2025早產(chǎn)兒貧血診斷與治療的臨床實(shí)踐指南

早產(chǎn)兒貧血(anemiaofprematurity,AOP)是一種多因素疾病，以和/或骨髓增生不良為特征[1]。AOP是早產(chǎn)兒(胎齡<37周)的常見(jiàn)并發(fā)癥，高達(dá)80%的極低出生體重兒(verylowbirthweightinfant,VLBWI)和95%的超低出生體重兒(extremelylowbirthweight斷與治療的臨床實(shí)踐指南(2025年)》(以下簡(jiǎn)稱本指南),以期為指南制訂手冊(cè)[5]和《中國(guó)制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則(2022版)》[6],遵循指南研究與評(píng)價(jià)工具(AppraisalofGuidelinesfor本指南工作組成立于2023年5月，根據(jù)指南專家委員會(huì)提出的主題，臨床問(wèn)題。限制語(yǔ)種為中英文，并排除動(dòng)物實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)。檢索時(shí)間截至2024年1月并檢索WHO、指南國(guó)際網(wǎng)絡(luò)(GuidelinesInternational等網(wǎng)站。最終納入84篇文獻(xiàn)，包括指南29篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析12篇，專家共識(shí)/標(biāo)準(zhǔn)15篇，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomizedcontrolledtrial,RCT)4篇，觀察性研究24篇。Assessment,DevelopmentandEvaluation,GRADE)[10]對(duì)每個(gè)臨床問(wèn)題的證據(jù)質(zhì)量和推薦意見(jiàn)強(qiáng)度進(jìn)行分級(jí)(表1)。基于非直接證據(jù)、專家意見(jiàn)或經(jīng)驗(yàn)的推薦意見(jiàn)采用良好實(shí)踐聲明(goodpracticestatement,GPS)進(jìn)行評(píng)價(jià)[11]。評(píng)價(jià)過(guò)程由2人獨(dú)立完成，若存在分歧，通過(guò)討論或咨詢第三方解決。級(jí)極低(D)級(jí)強(qiáng)本指南工作組基于國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有證據(jù)，最終形成29條推薦意見(jiàn)。指南外評(píng)估其對(duì)臨床決策的影響，并依據(jù)新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，每3~5年適時(shí)3.1臨床問(wèn)題1:AOP的危險(xiǎn)因素推薦意見(jiàn)1:Hb)低、出生時(shí)Hb低、有血流動(dòng)力學(xué)意義的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(hemodynamicallysignificantpatentductuhsPDA)、嚴(yán)重腦室周?chē)?腦室內(nèi)出血是AOP的危險(xiǎn)因素(C級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。推薦說(shuō)明：1項(xiàng)包含358例胎齡30~35周的早產(chǎn)兒的回顧低(OR=0.71,95%CI:0.57~0.89,P=0.003)、多次抽血導(dǎo)致的醫(yī)源性失血(OR=1.79,95%CI:1.40~2.29,P<0.001)與AOP顯著相關(guān)[1]。1項(xiàng)包含165例早產(chǎn)兒的回顧性病例對(duì)照研究顯示，抽血量是AOP的危險(xiǎn)因素，2周內(nèi)抽血量累計(jì)10~15mL/kg的早產(chǎn)兒發(fā)生貧血的危險(xiǎn)性是<5mL/kg的4倍(OR=4.141,95%CI:1.573~10.905,P<0.01),≥15mL/kg發(fā)生貧血的危險(xiǎn)性是[12]。