醫(yī)院培訓(xùn)課件：《氣管插管術(shù)》

氣管插管術(shù)

氣管內(nèi)插管的概念

氣管內(nèi)插管是指通過(guò)口腔或鼻孔經(jīng)喉把特制的氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。氣管插管－目的和意義1.建立通暢穩(wěn)定的氣道以便通氣。2.而建立和確保通暢的氣道是所有急救措施的首要步驟。3.氣管插管技術(shù)被廣泛地應(yīng)用在急診科、各種ＩＣＵ、麻醉科、各種病房以及院外的各種急救現(xiàn)場(chǎng)。4.因此每位醫(yī)生和護(hù)士都應(yīng)當(dāng)掌握這項(xiàng)技術(shù)。通氣和氧合1.通氣和氧合是目的2.氣管插管是達(dá)到目的的手段3.通氣比插管更重要

早期給予氣管插管可改善心跳驟?；颊叩膿尵瘸晒β拭绹?guó)華盛頓KingCounty地區(qū)對(duì)1991至2003年期間的693名心跳驟?；颊咴谌朐呵敖邮芰藲夤懿骞芊纸M的研究。試驗(yàn)組（從發(fā)病到氣管插管的間隔不超過(guò)12分鐘），存活率為46％。對(duì)照組（從發(fā)病到氣管插管的間隔超過(guò)12分鐘），存活率為23％。1.各種先天性及后天性上呼吸道梗阻須立即建立可控制的人工氣道者。如氣道異物，咽,喉,氣管急性炎癥感染腫脹，頸部腫塊塊壓迫氣管，以及咽,喉氣管內(nèi)新生物等。

2.各種原因造成下呼吸道分泌物潴溜需要抽吸引流者，例如中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患昏迷，各種藥物，毒物，呼吸肌麻痹需人工輔助通氣等。

3.各種原因所致心跳呼吸驟停，需要進(jìn)行人工復(fù)蘇搶救者。

4.各種原因所致呼吸功能衰竭需要進(jìn)行人工輔助通氣者。

5.各種原因所致的新生兒呼吸困難。

6.外科手術(shù)需要?dú)夤軆?nèi)麻醉。氣管插管適應(yīng)證1.有喉頭水腫，急性咽喉炎，喉頭粘膜下血腫、咽喉部膿腫。2.頸椎骨折。3.胸主動(dòng)脈瘤壓迫或侵犯氣管壁。4.嚴(yán)重出血素質(zhì)者。氣管插管的禁忌證第一節(jié)插管前準(zhǔn)備

1、病史：復(fù)習(xí)病史，有氣管插管困難病史的病人，要特別重視氣道問(wèn)題。2、一般檢查：外貌、體形、下頜、牙齒異常，常提示有氣管插管困難的可能。一、術(shù)前檢查和評(píng)估3、頸部屈伸度（指病人作最大限度屈頸到伸頸的活動(dòng)范圍，正常值大于90度。如小于80度直接喉鏡下需用更大的力量上提舌部以暴露聲門，易造成插管困難）：檢查寰枕關(guān)節(jié)及頸椎的活動(dòng)度是否直接影響頭頸前屈后伸，對(duì)插管所需的口、咽、喉三軸線接近重疊的操作至關(guān)重要。一、術(shù)前檢查和評(píng)估4、檢查甲頦距離（甲狀軟骨切跡至下頜骨頦突間的距離）：正常值在6.5cm以上。如果此距離小于6cm，可能發(fā)生窺喉困難。一、術(shù)前檢查和評(píng)估5、張口度：指張最大口時(shí)上下門齒距離，正常值界于3.5-5.6cm,小于3cm氣管插管有困難；小于1.5cm無(wú)法用常規(guī)喉鏡進(jìn)行插管。不能張口或張口受限的病人，芝置入喉鏡困難；即使能置入喉鏡，聲門暴露也不佳，因此可造成插管困難。6、氣道分級(jí)(Mallampati氣道分級(jí))：病人端坐，最大程度張口伸舌發(fā)“啊”音，同時(shí)觀察口咽部。一、術(shù)前檢查和評(píng)估

約能預(yù)見(jiàn)50%插管困難，Ⅰ級(jí)-Ⅱ級(jí)氣道，插管多無(wú)困難，Ⅲ級(jí)-Ⅳ級(jí)類插管多有困難。Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)可見(jiàn)軟腭可見(jiàn)軟腭僅見(jiàn)軟腭不見(jiàn)軟腭咽門弓咽門弓不見(jiàn)咽門弓不見(jiàn)咽門弓懸雍垂不見(jiàn)懸雍垂不見(jiàn)懸雍垂不見(jiàn)懸雍垂7、鼻腔、咽喉：擬行經(jīng)鼻插管的病人應(yīng)詢問(wèn)鼻腔通暢情況，咽喉部檢查有無(wú)炎性腫塊，如扁桃體肥大、咽后壁膿腫及喉炎等，嚴(yán)重時(shí)在全麻誘導(dǎo)時(shí)即可出現(xiàn)窒息死亡。8、輔助檢查：X線檢查用于懷疑有氣管移位以及有頸部癥狀的患者。一、術(shù)前檢查和評(píng)估

