高血壓合并冠心病治療策略(郭利可)

阜外華中心血管病醫(yī)院郭利可

主治醫(yī)師，碩士研究生，首都醫(yī)科大學(xué)本碩連讀。2016年畢業(yè)后在河南省人民醫(yī)院心內(nèi)科工作，后調(diào)至阜外華中心血管病醫(yī)院高血壓科。擅長(zhǎng)高血壓、冠心病、心力衰竭等疾病的診治。照片阜外華中心血管病醫(yī)院郭利可2019.05高血壓合并冠心病的診治策略提綱高血壓合并冠心病的危害性高血壓導(dǎo)致冠心病的發(fā)病機(jī)制高血壓合并冠心病的優(yōu)化診治策略提綱高血壓合并冠心病的危害性高血壓導(dǎo)致冠心病的發(fā)病機(jī)制高血壓合并冠心病的優(yōu)化診治策略

流行病學(xué)高血壓既是心血管疾病，又是心血管危險(xiǎn)因素冠心病患者60%～70%合并有高血壓,高血壓患者中約10%～20%合并冠心病中國(guó)冠心病患者合并高血壓比例高SERY-Ⅰ注冊(cè)研究：2008年6月至2009年9月中國(guó)27家醫(yī)學(xué)中心參加的多中心、前瞻性、登記注冊(cè)研究，入選1045例冠心病患者(78.1%為NSTE-ACS，19%為穩(wěn)定性心絞痛，2.9%為無(wú)癥狀心肌缺血)，接受YinYi支架治療，隨訪1年。CREATE中國(guó)亞組：2001-2004年中國(guó)274家醫(yī)院納入7485例STEMI患者，全部接受EXCEL支架治療，隨訪3年。INTER-HEART中國(guó)亞組：中國(guó)17個(gè)城市25個(gè)中心納入2909例急性心梗首次住院患者，并入選年齡、性別配對(duì)的對(duì)照組2947例，評(píng)估急性心梗的相關(guān)危險(xiǎn)因素。合并高血壓比例(%)60.240.548.3ZhangRY,etal.ChinMedJ(Engl).2011;124(21):3521-6.張晗,等.中華心血管病雜志2012;40(1):18-24.XuT,etal.ChinMedJ(Engl).2011;124(14):2083-8中國(guó)高血壓患者合并冠心病的比例同樣高ASCC研究：前瞻性高血壓人群登記研究，共觀察26655例成人高血壓患者，開展基線調(diào)查，然后觀察4周、12周治療達(dá)標(biāo)情況；ChinaSTATUS：多中心橫斷面流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)5086例就診于心內(nèi)、腎內(nèi)及內(nèi)分泌門診成人高血壓患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查；FEVER研究：前瞻性、多中心、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究，納入9711例50-79歲合并1種或2種CV危險(xiǎn)因素的高血壓患者，在氫氯噻嗪基礎(chǔ)上隨機(jī)加用非洛地平或安慰劑，平均隨訪40個(gè)月。CHIEF研究：多中心、隨機(jī)、對(duì)照、開放標(biāo)簽、盲終點(diǎn)研究，納入13542例50-79歲合作至少1種危險(xiǎn)因素的高血壓患者，隨機(jī)分為氨氯地平+替米沙坦組或氨氯地平+復(fù)方阿米洛利組，預(yù)計(jì)平均隨訪4年戚文航,等.中華心血管病雜志2007;35(5):457-460.胡大一等.中華心血管病雜志.2010；28(3)：230-238LiuL,etal.JHypertens.2005;23(12):2157-72.WangW,etal.JHumHypertens.2011;25(4):271-7。伴發(fā)疾病比例(%)22.420.115.514.4高血壓是我國(guó)人群發(fā)生心血管病事件的首要危險(xiǎn)因素，高血壓對(duì)心血管病發(fā)病的影響遠(yuǎn)大于其他危險(xiǎn)因素血壓控制水平、脈壓差以及晝夜節(jié)律的變異性與冠心病的發(fā)病率及冠心病的病變程度具有明顯的相關(guān)性合并高血壓的冠心病患者可因心肌耗氧量的增加，加劇冠心病的發(fā)展，輕者發(fā)生心絞痛，嚴(yán)重者可致急性心肌梗死、心臟性猝死！高血壓是影響冠心病預(yù)后的首要因素TheGlobal

Burden

ofMetabolic

Risk

Factors

for

Chronic

DiseasesCollaboration.Lancet

Diabetes

Endocrinol.

