醫(yī)療行業(yè)患者知情權(quán)告知及免責(zé)協(xié)議書

醫(yī)療行業(yè)患者知情權(quán)告知及免責(zé)協(xié)議書合同編號：__________甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號：________________聯(lián)系方式：________________地址：________________一、引言1.協(xié)議背景本協(xié)議旨在明確患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中的知情權(quán)，并規(guī)定雙方在醫(yī)療服務(wù)中的權(quán)利和義務(wù)，以保障患者的合法權(quán)益和醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。2.協(xié)議目的通過本協(xié)議，甲方將向乙方充分告知醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)信息，包括病情、治療方案、治療風(fēng)險等，使乙方能夠在充分了解的基礎(chǔ)上做出明智的決策。同時本協(xié)議也對雙方在醫(yī)療服務(wù)過程中的權(quán)利和義務(wù)進(jìn)行了明確，以避免可能產(chǎn)生的糾紛。二、定義與解釋1.相關(guān)術(shù)語定義（1）“醫(yī)療服務(wù)”指甲方為乙方提供的診斷、治療、護(hù)理等相關(guān)服務(wù)。（2）“病情”指乙方所患疾病的狀況，包括癥狀、體征、診斷結(jié)果等。（3）“治療方案”指甲方根據(jù)乙方的病情制定的治療計劃，包括治療方法、用藥方案、手術(shù)方案等。（4）“治療風(fēng)險”指在治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、并發(fā)癥、后遺癥等不利情況。（5）“替代治療方案”指除甲方建議的治療方案外，其他可行的治療方法。2.解釋規(guī)則本協(xié)議的解釋應(yīng)遵循以下規(guī)則：（1）本協(xié)議的條款應(yīng)按照其通常的含義進(jìn)行解釋。（2）如本協(xié)議的條款存在歧義，應(yīng)按照有利于保護(hù)乙方權(quán)益的原則進(jìn)行解釋。（3）本協(xié)議的標(biāo)題僅為方便閱讀而設(shè)，不應(yīng)影響對協(xié)議條款的解釋。三、患者基本信息1.患者個人信息乙方確認(rèn)其提供的個人信息真實、準(zhǔn)確、完整，包括但不限于姓名、性別、年齡、身份證號、聯(lián)系方式、過敏史等。2.聯(lián)系人信息乙方指定以下聯(lián)系人作為在其接受醫(yī)療服務(wù)期間的緊急聯(lián)系人：姓名：____________________關(guān)系：____________________聯(lián)系方式：________________四、醫(yī)療服務(wù)信息1.診療項目甲方將為乙方提供以下診療項目：（1）[具體診療項目1]（2）[具體診療項目2]（3）2.治療方案根據(jù)乙方的病情，甲方制定的治療方案如下：（1）[治療方案1的詳細(xì)內(nèi)容]（2）[治療方案2的詳細(xì)內(nèi)容]（3）3.預(yù)期效果甲方將根據(jù)治療方案，向乙方告知預(yù)期的治療效果，包括但不限于癥狀緩解、疾病治愈、功能恢復(fù)等。但需要注意的是，治療效果可能會因個體差異而有所不同。五、患者知情權(quán)告知內(nèi)容1.病情說明甲方將以乙方能夠理解的方式，向乙方詳細(xì)說明其病情，包括疾病的名稱、病因、癥狀、發(fā)展情況等。2.治療風(fēng)險甲方將向乙方如實告知治療過程中可能存在的風(fēng)險，包括但不限于：（1）[治療風(fēng)險1的詳細(xì)說明]（2）[治療風(fēng)險2的詳細(xì)說明]（3）乙方應(yīng)充分了解這些風(fēng)險，并在知情同意書上簽字確認(rèn)。3.替代治療方案除了甲方建議的治療方案外，甲方還將向乙方介紹其他可行的替代治療方案，包括其優(yōu)缺點、治療效果、風(fēng)險等。乙方有權(quán)在充分了解的基礎(chǔ)上，選擇適合自己的治療方案。六、患者的權(quán)利與義務(wù)1.患者的權(quán)利（1）乙方有權(quán)了解自己的病情、治療方案、治療風(fēng)險等相關(guān)信息。（2）乙方有權(quán)對治療方案提出疑問和建議，甲方應(yīng)予以解答和考慮。（3）乙方有權(quán)選擇是否接受治療以及選擇何種治療方案。（4）乙方有權(quán)要求甲方保護(hù)其個人隱私。（5）乙方有權(quán)對醫(yī)療服務(wù)過程中的不滿意之處提出投訴和建議。2.患者的義務(wù)（1）乙方應(yīng)如實向甲方提供自己的個人信息和病情資料。（2）乙方應(yīng)遵守甲方的診療安排和醫(yī)院的規(guī)章制度。（3）乙方應(yīng)按時支付醫(yī)療費(fèi)用。（4）乙方應(yīng)積極配合甲方的治療，如按時服藥、接受檢查等。（5）乙方應(yīng)尊重醫(yī)護(hù)人員的勞動成果，不得辱罵、毆打醫(yī)護(hù)人員。七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利（1）甲方有權(quán)根據(jù)乙方的病情制定合理的治療方案。（2）甲方有權(quán)要求乙方如實提供個人信息和病情資料。（3）甲方有權(quán)按照規(guī)定收取醫(yī)療費(fèi)用。（4）甲方有權(quán)對不遵守醫(yī)院規(guī)章制度的患者進(jìn)行管理和約束。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)（1）甲方應(yīng)向乙方充分告知其病情、治療方案、治療風(fēng)險等相關(guān)信息，保障乙方的知情權(quán)。（2）甲方應(yīng)根據(jù)乙方的病情，制定科學(xué)、合理的治療方案，并盡力提高治療效果。