Marjory-Gor-don健康形態(tài)評(píng)估

MarjoryGor-don健康形態(tài)評(píng)估（一）Gordon十一項(xiàng)健康功能型態(tài)之特色評(píng)估結(jié)果：有效或正向→不用處理評(píng)估結(jié)果：無效或負(fù)向→進(jìn)入護(hù)理計(jì)畫處理11項(xiàng)健康功能型態(tài)之評(píng)估此理論亦可簡(jiǎn)稱為功能性健康型態(tài)理論，其發(fā)展年代較羅氏晚，但因其架構(gòu)簡(jiǎn)單易于了解，故在國內(nèi)之運(yùn)用己相當(dāng)普及。此理論主要將人分成十一項(xiàng)型態(tài)（名稱如上共十一項(xiàng)），在護(hù)理評(píng)估過程中即分別評(píng)估此十一項(xiàng)型態(tài)之功能是否有效或正向，如果評(píng)估結(jié)果是無效或負(fù)向則必須擬定護(hù)理診斷，進(jìn)入護(hù)理計(jì)畫中處理個(gè)案的問題。（二）Gordon各個(gè)評(píng)估型態(tài)之定義：1.健康感受、健康處理型態(tài)：描述對(duì)健康之認(rèn)知及如何處理其健康2.排泄型態(tài)：描述排泄功能型態(tài)3.營(yíng)養(yǎng)、代謝型態(tài)：描述與代謝有關(guān)的食物與液體消耗型態(tài)及局部營(yíng)養(yǎng)供給之型態(tài)4.活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)型態(tài)：描述運(yùn)動(dòng)活動(dòng)休閒以及娛樂之型態(tài)5.睡眠、休息型態(tài)：描述睡眠、休息松弛之型態(tài)6.認(rèn)知、感受型態(tài)：描述知覺、感受、認(rèn)知之型態(tài)7.自我感受、自我概念之型態(tài)：描述自我概念、自我認(rèn)知之型態(tài)8.角色、人際關(guān)系之型態(tài)：描述各人的角色扮演及與他人之人際關(guān)系9.性、生殖型態(tài)：描述各人對(duì)性的態(tài)度與生殖功能10.應(yīng)對(duì)、壓力、耐受型態(tài)：描述一般的應(yīng)對(duì)及耐受壓力型態(tài)（包括對(duì)改變的適應(yīng)，處理危機(jī)之態(tài)度，找尋協(xié)助之方法等）11.價(jià)值、信念型態(tài)：描述各人的價(jià)值信念（包括宗教）及指引選擇或決策目標(biāo)之型態(tài)（三）Gordon十一項(xiàng)健康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用1.健康認(rèn)知、健康處理--評(píng)估重點(diǎn)：（1）收集個(gè)案對(duì)本身健康或疾病之了解狀況（2）個(gè)案對(duì)本身健康或疾病之處理情形（3）個(gè)案對(duì)本身健康或疾病有無採用預(yù)防措施（4）對(duì)於本身健康或疾病有無不切實(shí)的認(rèn)知（5）有無不遵從行為或可能會(huì)危害健康之行為（6）有無病識(shí)感、服用的藥物情形（7）住院的原因及對(duì)住院的期望（8）對(duì)醫(yī)師及護(hù)理人員的期望（9）此次住院在病人角色的情感性及操作性方面的呈現(xiàn)狀況如何？2.排泄—評(píng)估重點(diǎn)：（一）顏色，量，次數(shù)，解尿時(shí)是否疼痛，灼熱感，解尿是否順暢，有無余尿，有無使用藥物，過去有無泌尿道疾病，檢驗(yàn)值。（二）性質(zhì)，顏色，量，過去解便習(xí)慣（一天或幾天一次）解便時(shí)是否疼痛，有無使用藥物，檢驗(yàn)值。3.