1項(xiàng)樣本量為20例的觀察性隊(duì)列研究報(bào)道，多次抽血導(dǎo)致胎齡<28周早產(chǎn)兒出生后第1個(gè)月?lián)p失近1/3的血容量，支持醫(yī)源性失血是AOP的危險(xiǎn)因素[13]。1項(xiàng)樣本量為106例的回顧性病例對(duì)照研究究顯示，妊娠合并貧血(Hb<110g/L)(OR=2.773,95%CI:1.075~7.148)是AOP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。3.2臨床問(wèn)題2:AOP的早期識(shí)別推薦意見(jiàn)2:伴低血容量性休克(血容量損失>20%)的常見(jiàn)原因?yàn)榍爸锰ケP(pán)、胎盤(pán)報(bào)道，接受急診輸血的39例早產(chǎn)兒和足月兒中，4產(chǎn)時(shí)出血(胎母輸血綜合征33.3%,前置胎盤(pán)7.7%,胎盤(pán)早剝5.2%),48.6%的輸血指征為產(chǎn)后出血[肺出血25.6%,帽狀腱膜下出血10.2%,腦室內(nèi)出血(intraventricularhemorrhage,IVH)1推薦意見(jiàn)3:建議所有急診分娩的早產(chǎn)兒常規(guī)評(píng)估臍動(dòng)脈血?dú)釮b,早期識(shí)別AOP(A級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。推薦說(shuō)明：美國(guó)山間醫(yī)療機(jī)構(gòu) (IntermountainHealthcare)多中心研究報(bào)道，2011—2018年期間13家醫(yī)院238295例活產(chǎn)嬰兒中的115例新生兒(胎齡≤37周占65.2%)接受了149例次急診輸血，其中85%的急診輸血發(fā)生在出生率為每1000例活產(chǎn)嬰兒0.91例(39/42657),在接受急診輸血的新生兒中，ELBWI的病死率最高(70%)[17]。NIRS)監(jiān)測(cè)局部腦氧飽和度(cerebralregionaloxygensatucrSO?)和腦組織氧攝取分?jǐn)?shù)(cerebralfractionaltissueoxygenextraction,cFTOE),對(duì)crSO?下降和/或cFTOE升高的早產(chǎn)兒警監(jiān)測(cè)crSO?(反映毛細(xì)血管后氧飽和度)[19]。1項(xiàng)針對(duì)68例胎齡≤(crSO?<55%)的Hb閾值為95g/L[20]。1項(xiàng)包含38項(xiàng)研究的系損[21]。1項(xiàng)針對(duì)39例胎齡≤30周早產(chǎn)兒的前瞻性觀察性研究發(fā)現(xiàn)，攝取增加(cFTOE≥0.4)的Hb閾值為96g/L[21]。另1項(xiàng)針對(duì)72負(fù)相關(guān)[22]。1項(xiàng)針對(duì)27例VLBWI的前瞻性觀察性隊(duì)列研究表明，出生后前10d的cFTOE與紅細(xì)胞壓積(hematocrit,Hct)呈負(fù)相關(guān)3.3臨床問(wèn)題3:AOP的病因診斷推薦意見(jiàn)5:對(duì)于網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(reticulocyte,Ret)升高的AOP程實(shí)用性好，可明確大多數(shù)貧血病因(圖1)。溶血性疾病導(dǎo)致的紅細(xì)分為免疫性溶血病(DAT陽(yáng)性)和非免疫性溶血病(DAT陰性)[26]。性率高，后者陽(yáng)性率低。1項(xiàng)針對(duì)118例ABO血型不相容的早產(chǎn)兒的回顧性研究顯示，胎齡32~34周早產(chǎn)兒DAT陽(yáng)性率高于胎齡29~31周早產(chǎn)兒(7%vs0%,P=0.014),表明抗A和抗BIgG妊娠早期胎抗體不相容的268對(duì)孕婦和胎兒，結(jié)果顯示抗D是胎兒溶血病的最常蛋白病(地中海貧血)、血栓性微血管病(溶血尿毒綜合征、血栓性血推薦意見(jiàn)6:對(duì)于Ret升高、DAT陰性，且血涂片紅細(xì)胞形態(tài)正常的AOP患兒，建議進(jìn)行常規(guī)超聲檢查以排除IVH導(dǎo)致的失血性貧血(A級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。