器具的準(zhǔn)備

：⒈氣管內(nèi)導(dǎo)管⒉麻醉喉鏡⒊導(dǎo)管芯⒋石蠟油⒌面罩⒍給氧及通氣裝置二、插管用具及準(zhǔn)備⒎牙墊⒏膠布⒐插管鉗⒑吸引裝置11.聽(tīng)診器12.生命體征監(jiān)測(cè)儀氣管導(dǎo)管(trachealtube)

(1)型號(hào)兩種標(biāo)號(hào)：導(dǎo)管內(nèi)徑(ID)標(biāo)號(hào)，每號(hào)相差0.5mm

法制(F)標(biāo)號(hào)，F(xiàn)號(hào)

=導(dǎo)管外徑(OD)×3.14兩種標(biāo)號(hào)間的換算：

F號(hào)

=ID號(hào)×4＋2氣管導(dǎo)管(trachealtube)

(2)導(dǎo)管的選擇成人：男性——8.0mmID，女性——7.5mmID

氣管導(dǎo)管(trachealtube)

小兒：導(dǎo)管選擇可參考表5-1，亦可參考下列公式：

F=年齡＋18或

ID=歲

/4＋4

小兒插管深度（cm）=年齡

/2＋12第二節(jié)氣管內(nèi)插管

1.根據(jù)插管途徑：經(jīng)口腔插管法經(jīng)鼻腔插管法經(jīng)氣管造口插管法

2.根據(jù)插管前的麻醉方法：誘導(dǎo)插管法清醒插管法

3.根據(jù)插管前是否顯露聲門：明視插管法（喉鏡、纖支鏡）盲探插管法（手指、逆行）一、氣管內(nèi)插管方法1.備用物推至床頭，操作者站床頭。

2.病人仰臥，用軟枕使病人頭位墊高約10cm，用右手推病人前額，使頭部在寰枕關(guān)節(jié)處極度后伸使口咽喉在一直線上。3.檢查口腔（口述取出異物及活動(dòng)義齒、無(wú)舌后墜）

4.打開(kāi)無(wú)菌盤，戴手套。

5.試呼吸氣囊是否漏氣，插入導(dǎo)管芯，用石蠟油紗布潤(rùn)滑導(dǎo)管前端及喉鏡末端。6.用右手拇指推開(kāi)患者下唇和下頜，食指抵住門齒，避免喉鏡置入時(shí)下唇被卷入擠傷。7.左手持喉鏡沿右側(cè)口角進(jìn)入口腔，壓住舌背，將舌體推向左側(cè)，鏡片得以移到口腔中間，顯露懸雍垂。8.再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達(dá)舌根，即可見(jiàn)到會(huì)厭。9.彎型鏡片前端應(yīng)放在舌根部與會(huì)厭之間，如果用的是直型，則把它放到會(huì)厭后方。向上提起鏡片，（整個(gè)操作過(guò)程中不能以牙作支點(diǎn)上撬，以免損傷牙齒）即可顯露聲門。10.以1%丁卡因或2%利多卡因噴霧喉頭表面。

11.右手持氣管導(dǎo)管沿喉鏡片壓舌板凹槽放入，到聲門時(shí)輕旋導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)，拔出管芯。12.把氣管導(dǎo)管輕輕送進(jìn)距聲門成人4~6cm，小兒2~3cm，插入所需深度到門齒成人男性22～24cm、女性20～22cm，安置牙墊，拔出喉鏡。13.判斷看——導(dǎo)管是否有氣體隨呼吸進(jìn)出；無(wú)呼吸者用簡(jiǎn)易人工呼吸器壓入氣體，觀察胸廓起伏情況；聽(tīng)——聽(tīng)診器聽(tīng)雙肺呼吸音，是否對(duì)稱；檢測(cè)——PetCO2有正常的CO2呼吸波形。14.氣管導(dǎo)管固定

一旦可以證實(shí)氣管插管在合適位置，隨即用牙墊和導(dǎo)管并在一起，用膠布固定在雙側(cè)面頰上（雙8字），氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣(3—5ml)，使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。鎮(zhèn)定藥的使用和手的固定也可以用來(lái)防止患者不慎拔出插管。15.最后導(dǎo)管接呼吸機(jī)或呼吸器。四、困難氣道的識(shí)別與處理