營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)—(1)熱量的攝取是否足夠：身高、體重、活動(dòng)型態(tài)(2)營(yíng)養(yǎng)素?cái)z取是否均衡(3)是否有特別需求的營(yíng)養(yǎng)素，其攝入足夠否？代謝方面的評(píng)估重點(diǎn)：(1)有無極度口渴現(xiàn)象(2)有無脫水現(xiàn)象(3)有無丟失水分的途徑(4)意識(shí)，定向感的程度(5)情緒狀態(tài)：是否憂慮不安，淡漠等(6)肌肉是否無力，痙攣，抽搐，四肢麻木，疲倦等(7)電解質(zhì)平衡電解質(zhì)不平衡：Na+減少—肌肉無力、軟弱、疲倦、顫抖、食欲不振、噁心、嘔吐、憂慮不安、淡漠、妄想、幻覺、昏迷等Na+增加—皮膚、粘膜、舌頭等乾燥或皺裂、眼眶塌陷、不安、睡不著、高滲性昏迷K+減少—肌肉無力、軟弱、疲倦、肌肉系統(tǒng)障礙、腹脹、便秘、麻痺性腸阻塞、呼吸變淺、呼吸停止、心律不整、EKG(T波變平、U波上升、ST間隔下降K+增加—類似低血鉀，可以實(shí)驗(yàn)值及EKG分辨(T波上升、P波消失、ST間隔抑制Ca+減少—震顫、手足痙攣麻木、嘴唇周圍及四肢有刺痛感覺肌肉僵硬、情緒不安定、反射過強(qiáng)等。Ca++增加—肌肉松弛、腹脹、全身疲倦、反射過低、腎結(jié)石、嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致高血鈣危象(嘔吐、便秘、脫水、口渴、木僵、昏迷等)4.活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)—評(píng)估重點(diǎn)：〈一〉、活動(dòng)方面：（1）身體活動(dòng)的型態(tài)（外觀有無肢體畸形、攣縮、姿勢(shì)）（2）活動(dòng)量（下床次數(shù)、下床時(shí)間、下床走動(dòng)的范圍、執(zhí)行ADL的情形）0：能自行活動(dòng)或能完全自我照顧Ⅰ：需要使用輔助用具。Ⅱ：需要他人協(xié)助或監(jiān)督。Ⅲ：需要他人協(xié)助或監(jiān)督，并使用輔助用具。Ⅳ：不能自己活動(dòng)，完全依賴他人，無法自我照顧。（3）與活動(dòng)有關(guān)的生命征象之狀況呼吸方面：過去有無呼吸道疾病、呼吸是否感覺順暢、是否有不適主訴、胸部外觀、呼吸速率、呼吸深度、有無使用呼吸輔助肌、呼吸音、呼吸途徑、聽診有無痰音、檢查數(shù)據(jù)（Bloodgas）、x-ray等。循環(huán)方面：過去有無循環(huán)的問題。末梢循環(huán)其四肢末端是否溫暖、外觀顏色如何、指甲的顏色與形狀、嘴唇的顏色、下眼瞼的顏色、臉色、血壓、脈搏、體溫、意識(shí)狀況、血液檢驗(yàn)值Hb、RBC、HCT、EKG等。（4）活動(dòng)耐受力有無不足的現(xiàn)象（肌力測(cè)驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)前后P、R之變化如何）。（5）功能性活動(dòng)程度之分級(jí)狀況?！炊怠⒆≡浩陂g休閑及娛樂方面：（1）醫(yī)院所提供的休閑及娛樂活動(dòng)是否適合個(gè)案？（2）個(gè)案對(duì)休閑及娛樂的需求度及配合度如何？種類、性質(zhì)、量等。（3）個(gè)案實(shí)際執(zhí)行休閑娛樂的種類、性質(zhì)、量等狀況。肌力分級(jí)5.睡眠、休息—評(píng)估重點(diǎn)：(1)睡眠的質(zhì)：有無睡眠剝削的現(xiàn)象（結(jié)膜發(fā)紅、眼皮浮腫、黑眼圈、經(jīng)常打哈欠、注意力不能集中、主訴疲勞、嗜睡、視幻覺、妄想等）有無服用安眠藥。(2)睡眠的量：一天睡眠幾小時(shí)、何時(shí)入睡、何時(shí)醒來、過去睡眠習(xí)慣。6.