2020歐洲危重新生兒和兒童床旁超聲國(guó)際循證指南僅推薦床旁超聲用于檢測(cè)新生兒生發(fā)基質(zhì)出血和IVH(A級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦),并可根據(jù)Papile's分類(lèi)評(píng)估其嚴(yán)重程度[29推薦意見(jiàn)7:對(duì)于Ret降低的AOP患兒，建議常規(guī)檢查Hb和血清鐵蛋白(serumferritin,SF)以排除鐵缺乏(irondeficiency,ID)和缺鐵性貧血(irondeficiencyanemia,IDA)(A級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦),必要時(shí)行骨髓穿刺、骨髓活檢、基因檢測(cè)，以排除血液系遺傳性骨髓衰竭綜合征等罕見(jiàn)病(GPS)。推薦說(shuō)明：低增生性儲(chǔ)備較足月兒少，是發(fā)生ID和IDA的高危人群[31]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)[32]、TheLancetIDA專題[33]以及瑞士?jī)嚎蒲簩W(xué)工作組制定的兒童伴或在無(wú)炎癥和肝病的情況下，SF是診斷ID最敏感、最特異性的標(biāo)志物，也是ID時(shí)最早出現(xiàn)的標(biāo)志物。低出生體重兒(lowbirthweightinfants,LBWI)在新生兒期、2月齡、4月齡、6~24月齡ID定義為SF分別<35、<40、<20和<10~12μg/L[35]。新生兒低增生性貧血還見(jiàn)于一些罕見(jiàn)病，如血液系統(tǒng)惡性腫瘤(白血病、淋巴瘤)、遺傳性3.4臨床問(wèn)題4:Hct低于同胎齡同日齡參考區(qū)間第1百分位數(shù)(A級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。計(jì)學(xué)上，正常范圍包含95%的測(cè)量值，不包括最低和最高的2.5%,參考區(qū)間包含90%的測(cè)量值，不包括最低和最高的5%。因此，參考區(qū)間是第5~95百分位數(shù)之間的測(cè)量值[38]。不同胎齡日齡早產(chǎn)兒Hb和兒數(shù)據(jù)庫(kù)，包含大約100000例新生兒超過(guò)350000次CBC檢測(cè)性增加(圖2)[39],胎齡每增加1周，Hb增加2.1g/L,Hct增加0.64%,無(wú)性別差異[37]。因此出生當(dāng)天AOP的定義必須考慮胎齡因幾乎線性下降(圖3~4),主為升高(>第95百分位數(shù))、正常(介于第5和第95百分位數(shù)之間)、降低(<第5百分位數(shù))和嚴(yán)重降低(<第1百分位數(shù))[39]。對(duì)Hb1391圖中3條虛線從下至上分別表示第1、第5、第95百分位數(shù)，實(shí)圖3生后28d內(nèi)早產(chǎn)兒Hb參考區(qū)間[39]A:胎齡≥35周早產(chǎn)兒出生至28dHb參考區(qū)間；B:胎齡<35周早產(chǎn)兒出生至28dHb參考區(qū)間。上下2條虛線分別表示第95和第5百分位數(shù)，實(shí)線表示平圖4生后28d內(nèi)早產(chǎn)兒Hct參考區(qū)間[39]A:胎齡≥35周早產(chǎn)兒出生至28dHct參考區(qū)間；B:胎齡<35周早產(chǎn)兒出生至28dHct參考區(qū)間。上下2條虛線分別表示第95和第5百分位數(shù)，實(shí)線表示胎齡30周31周32周33周35周37周39周41周42周注：5th表示第5百分位數(shù)；1st表示第1百分位數(shù)。[Hb]血紅蛋推薦意見(jiàn)10:建議采用靜脈血或動(dòng)脈血而非毛細(xì)血管血診斷AOP(A3.5臨床問(wèn)題5:AOP的早期預(yù)防推薦意見(jiàn)11:至少60s增加胎盤(pán)輸血；對(duì)需要復(fù)蘇的早產(chǎn)兒，臍帶擠壓(umbilic肌張力正常、心率>100次/min),推薦DCC持續(xù)30~60s,至少在短于10~15s內(nèi)快速增加胎盤(pán)輸血[42]。1項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入40項(xiàng)RCT,共計(jì)4884例早產(chǎn)兒，同樣建議UCM可作為需要復(fù)蘇的早產(chǎn)兒DCC的替代方案[41]。