查，確保定點醫(yī)療機構(gòu)依法依規(guī)提供服務(wù)。02定點醫(yī)療機構(gòu)申請與審批流程申請條件醫(yī)療機構(gòu)需具備相應(yīng)的醫(yī)療資質(zhì)和服務(wù)能力，包括取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或中醫(yī)診所備案證，具備與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度，以及完善的醫(yī)療信息系統(tǒng)等。所需材料清單包括《定點醫(yī)療機構(gòu)申請表》、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證復(fù)印件、與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度文本、與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)相關(guān)材料、納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報告等。申請條件及所需材料清單審批部門通常由統(tǒng)籌地區(qū)的勞動保障行政部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)共同負責定點醫(yī)療機構(gòu)的審批工作。職責與權(quán)限劃分勞動保障行政部門負責審查醫(yī)療機構(gòu)的資質(zhì)和服務(wù)能力，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)則負責與符合條件的醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，并對其進行日常管理和考核。審批部門需明確各自的職責和權(quán)限，確保審批工作的順利進行。審批部門職責與權(quán)限劃分提交申請醫(yī)療機構(gòu)需按照要求準備相關(guān)材料，并向?qū)徟块T提交申請。材料審核審批部門對醫(yī)療機構(gòu)提交的材料進行審核，確保材料的真實性和完整性。現(xiàn)場評估審核通過后，審批部門將組織專家對醫(yī)療機構(gòu)進行現(xiàn)場評估，評估其設(shè)施條件、醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量等方面是否符合要求。審批流程及時間節(jié)點安排審批流程及時間節(jié)點安排時間節(jié)點安排整個審批流程通常需在規(guī)定的時間內(nèi)完成，具體時間節(jié)點安排可根據(jù)實際情況進行調(diào)整。例如，材料審核階段可在收到申請后的一定期限內(nèi)完成，現(xiàn)場評估階段則需在審核通過后的一定期限內(nèi)進行。審批決定根據(jù)審核和評估結(jié)果，審批部門將作出是否同意定點醫(yī)療機構(gòu)的決定。同意的，將與其簽訂協(xié)議；不同意的，將書面通知醫(yī)療機構(gòu)并說明理由。03定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)管理規(guī)范服務(wù)范圍與項目要求定點醫(yī)療機構(gòu)需清晰界定其服務(wù)范圍，確保為參保人員提供符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目。明確服務(wù)范圍所有提供的醫(yī)療服務(wù)項目應(yīng)符合國家衛(wèi)生部門制定的診療規(guī)范和服務(wù)標準，確保服務(wù)的專業(yè)性和合法性。遵循臨床診療指南，根據(jù)患者病情合理開具檢查單和用藥處方，避免過度醫(yī)療和資源浪費。規(guī)范服務(wù)項目嚴格執(zhí)行國家藥品和醫(yī)用耗材管理規(guī)定，確保使用藥品和醫(yī)用耗材的質(zhì)量和安全，杜絕假冒偽劣產(chǎn)品。藥品及醫(yī)用耗材管理01020403合理檢查與用藥服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控與評價標準建立質(zhì)量監(jiān)控體系定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部質(zhì)量監(jiān)控體系，定期對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行檢查和評估。引入第三方評價鼓勵引入第三方專業(yè)機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行客觀、公正的評價，提升服務(wù)透明度和公信力。患者滿意度調(diào)查定期開展患者滿意度調(diào)查，了解患者對醫(yī)療服務(wù)的需求和反饋，及時調(diào)整服務(wù)策略和改進服務(wù)質(zhì)量。績效考核與獎懲機制將服務(wù)質(zhì)量納入醫(yī)療機構(gòu)績效考核體系，對表現(xiàn)優(yōu)異的機構(gòu)和個人給予獎勵，對違規(guī)行為進行處罰。明確投訴處理流程制定明確的投訴處理流程和時限要求，確保投訴處理過程公開、公正、高效。定期分析與改進定期對投訴問題進行匯總和分析，查找服務(wù)中存在的問題和不足，制定針對性的改進措施并落實到位。落實責任追究制度對查實的投訴問題進行嚴肅處理，落實責任追究制度，維護患者合法權(quán)益。建立投訴處理機制定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立便捷的投訴處理機制，確?；颊咄对V能夠及時得到受理和處理。投訴處理機制及改進措施04定點醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算與支付辦法費用審核機制建立嚴格的費用審核機制，對定點醫(yī)療機構(gòu)的申報費用進行審核，確保費用的真實性與合理性。費用結(jié)算方式明確采用按項目付費、按病種付費、按人頭付費或DRG/DIP等多種結(jié)算方式，確保費用結(jié)算的科學性與合理性。費用結(jié)算周期規(guī)定費用結(jié)算的周期，如月度結(jié)算、季度結(jié)算或年度結(jié)算，確保結(jié)算流程的規(guī)范性與及時性。費用結(jié)算方式及周期安排明確采用銀行轉(zhuǎn)賬、第三方支付平臺等支付渠道，確保支付過程的安全與便捷。支付渠道選擇提供詳細的支付操作指南，包括支付申請流程、支付憑證要求、支付時間節(jié)點等，確保定點醫(yī)療機構(gòu)能夠順利進行支付操作。