第一節(jié)急性腎小球腎炎

第一節(jié)急性腎小球腎炎

【概述】一、定義：急性腎小球腎炎（AGN）簡稱急性腎炎，是兒科常見免疫性腎小球疾病，臨床以血尿、少尿、浮腫、高血壓及輕中度蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)。急性腎炎有廣義和狹義之分，廣義上指一組病因及發(fā)病機(jī)理不一，但均具備上述臨床特征的腎小球疾病，為便于區(qū)別常稱為“急性腎炎綜合征”。狹義者系指急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。因在小兒絕大多數(shù)屬急性鏈球菌感染后腎小球腎炎,故通常臨床所謂之急性腎炎即指急性鏈感后腎炎，。而本節(jié)所述以急鏈感為例。

二、發(fā)病特點(diǎn)：多發(fā)于3～12歲，2歲以下罕見。所以有人提出2歲以下腎炎則診斷不可靠。臨床表現(xiàn)一、一般病例1.發(fā)病前1～3周有上呼吸道感染或膿皮病病史。注意呼吸道感染間隙期10天左右，而皮膚感染多位20天左右。2.水腫為較早的癥狀，其特點(diǎn)為：先眼瞼浮腫而后漸及全身浮腫，為非凹陷性。3.少尿：水腫時(shí)可伴有少尿，甚至無尿。

4.血尿：分為鏡下血尿（3個(gè)/HP）和肉眼血尿，30～50%有肉眼血尿。肉眼血尿一般2周后消失，但鏡下血尿持續(xù)時(shí)間較長。尿液在酸性尿中呈濃茶色或煙灰色，在堿性尿中呈鮮紅色或洗肉水樣。5.高血壓：1/3～2/3患兒有高血壓，學(xué)齡兒>130/90mmHg，學(xué)齡前兒>120/80mmHg。6.蛋白尿：輕中度蛋白尿，定性＋～＋＋。二、嚴(yán)重病例

病程2周

以內(nèi)易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。1.嚴(yán)重循環(huán)充血：（中醫(yī)講水氣上凌心肺）機(jī)理：水鈉潴留，血容量急劇增加而出現(xiàn)循環(huán)充血。癥狀：類似肺水腫癥狀，呼吸、心率增快，肝臟增大，端坐呼吸，兩肺底滿布濕羅音。注意：本病很類似臨床所講的心力衰竭，但實(shí)際上與其不同，平素所說的心力衰竭其心肌收縮力下降、心搏出量下降，但本病心肌收縮力正常、心搏出量正常甚或升高，僅靜脈壓升高明顯。2.高血壓腦病：（邪陷心肝）

機(jī)理：血壓急劇增高時(shí)致腦血管高度充血擴(kuò)張或腦血管痙攣而致腦水腫。癥狀：劇烈頭痛、嘔吐、惡心、一過性失明，甚至驚厥昏迷。有人提出如果血壓超過140/90mmHg，并發(fā)視力障礙、驚厥、昏迷三項(xiàng)之一即可診斷。3.急性腎功能衰竭：（水毒內(nèi)閉）

一般發(fā)生在嚴(yán)重少尿或無尿時(shí)①氮質(zhì)血癥：臨床可出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥，血BUN（1.74～7.14）、Cr（40～176）升高。②電解質(zhì)紊亂：三高三低（高鉀、高磷、高鎂、低鈉、低鈣、低氯，其中高鉀、低鈉多見。）高鉀：腎小球?yàn)V過率下降，加之組織分解增加所致。低鈉：有稀釋性和丟失性兩種。③代謝性酸中毒：酸性物質(zhì)排泄不暢所致?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】

1.尿常規(guī)：紅細(xì)胞管型是急性腎炎重要特點(diǎn)。2.血沉增快3.ASO升高>500U，陽性率50～80%，通常2～3周開始升高，3～5周高峰，50%半年內(nèi)恢復(fù)。4.補(bǔ)體C3規(guī)律性改變起病早期明顯降低，6～8周后恢復(fù)。

【診斷】

1.病史：發(fā)病前1～3周有上呼吸道感染或膿皮病病史2.臨床表現(xiàn)：四大特征血尿、少尿、浮腫、高血壓。3.血沉增快、ASO升高、補(bǔ)體C3規(guī)律性改變【治療】

一、辨證要點(diǎn)：急性腎炎的急性期為正盛邪實(shí)階段，恢復(fù)期共有特點(diǎn)為肉眼血尿消失，但鏡下血尿或少量蛋白尿未恢復(fù)，且多有濕熱留戀。在辨證中應(yīng)密切注意尿量變化。因尿量越少，持續(xù)時(shí)間越長，浮腫越明顯，出現(xiàn)變證的可能也越大。二、治療原則本病的治療原則，應(yīng)緊扣急性期以邪實(shí)為主，恢復(fù)期以正虛邪戀為患的病機(jī)。若純屬正氣未復(fù)，則宜用補(bǔ)益為法。但應(yīng)注意，本病治療，不宜過早溫補(bǔ)，以免留邪而遷延不愈。應(yīng)掌握補(bǔ)益不助邪，祛邪不傷正的原則。三、分型論治

1、風(fēng)水相搏癥狀：水腫（從眼瞼開始，顏面為甚，繼而四肢，甚至全身浮腫，皮膚光亮，按之即起）＋尿少＋尿血＋風(fēng)熱表證（發(fā)熱、惡風(fēng)、咳嗽，咽痛、肢體酸疼）＋苔薄白，脈浮。分析：治法：疏風(fēng)宣肺，利水消腫方藥：麻黃連翹赤小豆湯加減