1項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析納入56項(xiàng)RCT,共計(jì)6852例早產(chǎn)兒，結(jié)果顯死率降低(7.6%vs5.0%),IVH發(fā)生率降低(17.8%vs15.4%),生率降低(22.5%vs16.2%),輸血比例降低(47.3%vs32.3%,OR=0.36,95%C:0.23~0.53);DCC組和UCM組在住院病死率、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析納入48項(xiàng)RCT,共計(jì)6367例早產(chǎn)兒，結(jié)果顯示，與立即臍帶結(jié)扎(出生10s內(nèi)結(jié)扎臍帶)比較，DCC和UCM可可快速增加胎盤(pán)輸血，重復(fù)擠壓完整臍帶3~4次可向早產(chǎn)兒輸送14mL/kg的血液，相當(dāng)于足月兒DCC2min獲得的血量[40]。2022歐方案[44]。推薦意見(jiàn)12:建議最大限度減少抽血導(dǎo)致的醫(yī)源性失血(A級(jí)證據(jù)，量估計(jì)為11~22mL/kg,占嬰兒總血量的15%~30%;約50%的VLBWI接受輸血發(fā)生在生后最初2周內(nèi)，70%發(fā)生在生后第1個(gè)月內(nèi)；Meta分析將上述減少早產(chǎn)兒醫(yī)源性失血的干預(yù)結(jié)果評(píng)定為極低質(zhì)量證據(jù)[46]。推薦意見(jiàn)14:不建議常規(guī)使用EPO預(yù)防AOP(A級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。推薦說(shuō)明：Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)分別評(píng)價(jià)了早產(chǎn)兒或LBWI生后早期(<8d)[2]和晚期(≥8d至28d)[47]接受EPO減少輸血的有效性和安全性，前者納入34項(xiàng)隨機(jī)和半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共計(jì)3643例患兒，后者納入31項(xiàng)隨機(jī)和半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共計(jì)1651例患兒。與安慰劑或不干預(yù)比較，早期接受EPO的每個(gè)早產(chǎn)兒輸血總量減少7mL/kg,輸血次數(shù)減少1次或多次，不增加早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathyofprematurity,ROP)(≥3期)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。然而，期EPO預(yù)防AOP[2];晚期接受EPO的每個(gè)早產(chǎn)兒輸血次數(shù)減少1次或多次，但不減少輸血總量，且ROP(≥3期)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有增加趨勢(shì)，由于大多數(shù)RCT納入的早產(chǎn)兒試驗(yàn)前已接受輸血，因此無(wú)法避免推薦意見(jiàn)15:建議未致敏的RhD陰性孕婦妊娠28周時(shí)接受預(yù)防性應(yīng)用抗D免疫球蛋白，如胎兒娩出后確認(rèn)RhD陽(yáng)性，則所有未知是否致敏的RhD陰性婦女應(yīng)在分娩后72h內(nèi)接受抗D免疫球蛋白治療(A級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。推薦說(shuō)明：RhD溶血病以胎兒死亡、嚴(yán)重貧血、高膽紅素血癥和核黃疸為特征[48]。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)關(guān)于抗D免疫球蛋白預(yù)防RhD溶血病提出了11條推薦意見(jiàn)，其中A級(jí)證據(jù)推薦意見(jiàn)僅有1條[49],見(jiàn)本指南推薦意見(jiàn)15。個(gè)階段，以低SF為特征，與ID的第2個(gè)階段缺鐵性紅細(xì)胞生成(以低轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度為特征)合稱為非貧血性ID,IDA為ID的第3個(gè)階高劑量6mg/(kg·d)[51]];另一方面，多次輸血的早產(chǎn)兒存在鐵超載的風(fēng)險(xiǎn)[52]。