操作指南加強對支付過程的監(jiān)管，確保資金的安全與合規(guī)使用，防止資金挪用或濫用等問題的發(fā)生。資金監(jiān)管措施支付渠道選擇和操作指南異常情況識別明確異常情況的識別標準，如費用異常偏高、申報材料不全或虛假等，確保能夠及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。異常情況處理流程和注意事項處理流程制定詳細的異常情況處理流程，包括初步核查、深入調(diào)查、處理決定等環(huán)節(jié)，確保處理過程的公正性與透明度。注意事項提醒定點醫(yī)療機構(gòu)注意遵守相關(guān)規(guī)定，確保費用結(jié)算與支付的真實性與合規(guī)性。同時，加強內(nèi)部管理，提高服務(wù)質(zhì)量，減少異常情況的發(fā)生。05定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理與考核評估監(jiān)督管理部門職責明確勞動保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管職責和權(quán)限，形成協(xié)同監(jiān)管機制，共同維護醫(yī)保基金安全。權(quán)限劃分跨部門協(xié)作建立與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門的溝通協(xié)作機制，實現(xiàn)信息共享和聯(lián)合執(zhí)法，提升監(jiān)管效率。負責定點醫(yī)療機構(gòu)日常監(jiān)督管理工作，確保其遵守相關(guān)法律法規(guī)及政策要求，提供合規(guī)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。監(jiān)督管理部門職責和權(quán)限劃分考核評估指標體系構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量指標包括診療技術(shù)、護理水平、醫(yī)療安全等方面，通過病歷抽查、患者滿意度調(diào)查等方式進行評估。服務(wù)效率指標評估定點醫(yī)療機構(gòu)的接診能力、住院周轉(zhuǎn)率、患者等待時間等，確保醫(yī)療資源得到高效利用。費用控制指標考核定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療費用控制方面的表現(xiàn)，如次均費用、總費用增長率、自費項目費用占比等。醫(yī)保管理指標評估定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保政策執(zhí)行、醫(yī)保費用結(jié)算、醫(yī)保信息系統(tǒng)使用等方面的管理情況。對考核評估表現(xiàn)優(yōu)異的定點醫(yī)療機構(gòu)給予表彰獎勵，如增加醫(yī)保支付比例、優(yōu)先納入新政策試點范圍等。對違規(guī)行為采取警告、限期整改、暫?；蛉∠c資格、追回違規(guī)費用、處以罰款等處罰措施。建立獎懲措施實施效果跟蹤機制，定期評估獎懲措施的實際效果，并根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整完善獎懲措施體系。將獎懲措施實施情況及效果通過官方網(wǎng)站、媒體等渠道進行公示公開，接受社會監(jiān)督。獎懲措施實施及效果跟蹤獎勵機制懲罰措施效果跟蹤公示公開06定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展趨勢與挑戰(zhàn)應(yīng)對當前存在問題和挑戰(zhàn)識別醫(yī)保信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性有待提高，醫(yī)保結(jié)算流程繁瑣，影響患者就醫(yī)體驗和醫(yī)療機構(gòu)運營效率。醫(yī)保信息化建設(shè)不完善部分定點醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策時存在偏差，如過度醫(yī)療、亂收費等現(xiàn)象，損害患者利益，影響醫(yī)保基金安全。部分定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量不高，就醫(yī)環(huán)境不佳，影響患者就醫(yī)體驗和醫(yī)療機構(gòu)的信譽。醫(yī)保政策執(zhí)行不到位醫(yī)保資金監(jiān)管機制不健全，存在套取、冒用醫(yī)保資金的行為，嚴重威脅醫(yī)保基金的安全運行。醫(yī)保資金監(jiān)管不嚴格01020403服務(wù)質(zhì)量參差不齊未來發(fā)展趨勢預(yù)測及機遇挖掘數(shù)字化轉(zhuǎn)型加速：隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)將加速數(shù)字化轉(zhuǎn)型，提升醫(yī)療服務(wù)的信息化、智能化水平，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量。醫(yī)保支付方式改革深化：醫(yī)保支付方式改革將持續(xù)推進，按病種付費、DRG/DIP等新型支付方式將逐漸普及，促進醫(yī)療機構(gòu)合理控制成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。健康服務(wù)模式創(chuàng)新：隨著人口老齡化加劇和慢性病發(fā)病率上升，健康服務(wù)模式將不斷創(chuàng)新，個性化健康管理計劃、遠程醫(yī)療服務(wù)等新型服務(wù)模式將逐漸普及，滿足患者多樣化、個性化的就醫(yī)需求。醫(yī)療資源均衡分布：政府將加大對基層醫(yī)療機構(gòu)的支持力度，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層和偏遠地區(qū)傾斜，提高醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性。加強醫(yī)保信息化建設(shè)提升醫(yī)保信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性，優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程，提高患者就醫(yī)體驗和醫(yī)療機構(gòu)運營效率。嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策加大對違規(guī)行為的查處力度，加強