1、定義：

困難氣道一般是指經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練的醫(yī)生在給病人面罩通氣或直接喉鏡下氣管插管時(shí)發(fā)生困難。面罩通氣困難指經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練的醫(yī)生在沒(méi)有特殊器械和其他人員幫助下，面罩純氧正壓通氣的過(guò)程中出現(xiàn)通氣不足。直接喉鏡下氣管插管時(shí)發(fā)生困難包栝：（1）常規(guī)喉鏡無(wú)法暴露聲門；（2）常規(guī)喉鏡下暴露插管時(shí)間超過(guò)10分鐘或嘗試3次以上插管失敗。2、困難氣道的原因(1)氣道生理解剖變異(2)局部或全身疾患(3)頜面部創(chuàng)傷(4)其他四、困難氣道的識(shí)別與處理3、困難氣道處理規(guī)則一般可在病清醒保留自主呼吸的狀態(tài)下采用各種插管的技術(shù)。四、困難氣道的識(shí)別與處理4、常用困難氣道插管喉罩的應(yīng)用四、困難氣道的識(shí)別與處理4、常用困難氣道插管(2)逆行插管四、困難氣道的識(shí)別與處理4、常用困難氣道插管(3)聯(lián)合導(dǎo)管插管四、困難氣道的識(shí)別與處理4、常用困難氣道插管(4)纖維支氣管鏡四、困難氣道的識(shí)別與處理四、困難氣道的識(shí)別與處理（5）環(huán)甲膜穿刺

Y型接頭，經(jīng)氣管噴射通氣，（6）視頻喉鏡插管（7）外科氣道微創(chuàng)氣管切開(kāi)技術(shù)第三節(jié)拔管術(shù)1、FiO2＜0.4時(shí)，SPO2正常，血?dú)夥治稣?，估?jì)不再行機(jī)械通氣治療；2、咳嗽、吞咽反射恢復(fù)；3、自主呼吸潮氣量＞5ml/kg，呼吸頻率：成人＜20次/分，小兒＜30次/分；4、意識(shí)恢復(fù)。一、拔管指征（相對(duì)）二、拔除氣管插管技術(shù)1、給患者高濃度氧以及過(guò)度通氣數(shù)次。2、松開(kāi)固定插管的膠布，需助手固定插管位置。3、換上無(wú)菌手套。將吸痰管插入氣管插管的遠(yuǎn)端。在助手吸痰時(shí)放氣囊，吸盡分泌物，包括可能存在于氣囊周圍的痰液。4、囑患者深吸氣，達(dá)到吸氣末時(shí)，緩慢并完全將導(dǎo)管拔出。因?yàn)榛颊咦鞯牡谝淮紊钗鼩夂髸?huì)產(chǎn)生一次呼氣或咳嗽，可避免由氣管插管引起的咽反射以及誤吸。5、鼓勵(lì)咳嗽和深呼吸，并將患者口腔中殘余的分泌物吸凈。6、評(píng)估呼吸情況，患者生命體征穩(wěn)定后方可離開(kāi)。根據(jù)患者臨床癥狀，拔管后30分鐘可考慮抽血?dú)狻５谒墓?jié)氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥1、牙齒及口腔軟組織損傷2、高血壓心動(dòng)過(guò)速和心律失常預(yù)防：利多卡因或芬太尼3、顱內(nèi)壓升高4、氣管導(dǎo)管誤人食管5、誤吸一、氣管插管即時(shí)并發(fā)癥1、氣管導(dǎo)管梗阻2、導(dǎo)管脫出3、導(dǎo)管誤入單側(cè)支氣管4、嗆咳動(dòng)作及氣道痙攣5、氣管黏膜損傷二、留置氣管內(nèi)導(dǎo)管期間并發(fā)癥1、喉痙攣2、拔管后誤吸胃內(nèi)容物或異物阻塞3、拔管后氣管萎陷4、咽喉痛5、聲帶麻痹三、拔管和拔管后并發(fā)癥1．氣管插管時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)有哪些？（1）根據(jù)解剖標(biāo)志循序推進(jìn)喉鏡片以顯露聲門，并防止推進(jìn)過(guò)淺或太深；（2）對(duì)咽喉反射存在的，適當(dāng)噴霧作表面麻醉；（3）應(yīng)將喉鏡著力點(diǎn)始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的手法，嚴(yán)禁將上門齒作為支點(diǎn)，否則極易碰落門齒；（4）導(dǎo)管插入聲門必須輕柔，避免使用暴力；（5）根據(jù)年齡、男女、體格選擇合適的氣管導(dǎo)管；（6）完成插管后，要核對(duì)導(dǎo)管插入的深度，并要判斷有否誤插入食管的可能性和確認(rèn)導(dǎo)管在氣管內(nèi)。2．如何判斷氣管導(dǎo)管在食道或氣管內(nèi)？（1）導(dǎo)管口端有呼出氣流；（2）能聽(tīng)到呼吸氣流聲；（3）兩肺呼吸音左、右、上、下均勻一致；（4）擠壓貯氣囊或上呼吸機(jī)時(shí)兩側(cè)胸廓同時(shí)均勻抬起，無(wú)上腹部膨隆現(xiàn)象，可提示導(dǎo)管位置合適，否則表示導(dǎo)管已進(jìn)入一側(cè)總支氣管或誤入食管。

(5)EtCO2(呼吸末CO2)監(jiān)測(cè)