加減：①尿血：加涼血止血活血之法，如涼血止血大薊、小薊、白茅根，化瘀止血藥如三七、蒲黃、地錦草。注意不用溫經(jīng)止血藥。②利水藥多用清熱利水藥如豬苓、澤瀉、車前子等。③注意：血壓高時(shí)不要用麻黃，可加用鉤藤、石決明等平肝潛陽。④咽喉腫大，加清熱利咽之品：冬凌草、山豆根、射干、牛蒡子等。

2、濕熱內(nèi)浸癥狀：面目浮腫＋尿黃赤、尿血＋近期有瘡毒史＋苔白膩或黃膩，脈滑數(shù)。分析：治法：清熱利濕，涼血止血方藥：五味消毒飲合小薊飲子加減加減：有皮膚瘡癢者加苦參、白鮮皮等。

變證

1.水氣上凌心肺癥狀：肢體浮腫，尿少或尿閉＋凌于心（心悸）＋上凌于肺（咳嗽、氣急、胸悶）＋氣滯血瘀（口唇青紫、指端發(fā)紺）＋苔白，脈細(xì)數(shù)無力。分析：治法：瀉肺逐水，溫陽扶正方藥：己椒藶黃丸合參附湯加減

2.邪陷心肝

癥狀：肢體面目浮腫，＋頭痛、眩暈、視物模糊，煩躁，甚至抽搐昏迷＋舌紅、苔黃膩、脈弦。分析：治法：平肝瀉火，清心利水方藥：龍膽瀉肝湯合羚角鉤藤湯加減

3.水毒內(nèi)閉

癥狀：全身浮腫，尿少或尿閉，惡心嘔吐、腹脹、頭疼頭暈，或昏迷＋苔膩，脈弦。治法通腑降濁，解毒利尿。方藥

溫膽湯合附子瀉心湯加減。姜半夏、陳皮、茯苓、竹茹、膽南星、黃連、車前子、制附子、枳實(shí)等。

二、恢復(fù)期

當(dāng)浮腫消退，尿量增加，血壓下降，血尿及蛋白尿減輕，即標(biāo)志病程進(jìn)入恢復(fù)期。此期為正氣漸虛，余邪留戀階段，尤其在恢復(fù)期早期，常以濕熱留戀為主。1.陰虛邪戀證候乏力頭暈，手足心熱，腰酸盜汗，或有反復(fù)咽紅，鏡下血尿持續(xù)不消，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。治法滋陰補(bǔ)腎，兼清余熱。方藥知柏地黃湯合二至丸加減。生地、山茱萸、山藥、丹皮、澤瀉、茯苓、知母、黃柏、女貞子、旱蓮草等。加減

血尿日久不愈加仙鶴草、茜草涼血止血；舌質(zhì)暗紅，加參三七、琥珀以化瘀止血；

⒉氣虛邪戀證候身倦乏力，面色萎黃，納少便溏，自汗出，易于感冒，舌淡紅苔白，脈緩弱。辨證本證多見于素體肺脾氣虛患兒，臨床以乏力納少，便溏或大便不實(shí)，自汗易于感冒為特點(diǎn)。治法健脾化濕。方藥參苓白術(shù)散加減。加減

血尿持續(xù)不消，可加參三七、當(dāng)歸養(yǎng)血化瘀止血；舌質(zhì)淡暗或有瘀點(diǎn)，加丹參、紅花、桃仁活血化瘀。

1．中醫(yī)對(duì)急性腎炎血尿的經(jīng)驗(yàn)？急性期：清熱涼血活血止血恢復(fù)期：養(yǎng)血活血收斂止血不可單用收斂止血、溫經(jīng)止血。2.急性腎炎任何時(shí)期均須祛邪。西醫(yī)治療：

一、一般病例1.休息：起病2周內(nèi)常需臥床休息，肉眼血尿消失、血壓正?？上麓草p微活動(dòng)或戶外散步。2.飲食：①鹽：有水腫及高血壓時(shí)應(yīng)低鹽飲食，每日1～2g，②蛋白：有氮質(zhì)血癥時(shí)應(yīng)限制蛋白入量，每日0.5g/kg。③糖：高糖飲食。④水：除非嚴(yán)重少尿或循環(huán)充血時(shí)需嚴(yán)格限水。

3.對(duì)癥治療：因本病為自限性疾病，故急性期對(duì)癥治療十分重要。

利尿：有明顯水腫、少尿、高血壓時(shí)可給予利尿劑。利尿劑分三類強(qiáng)效速尿、中效雙氫克尿塞、弱效的安體舒通，但這里不能選用安體舒通（因有保鉀作用），另外不能用滲透利尿劑。降壓：一般經(jīng)休息、利尿等血壓多能自行下降，若血壓持續(xù)升高可給予降壓藥：可選用鈣拮抗劑（心痛定）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）如卡托普利、血管擴(kuò)張劑（肼苯達(dá)嗪）。

4.抗生素的應(yīng)用：疾病早期和有感染灶時(shí)應(yīng)給予抗生素，因多為鏈球菌，故首選青霉素。

二、嚴(yán)重病例

嚴(yán)重循環(huán)充血的治療：應(yīng)給予強(qiáng)有力利尿劑如速尿、如血壓高可給予快速降壓藥。必要時(shí)給強(qiáng)心甙。高血壓腦病的治療：立即靜脈點(diǎn)滴硝普鈉5～10mg加入葡萄糖溶液中點(diǎn)滴。注意：見效快10秒鐘即可見效，停用后3~5分鐘作用消失。①開始每分鐘1ug/kg，據(jù)血壓調(diào)節(jié)速度，最多8ug/kg；②注意黑紙包裹輸液瓶、輸液器，以免藥物遇光分解。急性腎功能衰竭的治療：對(duì)癥治療。

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