2014May16.pii:S2213-8587(14)70102-0.高血壓、高血糖、高血脂及高BMI是心血管疾病、慢性腎病及糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)因素，一項(xiàng)研究評(píng)估上述4項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)全球心血管疾病、慢性腎病及糖尿病所致死亡的影響因各危險(xiǎn)因素導(dǎo)致缺血性心臟病死亡的比例任意年齡和性別的人群中,血壓升高,不論是收縮壓還是舒張壓,都是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素高血壓合并冠心病的降壓治療效果明確，收縮壓下降20mmHg或舒張壓下降10mmHg，冠心病風(fēng)險(xiǎn)降低15%～30%冠心病患者嚴(yán)格控制血壓可顯著降低終點(diǎn)事件研究BPchange(c/wplacebo)primaryend-pointPHOPE(ACEI)(2000,NEJM)1139/79136/76(–3/1mmHg)–22%<0.001EUROPA(ACEI)(2003,Lancet)2137/82132/80(–5/2mmHg)–20%0.0003CAMELOT(CCB)(2004,JAMA)3129/78124/75(–5/2.5mmHg)–31%0.003提綱高血壓合并冠心病的危害性高血壓導(dǎo)致冠心病的發(fā)病機(jī)制高血壓合并冠心病的優(yōu)化診治策略冠心病和高血壓的發(fā)病機(jī)制各具獨(dú)立性，但兩種疾病之間有相互促進(jìn)作用，冠心病患者的動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程可由于存在高血壓而明顯加速高血壓導(dǎo)致血管及心肌改變高血壓性微血管病變?cè)斐晒诿}儲(chǔ)備減少，加重大冠脈血管狹窄而導(dǎo)致心肌缺血，造成臨床缺血性心臟事件增多長(zhǎng)期血壓升高可致左心室肥厚和心肌纖維化，使冠狀動(dòng)脈血流供應(yīng)發(fā)生障礙，也降低了冠脈儲(chǔ)備能力高血壓促進(jìn)冠脈硬化的形成及發(fā)展

高血壓對(duì)冠狀動(dòng)脈壁持續(xù)增大的機(jī)械壓力會(huì)引起的血管內(nèi)皮損傷，從而促進(jìn)冠脈硬化的發(fā)生、發(fā)展血管內(nèi)皮功能受損、血管緊張素Ⅱ、兒茶酚胺、內(nèi)皮素等血管活性物質(zhì)的共同作用，促使冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、心肌纖維化，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈阻力上升，血管壁張力增加，內(nèi)膜損傷，脂質(zhì)侵入，形成粥狀斑塊提綱高血壓合并冠心病的危害性高血壓導(dǎo)致冠心病的發(fā)病機(jī)制高血壓合并冠心病的優(yōu)化診治策略等同于24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓平均值≥130/80mmHg或家庭自測(cè)血壓平均值≥135/85mmHg分類SBP（mmHg）DBP（mmHg）診室血壓≥140和（或）≥90動(dòng)態(tài)血壓日間（或醒時(shí)）血壓平均值≥135和（或）≥85夜間（或睡時(shí)）血壓平均值≥120和（或）≥7024小時(shí)血壓平均值≥130和（或）≥80家庭自測(cè)血壓平均值≥135和（或）≥85對(duì)高血壓的定義和分級(jí)以診室血壓為主診斷高血壓的定義和分級(jí)分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓

120

和

80正常高值120-139和/或80-89高血壓：≥140和/或≥90

1級(jí)高血壓（輕度）140-159和/或90-99

2級(jí)高血壓（中度）160-179和/或100-109

3級(jí)高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和

90診斷危險(xiǎn)分層：合并冠心病即為極高危！與特定誘因（活動(dòng)、飽食、寒冷、情緒激動(dòng)、飲酒）相關(guān)的胸部（心前區(qū)、肩背部、頸部、上腹部、牙齒）不適癥狀（胸悶、胸痛、左上肢酸脹、頸部緊縮感、頭痛、牙疼、反酸燒心）問(wèn)診不典型：老年人、糖尿病、女性（男性癥狀輕病變重）持續(xù)時(shí)間：心絞痛：3-5min，一般不超過(guò)20min；