LBWI在新生兒期、2月齡、4月齡、6~24月齡ID定義見(jiàn)前述，鐵超載定義為SF分別>300、>300、>250和>200μg/L[35]。1項(xiàng)包含18項(xiàng)RCT和4項(xiàng)非隨機(jī)干預(yù)試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)比較了長(zhǎng)期腸道補(bǔ)鐵(≥8周)和短期腸道補(bǔ)鐵(<8周)對(duì)早產(chǎn)兒和LBWI道補(bǔ)鐵可改善早產(chǎn)兒和LBWI的鐵狀態(tài)(Hb和SF升高),降低ID和IDA的患病率[31]。1項(xiàng)納入8項(xiàng)RCT(1093例)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，平均補(bǔ)鐵持續(xù)81d,與不接受腸道補(bǔ)鐵比較，接受腸道補(bǔ)鐵者Hb水平升高，IDA患病率降低[53]。母乳元素鐵含量低[初乳(1~5d)mg/L,成熟乳(>14d)0.3~0.7mg/L][54],國(guó)際指南[50-52]和WHO[55]均推薦母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒應(yīng)常規(guī)腸道補(bǔ)鐵預(yù)防ID和IDA。2023年WHO提出純母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒或LBWI腸道補(bǔ)鐵的最新建議：達(dá)到全腸道喂養(yǎng)[150mL/(kg·d)]時(shí)開(kāi)始腸道補(bǔ)鐵，2~4mg/(kg·d)元素鐵，持續(xù)至可以從其他來(lái)源獲取鐵劑[55]。歐洲兒科胃腸病學(xué)、肝病學(xué)和營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(EuropeanSocietyofPediatricGastroenterology,HepatologyandNutrition,ESPGHAN)建議母乳喂養(yǎng)腸道補(bǔ)鐵期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)SF,SF水平降低者增加腸道補(bǔ)鐵劑量[最大劑量6mg/(kg·d)];SF>300μg/L,在無(wú)炎癥和肝病的情況下，通常是多次輸血的結(jié)果，應(yīng)暫停腸道補(bǔ)鐵(鐵劑和或母乳強(qiáng)化劑)直至SF恢復(fù)正常[51]。推薦意見(jiàn)17:對(duì)于配方粉喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，建議達(dá)到全腸道喂養(yǎng)時(shí)開(kāi)始強(qiáng)化鐵配方粉喂養(yǎng)(D級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦),鐵含量為1.7~3.0mg/100kcal,元素鐵攝入量2~4mg/(kg·d),定期監(jiān)測(cè)SF,根據(jù)SF水平額外腸道補(bǔ)鐵或暫停額外腸道補(bǔ)鐵直至SF恢復(fù)正常(A級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。推薦說(shuō)明：美國(guó)營(yíng)養(yǎng)科學(xué)學(xué)會(huì)建議，早產(chǎn)/低出生體重嬰兒配方粉的能量密度為81kcal/100mL標(biāo)準(zhǔn)奶液，最低和最高含鐵量分別為1.7mg/100kcal和3.0mg/100kcal,達(dá)到全腸道喂養(yǎng)150mL/(kg·d)[120kcal/(kg·d)]時(shí)，可分別提供2mg/(kg·d)和3.5mg/(kg·d)的元素鐵[56]。ESPGHAN建議強(qiáng)化鐵配方粉應(yīng)產(chǎn)兒配方粉(鐵含量14.6mg/L)喂養(yǎng)，仍有14%的早產(chǎn)兒在4~8月[52]。1項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究[57]納入392例胎齡23~30周的早產(chǎn)兒，2~4周齡開(kāi)始給予硫酸亞鐵預(yù)防性腸道補(bǔ)鐵。