（3）甲方應(yīng)配備合格的醫(yī)護(hù)人員，為乙方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。（4）甲方應(yīng)保護(hù)乙方的個人隱私，不得泄露乙方的病情資料和個人信息。（5）甲方應(yīng)接受乙方的監(jiān)督和投訴，并及時予以處理和反饋。八、醫(yī)療費(fèi)用1.費(fèi)用明細(xì)甲方將向乙方提供詳細(xì)的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，包括但不限于掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。2.支付方式乙方可以選擇以下支付方式支付醫(yī)療費(fèi)用：（1）現(xiàn)金支付（2）銀行卡支付（3）支付（4）支付（5）3.退費(fèi)政策如乙方因特殊原因需要退費(fèi)，甲方將按照以下退費(fèi)政策進(jìn)行處理：（1）在未進(jìn)行治療前，乙方如提出退費(fèi)申請，甲方將全額退還已繳納的費(fèi)用。（2）在治療過程中，如因乙方原因?qū)е轮委熤袛啵追綄⒏鶕?jù)實際治療情況，扣除相應(yīng)的費(fèi)用后，退還剩余費(fèi)用。（3）如因甲方原因?qū)е轮委煙o法進(jìn)行或需要終止，甲方將全額退還乙方已繳納的費(fèi)用，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。九、隱私保護(hù)1.患者隱私信息的范圍乙方的隱私信息包括但不限于個人基本信息、病情資料、治療記錄、檢查結(jié)果等。2.隱私保護(hù)措施甲方將采取以下措施保護(hù)乙方的隱私：（1）建立嚴(yán)格的信息管理制度，對乙方的隱私信息進(jìn)行加密存儲，經(jīng)過授權(quán)的人員才能查閱和使用。（2）在醫(yī)療服務(wù)過程中，甲方將嚴(yán)格遵守保密制度，不得向無關(guān)人員泄露乙方的隱私信息。（3）如因工作需要需向第三方提供乙方的隱私信息，甲方將事先征得乙方的書面同意，并采取必要的安全措施，保證信息的安全。十、免責(zé)條款1.一般免責(zé)情形在下列情況下，甲方不承擔(dān)責(zé)任：（1）因不可抗力導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)無法正常進(jìn)行的，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭等。（2）乙方未按照甲方的要求配合治療，導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥的。（3）乙方隱瞞自己的病情或病史，導(dǎo)致甲方無法做出正確的診斷和治療方案的。2.特定免責(zé)情形（1）在進(jìn)行某些高風(fēng)險的治療或檢查時，如手術(shù)、介入治療等，甲方已向乙方充分告知了治療風(fēng)險，乙方在知情同意書上簽字確認(rèn)后，如出現(xiàn)意外情況，甲方不承擔(dān)超出合理預(yù)見范圍的責(zé)任。（2）對于某些目前醫(yī)學(xué)技術(shù)無法解決的疾病或問題，甲方不承擔(dān)責(zé)任。十一、協(xié)議的變更與解除1.變更條件本協(xié)議的變更需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面變更協(xié)議。如因法律法規(guī)的變更或其他不可抗力因素導(dǎo)致本協(xié)議的部分條款無法履行，雙方應(yīng)根據(jù)實際情況進(jìn)行協(xié)商，變更相關(guān)條款。2.解除條件（1）經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。（2）如乙方未按照本協(xié)議的約定支付醫(yī)療費(fèi)用，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及違約金。（3）如甲方未按照本協(xié)議的約定為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方退還已繳納的費(fèi)用并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。十二、爭議解決1.協(xié)商解決雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可以向甲方所在地的醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會申請調(diào)解。2.仲裁或訴訟選擇如協(xié)商或調(diào)解不成，雙方同意將爭議提交以下方式解決：（1）仲裁：提交[仲裁機(jī)構(gòu)名稱]進(jìn)行仲裁，仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力。（2）訴訟：向甲方所在地的人民法院提起訴訟。3.管轄法院或仲裁機(jī)構(gòu)如選擇仲裁，仲裁機(jī)構(gòu)為[仲裁機(jī)構(gòu)名稱]；如選擇訴訟，管轄法院為甲方所在地的人民法院。十三、法律適用1.適用法律本協(xié)議的簽訂、履行、變更和解除均適用[法律法規(guī)名稱]。2.法律解釋如對本協(xié)議的條款存在不同理解，雙方應(yīng)按照法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行解釋。如法律法規(guī)沒有明確規(guī)定，應(yīng)按照本協(xié)議的目的和交易習(xí)慣進(jìn)行解釋。十四、其他條款1.協(xié)議的生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.協(xié)議的份數(shù)本協(xié)議一式兩份，甲方和乙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.補(bǔ)充約定事項（