認(rèn)知感受—感受（感覺）方面評(píng)估重點(diǎn)：(1)視覺：請(qǐng)案主看名牌、看手指，病史等。(2)聽覺：經(jīng)由與案主談話的距離、案主反應(yīng)、病史等。(3)嗅覺：用有味道的東西（酒精、香水等）請(qǐng)案主聞及病史等。(4)觸覺：用棉球測(cè)試及病史等。(5)味覺：由案主進(jìn)食方面來評(píng)估及病史等。(6)疼痛感覺（急性或慢性）：案主主訴其部位、來源、何時(shí)開始、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、形式及病史等認(rèn)知方面評(píng)估重點(diǎn)：(1)抽象判斷、定向感、記憶力、注意力、計(jì)算等思考能力。(2)意識(shí)程度。(3)運(yùn)動(dòng)功能：肢體平衡程度、力量一致性、運(yùn)動(dòng)失調(diào)等。(4)感覺功能：能否依別人指示作正確的動(dòng)作或反應(yīng)。(5)十二對(duì)腦神經(jīng)7.自我感受、自我概念—評(píng)估重點(diǎn)：（第一類型）(1)身體自我：身體感覺：個(gè)人對(duì)自己身體本身的感覺—我覺得冷、熱、痛、安好等臉部表情、肌肉緊張、松弛。身體心像：個(gè)人對(duì)自己身體外表的感覺—我很高大、小、漂亮、丑、胖、瘦等身體姿勢(shì)、修飾。(2)個(gè)人自我：自我恒定：人格特質(zhì)，個(gè)人對(duì)自己實(shí)際行為表現(xiàn)或針對(duì)某一情境反應(yīng)之看法如何(一個(gè)人對(duì)自己的看法，我是一個(gè)軟弱、強(qiáng)壯的人)。自我理想：個(gè)人期望自己要如何及做什麼，與個(gè)人生存的能力或達(dá)到個(gè)人目標(biāo)的能力有關(guān)(我希望將來會(huì)富有、成名成為領(lǐng)袖等)。道德，倫理，精神自我：個(gè)人對(duì)自己在精神與倫理方面的觀點(diǎn)與價(jià)值系統(tǒng)，對(duì)〝對(duì)〞或〝錯(cuò)〞的信念，對(duì)我是誰的評(píng)價(jià)等有關(guān)(我相信、我該、我不該、我相信一個(gè)人應(yīng)該………等)。評(píng)估重點(diǎn)：（第二類型）(1)身體我：(2)心理我：(3)社會(huì)我：8.角色關(guān)系--角色方面的評(píng)估重點(diǎn)：(1)先界定角色類別：＊第一角色：性別、年齡、發(fā)展階段。＊第二角色：職業(yè)、親屬關(guān)系。＊第三角色：病人。(2)先敘寫病人角色，再依個(gè)案的優(yōu)先角色依序評(píng)估。(3)任何一種角色皆依情感性行為及操作性行為來評(píng)估。(4)疾病角色分期：＊轉(zhuǎn)變期＊接受期＊恢復(fù)期關(guān)系方面的評(píng)估重點(diǎn)：(1)重要他人：支持系統(tǒng)：(2)案主對(duì)上述之兩者的接受及給予行為。(3)案主實(shí)際執(zhí)行ADL的情形如何。(依其疾病分期來評(píng)估）9.性、生殖—評(píng)估重點(diǎn)：(1)狹義的性方面：第一性徵及第二興證之發(fā)育狀況（月經(jīng)週期或性發(fā)育的變化）。(2)廣義的性方面：是否接受本身的性別角色，與配偶是否感覺親密，是否有愛的歸屬感等。10.應(yīng)對(duì)、壓力、耐受—評(píng)估重點(diǎn)：此次住院面臨那些壓力源：包含人、事、物等之生活壓力。平時(shí)對(duì)壓力之應(yīng)對(duì)型態(tài)為何？能否有效地處理壓力？過去一年內(nèi)有無重大的生活改變情緒？及人格是否穩(wěn)定是否容易生氣或沮喪等。此次住院期間情緒狀況如何？?jī)?nèi)分泌方面的狀況如何？--結(jié)構(gòu)性因素方面：是否有甲狀腺機(jī)能低下或亢進(jìn)、皮膚色