在矯正月齡4~6個(gè)月g/L,P<0.001),ID患病率高于母乳喂養(yǎng)組(36.8%vs20.6%,P=0.002)。當(dāng)僅計(jì)算從強(qiáng)化鐵配方粉攝入的鐵量時(shí)，僅有20%的早于嬰兒強(qiáng)化鐵配方粉(20%~50%vs10%~20%)[50]。本指南參考道補(bǔ)鐵建議。推薦意見(jiàn)18:建議所有早產(chǎn)兒，不論喂養(yǎng)方式，從生后6月齡開(kāi)始引的發(fā)生[60]。2020美國(guó)膳食指南咨詢委員會(huì)指出，紅肉(牛肉、豬肉vs10%),建議將紅肉作為輔食期間鐵的主要來(lái)源，并提出6~12月齡嬰兒富含鐵輔食的推薦攝入量：肉類(lèi)，6~9月齡者132~454g/周，9~12月齡者241~439g/周；家禽，6~9月齡者14~35g/周，9~12月齡者28g/周；鐵強(qiáng)化嬰兒谷物，6~9月齡者14g/d,9~12月齡推薦說(shuō)明：迄今2項(xiàng)樣本量最大的多中心RCT[輸血閾值對(duì)ELBWIneurocognitiveoutcomesofextremelylow-birth-weightinfants,ETTNO)[62]和早產(chǎn)兒輸血(transfusionofprematures,TOP)試驗(yàn)[63]]回答了寬松輸血閾值(高Hb輸血閾值)和限Hb輸血閾值)孰優(yōu)孰劣的問(wèn)題。其中歐洲ETTNO試驗(yàn)納入1013例出生<72h、出生體重400~999g且胎齡≤29周的ELBWI,每次輸血量20mL/kg[62];美國(guó)TOP試驗(yàn)納入1692例出生<48h、出生體重<1000g且胎齡22~28周的ELBWI,每次輸血量15mL/kg[63]。在矯正月齡24個(gè)月時(shí)主要不良結(jié)局(死亡或神經(jīng)發(fā)育障礙)的發(fā)生率 貧血(急性貧血性休克、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、低Hb、乳酸升高)和正常血容量性貧血(血壓正常、無(wú)心動(dòng)過(guò)速、尿量正常、無(wú)乳酸酸中毒),恢復(fù)循環(huán)血容量，并緊急輸血，輸血量為10~20mL/kg[16,64]。對(duì)采用ETTNO或TOP試驗(yàn)的限制性輸血閾值[64]。1項(xiàng)包含38項(xiàng)研究間存在關(guān)聯(lián)，有潛在的神經(jīng)保護(hù)獲益[4]。然而，1項(xiàng)Meta分析[65]表明，寬松輸血策略在縮短貧血早產(chǎn)兒呼吸支持時(shí)間方面可能更有益。該項(xiàng)Meta分析納入12項(xiàng)RCT,其中中國(guó)5項(xiàng)，美國(guó)3項(xiàng)，加拿大3項(xiàng)，德國(guó)1項(xiàng)；累計(jì)樣本量4380例，輸血量為10~20mL/kg。因ETTNO試驗(yàn)或TOP試驗(yàn)輸血閾值定義(表3)。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)考的是ETTNO試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)指出，新生兒輸血指南通?；赩LBWI制定，但傾向于適用于所有胎齡貧血新生兒[67]。新生兒輸血宜采用小容量輸血，每次10~20mL/kg,輸注時(shí)間4h,>20mL/kg的輸血量可能會(huì)增加無(wú)出血患兒容量超負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)無(wú)出血的新生兒15mL/kg的輸血量是合理謹(jǐn)慎的[67]。限制性HbETTNO試ETTNO試驗(yàn)限驗(yàn)寬松Hb制性Hb輸血閾輸血閾值6值621無(wú)呼吸支無(wú)呼吸支呼吸支持a危重b非危重持輸血閾值631呼吸支持c持續(xù)氣道正壓通氣(吸入氧分?jǐn)?shù)>0.25)且每天持續(xù)時(shí)間>12h[62]。b(3)每24h有6次以上需要干預(yù)的呼吸暫停；(4)>4次間歇性低氧發(fā)作(脈搏血氧飽和度<60%)[62]。