外科學專業(yè)課 膽道疾病學習課件

中山大學附屬第一醫(yī)院肝膽外科賴佳明膽道疾病解剖特點

CBD與HBD

Calot’striangle

ampullaofVater

Oddi’ssphencter

膽管肌層膽道解剖膽道解剖生理特點

分泌膽汁:800-1200ml

儲存、濃縮、排出膽汁、分泌粘液

Oddi’s括約肌收縮壓1.18～1.47kPa(12~15cmH2O)，進食后可下降

CBD內(nèi)壓1.18kPaGB內(nèi)壓0.98kPa

膽汁最大分泌壓3.83kPa(39cmH2O)膽道疾病的特殊檢查B-US（術前、術中）腹部平片PTC

ERCP術中、術后膽管造影（各種管道）膽道疾病的特殊檢查CT、MRI、MRCP（無創(chuàng)）膽道鏡（術中、術后）核素掃描淘汰：低張造影，口服造影，靜脈造影，十二指腸引流液檢查腹部平片CT、T管檢查膽道鏡（術中）膽道鏡（術后）B-USPercutaneous

Transhepatic

CholangiographyEndoscopic

Retrograde

CholangioPancreatographyMRCP膽石病Cholelithiasis膽石的類型膽固醇結石膽色素結石混合性結石膽囊結石

cholencystolithiasis

膽囊炎

cholecystitis

膽囊結石的后果膽絞痛膽囊炎Mirizzi綜合征總膽管梗阻膽囊癌Mirizzi綜合征定義解剖：膽囊管與肝總管伴行急性膽囊炎

acutecholecystitis病因

膽囊管梗阻（結石）細菌感染（G-)

創(chuàng)傷（非結石性）臨

床

表

現(xiàn)

腹痛

消化道癥狀

感染癥狀

黃疸

Murphy’ssign

腹膜炎慢性膽囊炎

chroniccholecystitis急性膽囊炎的后果膽囊結石腹痛膽囊壁增厚病因

表現(xiàn)治

療診斷：臨床表現(xiàn)、B-US

非手術治療

手術治療膽囊切除：傳統(tǒng)小切口

腹腔鏡膽囊造口LaparoscopicCholecystectomy傳統(tǒng)開腹

腹腔鏡

膽道鏡

膽道結石主要的微創(chuàng)治療手段ERCP膽總管探查指征目的：避免術后殘留結石反復發(fā)生膽絞痛、膽管炎和膽源性胰腺炎者術前有梗阻性黃疸或有黃疸病史術前證實或高度懷疑膽總管結石（choledocholithiasis）術中捫及膽管內(nèi)有結石、蛔蟲、腫瘤術中發(fā)現(xiàn)膽總管擴張、管壁增厚、胰腺有炎癥表現(xiàn)、

或膽管穿刺抽出膿性、血性或泥沙樣膽色素顆粒術中膽道造影或超聲證實膽管內(nèi)結石、梗阻和膽管擴張。膽囊內(nèi)多發(fā)小結石有可能通過膽囊管進入膽總管

降低不必要的膽總管探查率，提高探查的陽性率。總膽管結石

choledocholithiasis

膽管炎

cholangitis病因膽囊結石膽道寄生蟲合并肝內(nèi)結石臨床表現(xiàn)

Charcot三聯(lián)征

腹膜炎、膽囊腫大

血象變化

B-US、ERCP、PTC診斷急性梗阻性化膿性膽管炎

acuteobstructivesuppurativecholengitis

致病菌：G-

膽道內(nèi)壓>1.96kPa膽血反流

>2.45kPa血培養(yǎng)陽性率增高

臨床表現(xiàn)

Reynolds五聯(lián)征：Charcoat征+休克+精神癥狀腹膜炎體征代謝性酸中毒、PO2低治療1.非手術補液、抗感染、水電解質(zhì)、對癥治療2.膽道減壓引流PTCD或PTGBDENBD手術：膽總管探查、T管引流膽總管結石手術治療拔T管注意事項

術后10-14d常規(guī)T管造影造影后開放T管引流24h

夾管1-2d后，無癥狀長期使用激素、低蛋白血癥及營養(yǎng)不良

老年人，拔管時間要適當延遲殘余結石保留T管6w以上膽道鏡取石后果（并發(fā)癥）

膽管和膽囊穿孔

膽道出血

膽管炎性狹窄

膽源性細菌性肝膿腫

膽源性胰腺炎肝內(nèi)結石

cholelithiasis

病

因

部

位病因不明可能原因寄生蟲先天性異常解剖變異左外葉81.0%右肝4.5%臨床表現(xiàn)可無癥狀、可有膽管炎發(fā)作并發(fā)癥表現(xiàn)：肝膿腫穿破化膿性膽管炎膽汁性肝硬化、門脈高壓癥B-US、CT、PTC、ERCP影像學檢查治療

★

非手術治療：

抗感染、解痙、利膽、補液、對癥★手術治療原則：①取盡結石②解除膽道狹窄及梗阻③切除感染的病灶④保證術后膽汁引流通暢肝內(nèi)膽管結石常用手術方式肝切除術膽管切開取石膽腸吻合術(內(nèi)引流術)術中輔助措施:膽道鏡取石殘留結石：20%-40%，后續(xù)治療：膽道鏡取石

中醫(yī)中藥（溶石、排石)

肝內(nèi)結石手術治療肝內(nèi)結石手術治療膽道蛔蟲特點

癥狀嚴重、體征輕微合并膽管炎--嚴重

ERCP、PTC、B-US、GI均有可能診斷

治

療解痙利膽驅(qū)蟲抗感染ERCP（鉗蟲）手術治療膽道腫瘤

Tumourofbiliarytract膽囊息肉

polypusofgallbladder

類型

膽固醇息肉炎性息肉腺瘤樣息肉檢查

B-US手術治療

單發(fā)、基底寬直徑>1cm、或進行性增大

合并結石或膽囊壁厚，超過50歲膽囊癌病因

結石（85%）息肉慢性炎癥表現(xiàn)

上腹腫物腹痛消瘦、惡液質(zhì)Nevin分期I期：粘膜內(nèi)原位癌II期：侵犯粘膜和肌層III期：侵犯膽囊壁全層IV期：侵犯膽囊壁全層并周圍淋巴結轉(zhuǎn)移V期：侵犯肝和（或）轉(zhuǎn)移至其他臟器治療根治性手術

手術范圍：Nevin分期姑息性手術對癥治療化療、放療等膽管癌部位

肝外膽道上、中、下各1/3病因

膽結石硬化性膽管炎先天性肝內(nèi)膽管囊性擴張癥放射性元素（釷）寄生蟲（華支睪吸蟲）膽管癌分型（上段膽管癌）

Bismuth-CorlettTypeI