心梗：＞30min（大汗、惡心、嘔吐、瀕死感）冠心病診斷超聲心動(dòng)：心臟結(jié)構(gòu)和功能，EF、瓣膜情況、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)情況化驗(yàn)：心肌損傷標(biāo)志物升高、動(dòng)態(tài)變化心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖：強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)變化活動(dòng)平板：注意禁忌癥；陰性基本排除；陽(yáng)性進(jìn)一步檢查；結(jié)合患者的具體情況有選擇性的完善檢查！檢驗(yàn)檢查冠脈CTA：平板陽(yáng)性可做、癥狀典型拒絕CAG陰性價(jià)值高；鈣化病變影響結(jié)果冠脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)、癥狀典型、活動(dòng)平板或CTA陽(yáng)性冠心病診斷改變生活方式戒煙減肥適度攝入：酒精鈉鹽（<6g/日）高能量食物增加鉀鹽攝入減輕精神壓力保持心理平衡體育鍛煉治療高血壓合并冠心病的降壓目標(biāo)2018年中國(guó)高血壓防治指南推薦<140/90mmHg作為合并冠心病的高血壓患者的降壓目標(biāo)，如能耐受，可降至<130/80mmHg。高齡、存在冠脈嚴(yán)重狹窄病變的患者，血壓不宜過(guò)低。高血壓合并冠心病心絞痛

首選CCB、β受體阻滯劑1、鈣通道阻滯劑擴(kuò)張外周動(dòng)脈、減低心臟前后負(fù)荷、降低心肌耗氧量、擴(kuò)張冠脈血管、增加冠脈血流

2、β受體阻滯劑通過(guò)負(fù)性肌力作用降低心肌耗氧量，減輕勞力型心絞痛發(fā)作，特別適用于伴有高動(dòng)力狀態(tài)的心絞痛患者3、血壓控制不理想時(shí)可聯(lián)合RAS阻滯劑和利尿劑高血壓合并冠心病心肌梗死首選ACEI/ARB、β受體阻滯劑——改善遠(yuǎn)期預(yù)后1、β受體阻滯劑對(duì)心肌有保護(hù)作用。2、RAS阻滯劑ACEI/ARB是降壓治療的優(yōu)先選擇，能保護(hù)缺血心肌、改善心室重構(gòu)、縮小梗死面積、減少急性心肌梗死并發(fā)癥和降低病死率。3、血壓控制不理想時(shí)可聯(lián)合CCB、利尿劑冠心病的治療——三駕馬車藥物治療：緩解癥狀、改善預(yù)后冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（PCI）：LM＞50％，LAD、LCX、RCA＞75%冠脈搭橋術(shù)：左主干病變、三支嚴(yán)重病變尼克地爾：改善微循環(huán)、擴(kuò)張冠脈β受體阻滯劑：減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓、減少心肌耗氧量緩解心絞痛；目標(biāo)：靜息55-60次/分；注意禁忌癥；慢性肺心病謹(jǐn)慎使用高選擇性β1受體阻滯劑（比索洛爾、美托洛爾）CCB：改善冠脈血流，減少心肌耗氧，尤其適用變異性心絞痛；合并高血壓時(shí)優(yōu)先選擇；聯(lián)合β受體阻滯劑效果更好，可減輕心動(dòng)過(guò)速不良反應(yīng)，非二氫砒啶合用可使傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮力下降更明顯，尤其老年人；非二氫砒啶可作為β受體阻滯劑替代治療；硝酸酯類：心絞痛急性期：舌下含服、泵注；長(zhǎng)效制劑用于慢性長(zhǎng)期治療，6-8小時(shí)間歇期；不良反應(yīng)：頭痛、面部潮紅、心率反射性加快和低血壓；主動(dòng)脈瓣狹窄和肥厚性梗阻性心肌病禁用：減輕前負(fù)荷；聯(lián)合β受體阻滯劑效果更好。曲美他嗪：抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，改善心肌缺血和左心功能緩解癥狀β受體阻滯劑：心梗后長(zhǎng)期應(yīng)用可降低相對(duì)死亡率24%。注意禁忌癥。他汀類：①LDL-C是冠心病事件最重要的危險(xiǎn)因素，他汀類降低TC和LDL-C，減少心血管事件；②延緩斑塊進(jìn)展、穩(wěn)定斑塊、抗炎；③SCAD患者LDL-C目標(biāo)＜2.6mmol/L，ACS或冠心病合并糖尿病目標(biāo)值＜1.8mmol/L和降低幅度＞50%；④注意肝功能和肌病抗血小板聚集：①阿司匹林：抑制環(huán)氧化酶和血栓烷A2合成，100mg，所有患者均應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用。②氯吡格雷：P2Y12受體抑制劑，PCI術(shù)后及阿司匹林禁忌者，75mg；③替格瑞洛：新型P2Y12受體抑制劑，不經(jīng)肝臟代謝，作用更強(qiáng)，PCI術(shù)后、氯吡格雷禁忌或抵抗，腦出血史禁用。④聯(lián)合應(yīng)用問(wèn)題ACEI/ARB