c“呼吸支持”屬于危重情況，TOP試驗(yàn)定義為符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一：(1)機(jī)械通氣；(2)持續(xù)氣道正壓通氣；(3)吸入氧分?jǐn)?shù)>0.35;(4)通過(guò)鼻導(dǎo)管以1L/min或推薦意見(jiàn)20:建議根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(Hb、Hct、乳酸)評(píng)價(jià)輸Andersen等[64]建議根據(jù)臨床的貧血早產(chǎn)兒Hct應(yīng)維持在35%以上[16]。推薦意見(jiàn)21:建議儲(chǔ)存期內(nèi)的紅細(xì)胞可安全用于輸血，大量換血和高級(jí)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房377例出生體重<1250g的貧血早產(chǎn)兒，188±2.0)d,每次平均輸血量14.18輸血[儲(chǔ)存時(shí)間2~42d,輸血時(shí)紅細(xì)胞儲(chǔ)存時(shí)間(14.6±8.3)d,每次平均輸血量14.05mL/kg],2組主要結(jié)局(并發(fā)疾病以及死亡)的發(fā)生率分別為52.7%和52.9%(RR=1.00,95%CI:0.82~1.21),其中并發(fā)疾病包括壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizingenterocolitis,生兒，但是不適用于接受換血療法(excha推薦意見(jiàn)22:建議胎齡≥35周的溶血性貧血早產(chǎn)兒EBT適應(yīng)證采用2022美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的胎齡小時(shí)齡總膽紅素(totalserumbilirubin,TSB)閾值(A級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。內(nèi)有任何顯著的臨床不穩(wěn)定)推薦了胎齡≥35周早產(chǎn)兒EBT的TSB閾值[70]。推薦意見(jiàn)23:建議低出生體重溶血病早產(chǎn)兒換血采用國(guó)家衛(wèi)引起多種并發(fā)癥[65]。1項(xiàng)Meta分析納入12項(xiàng)RCT,包含4380例美國(guó)1項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究表明紅細(xì)胞輸血是VLBWI隨后48h內(nèi)467例新生兒NEC的危險(xiǎn)因素，其中出生體重<1500g的早產(chǎn)兒166P=0.016)、48h內(nèi)輸血(OR=5.587,95%CI:1.568~19.907,P=0.008)和72h內(nèi)輸血(OR=2.858,95%CI:1.267~6.448,P=0.011)是VLBWI發(fā)生NEC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且NEC3.7臨床問(wèn)題7:如何改善貧血早產(chǎn)兒的預(yù)后推薦意見(jiàn)25:建議開(kāi)展NIRS監(jiān)測(cè)crSO?和cFTOE評(píng)估腦損傷(A級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。推薦說(shuō)明：1項(xiàng)包含38項(xiàng)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為crSO?<65%或70%與早產(chǎn)兒不良神經(jīng)發(fā)育相關(guān)[4]。1項(xiàng)針對(duì)72例胎齡≤34周的VLBWI高[22]。1項(xiàng)觀察性研究納入胎齡≤30周的早產(chǎn)兒71例，結(jié)果顯示齡≤30周早產(chǎn)兒生后7d內(nèi)死亡或IVH(≥2級(jí))的靈敏度為82%,特異度為75%,曲線下面積為0.87[75]。推薦意見(jiàn)26:建議早期預(yù)防AOP,降低BPD、ROP、NEC、IVH及例NEC早產(chǎn)兒的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示出生后72h內(nèi)重度貧血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[74]。1項(xiàng)針對(duì)598例VLBWI的多中心前瞻性觀察性1項(xiàng)針對(duì)243例胎齡<32周的早產(chǎn)兒的前瞻性觀察性研究報(bào)道，71例(29.2%)患有BPD,早期貧血(≤14d)(OR=4.891,95%CI:1.568~15.257,P=0.006)和輸血次數(shù)增加(OR=1.的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[77]。1項(xiàng)針對(duì)227例胎齡<28周的早產(chǎn)兒的回顧性隊(duì)列研究報(bào)道，25例(11.0%)患有需要治療的ROP,出生后第1周貧血時(shí)間長(zhǎng)(OR=1.46,95%CI:1.16~1.83,P<0.05)是需要治療的ROP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[78]。1項(xiàng)針對(duì)1490例胎齡<32周的單胎早產(chǎn)兒的前瞻性隊(duì)列研究報(bào)道，出生后24hHb<1重BPD、≥3級(jí)IVH/PVL、NEC2~3期、≥3期ROP)顯著相關(guān) (OR=1.322,95%CI:1.003~1.743,P=0.048),胎齡>26周男性早產(chǎn)兒Hb<155g/L與矯正月齡24個(gè)月的神經(jīng)發(fā)育障礙顯著相關(guān) (OR=1.9,95%CI:1.5~2.推薦意見(jiàn)27:建議早期腸道補(bǔ)鐵，降低ID和IDA患病率，改善遠(yuǎn)期推薦說(shuō)明：1項(xiàng)包含2726例早產(chǎn)兒或LBWI的26項(xiàng)RCT和非RCT[至少1mg/(kg·d)]者6~8周、3~4個(gè)月、6~9個(gè)月時(shí)的Hb分別高出4、5、6g/L,SF分別高出8、9、10μg/L,IDA患病風(fēng)險(xiǎn)較低[80]。1項(xiàng)針對(duì)164例出生體重<1301g早產(chǎn)兒的RCT調(diào)查了Hct<30%者，劑量增加至4mg/(kg·d);晚期腸道補(bǔ)鐵組(74例)出生后61d開(kāi)始接受相同劑量的硫酸亞鐵，所有受試者一旦診斷ID,硫酸亞鐵劑量增加至4mg/(kg·d),2組均未使用EPO,符合輸血指征者遵循限制性輸血策略，隨訪至中位矯正年齡5.3歲，發(fā)現(xiàn)早期腸道補(bǔ)鐵對(duì)VLBWI遠(yuǎn)期神經(jīng)認(rèn)知和精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育有有益趨勢(shì)，無(wú)任何不3.8臨床問(wèn)題8:貧血早產(chǎn)兒的出院隨訪推薦意見(jiàn)28:建議矯正月齡1~3個(gè)月時(shí)檢測(cè)血常規(guī)，根據(jù)有無(wú)貧血、標(biāo)(A級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。推薦意見(jiàn)29:建議對(duì)未輸血和輸血的貧血早產(chǎn)兒進(jìn)行長(zhǎng)期神經(jīng)發(fā)育隨訪(C級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。負(fù)擔(dān)，與不良神經(jīng)發(fā)育有關(guān)[4]。輸血是一把“雙刃劍”,在改善近期腦氧合的同時(shí)對(duì)遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響。1項(xiàng)回顧性研究對(duì)接受輸血的胎齡<34周的295例早產(chǎn)兒平均隨訪25個(gè)月，發(fā)現(xiàn)輸血與2歲時(shí)認(rèn)知(P=0.047)和運(yùn)動(dòng)功能(P=0.025)下降有關(guān)，輸血次數(shù)與認(rèn)知、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)功能下降有關(guān)(均P<0.001),與嚴(yán)重神經(jīng)發(fā)育障礙項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究涉及644例胎齡≤32周的VLBWI,發(fā)現(xiàn)