NSAIDs類藥物在創(chuàng)傷疼痛管理中的應用

NSAIDs類藥物

在創(chuàng)傷疼痛管理中的應用浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院麻醉科急性疼痛治療不充足也許轉變成慢性疼痛創(chuàng)傷骨科疼痛管理共識疼痛的概念疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不快樂感覺和情感體驗疼痛被列為第五大生命體征疼痛既是患者的主觀癥狀，也是反應傷病的客觀體征，被列為與人的呼吸、脈搏、血壓、體溫并重的第五大生命體征消除疼痛是患者的基本權利1.MerskeyH.QualLifeRes.1994Dec;3Suppl1:S69-76.2.徐建國,疼痛藥物治療學.;11:1.骨科疼痛處理的原則和目的中華醫(yī)學會骨科學分會.中華骨科雜志.:28(1):78-81.1.重視健康宣傳教育；2.選擇合理評估；3.盡早治療疼痛；4.倡導多模式鎮(zhèn)痛；5.重視個體化鎮(zhèn)痛。1.解除或緩和疼痛；2.改善功能；3.減少藥物的不良反應；4.提高生活質(zhì)量。四大目的五大原則創(chuàng)傷骨科患者的疼痛特點疼痛普遍存在疼痛程度劇烈疼痛變化較大疼痛影響心理絕大多數(shù)創(chuàng)傷骨科患者以疼痛為主訴，由于外傷對機體的傷害幾乎毫無例外地導致肢體的疼痛，無論是骨折、韌帶損傷、神經(jīng)損傷、或關節(jié)損傷等大多數(shù)創(chuàng)傷患者的疼痛都在中度以上，甚至是重度疼痛。尤其在創(chuàng)傷的初期，假如沒有制動等有效措施的干預，都會出現(xiàn)難以忍受的疼痛，嚴重影響其生活質(zhì)量創(chuàng)傷伊始患者的疼痛往往尤其劇烈，在有效措施的干預下，往往能在數(shù)天內(nèi)得到緩和。疼痛的緩和與治療的時效有著明顯的關系患者受傷往往具有非常大的偶爾性，沒有一種心理逐漸適應的過程，忽然導致的劇烈疼痛，會嚴重影響患者的心理變化，甚至影響患者對治療、康復鍛煉、甚至二次手術的態(tài)度疼痛康復相互制約術后疼痛雪上加霜創(chuàng)傷患者術后的康復鍛煉是整個治療過程的重要環(huán)節(jié)，良好的康復鍛煉可以減輕以至消除疼痛，而疼痛未加處理會減少患者進行功能鍛煉的依從性，成果康復鍛煉不到位，使疼痛持續(xù)存在甚至加重，最終影響手術的治療效果手術是對患者的二次打擊，由于患者受傷時的疼痛通過制動和消腫治療會有所緩和，假如接受手術治療，就不可防止會出現(xiàn)疼痛的二次高峰。倘若與患者溝通不夠或者術后鎮(zhèn)痛效果不佳，輕易讓患者產(chǎn)生病情加重的錯覺創(chuàng)傷疼痛的分類疼痛分類按疼痛程度分類按疼痛持續(xù)時間分類1按疼痛性質(zhì)分類2輕度疼痛：安靜平臥時不痛，翻身、咳嗽及深呼吸時會引起疼痛中度疼痛：安靜平臥時疼痛，并影響睡眠重度疼痛：疼痛難以忍受，無法入睡急性疼痛：短期存在(3個月以內(nèi))慢性疼痛：持續(xù)存在(>3個月)傷害感受性疼痛：傷害感受器受到有害刺激引起的反應神經(jīng)病理性疼痛：外周或者中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病引起的疼痛1.徐建國,疼痛藥物治療學.;11:1.2.MerskeyH，etal.Pain.1979Dec;7(3):271-80.疼痛治療目的急性疼痛慢性疼痛消除病因.提供迅速止痛.提供強效持久止痛.盡量使患者舒適滿意.減輕疼痛.改善功能、睡眠和情緒.維持或改善關節(jié)靈活性(在肌肉和骨骼方面).復原.提高生活質(zhì)量（身體狀態(tài)，精神狀態(tài)）1.FieldsHLetal.Harrison’sPrinciplesofInternalMedicine.1998:53-8.2.MarcusDA.AmFamPhysician.;61:1331-8.術后72小時康復期常用的疼痛評估措施數(shù)字評價量表法(NRS)1NumericalRatingScale視覺模擬評分(VAS)2VisualAnalogueScale用0-10代表疼痛的程度：0為無痛1-3為輕度疼痛(疼痛尚不影響睡眠)4-6為中度疼痛7-9為重度疼痛(不能入睡或痛醒)10為劇烈疼痛醫(yī)務人員問詢患者疼痛的嚴重程度，做出標識，或者讓患者自己圈出一種最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。在紙上劃一條長線或使用測量尺(長為10cm)，一端代表無痛，此外一端代表劇烈疼痛。讓患者在紙上或者測量尺上最能反應自己疼痛程度的位置上做出標識。據(jù)標識的位置評估患者的疼痛程度。Wong-Banker面部表情量表法3這種措施是在模擬法的基礎上發(fā)展而來的，較為客觀、以便，合用于急性疼痛者、老人、小兒、文化程度較低者、體現(xiàn)能力喪失者及認知功能障礙者。共有6種面部表情：從微笑、悲傷至痛苦得哭泣的圖畫來體現(xiàn)疼痛程度。1.BerthierF,etal.AmJEmergMed.1998;16:132-136.2.JensenMP,etal.Pain.1986;27:117-126.3.中華醫(yī)學會麻醉學分會.臨床麻醉學雜志.,26(3):190-196.創(chuàng)傷骨科疼痛控制的目的1.解除及減輕患者術后疼痛2.增強患者對手術的信心減輕恐驚心理3.容許初期康復訓練4.改善患者的睡眠增進整體康復5.提高患者生活質(zhì)量6.減少術后并發(fā)癥7.提高患者對手術效果的整體評價和滿意度8.提高患者對也許需要的再次手術的依從性控制疼痛目的創(chuàng)傷骨科疼痛控制的原則倡導術前鎮(zhèn)痛、術后初期鎮(zhèn)痛根據(jù)麻醉類型，制定鎮(zhèn)痛方案選擇合理的評估方式多模式鎮(zhèn)痛個體化鎮(zhèn)痛《創(chuàng)傷骨科疼痛管理共識》疼痛管理的措施和措施創(chuàng)傷發(fā)生后疼痛管理

中度疼痛的創(chuàng)傷：穩(wěn)定性肢體骨折椎體的壓縮性骨折肌肉韌帶及軟組織損傷等臥床、患肢制動、肢體抬高等能使得疼痛得到緩解重度疼痛的創(chuàng)傷：不穩(wěn)定性肢體骨折神經(jīng)瘤灼性神經(jīng)疼殘端神經(jīng)痛骨筋膜室綜合征關節(jié)的脫位及交鎖等。首先治療原發(fā)病，并適當制動，藥物鎮(zhèn)痛等減少或疼痛術后疼痛管理術后疼痛原因：創(chuàng)傷殘余的原發(fā)性疼痛及手術切口組織剝離產(chǎn)生的繼發(fā)性疼痛。術后疼痛特點上肢術后的疼痛較下肢更為劇烈腹側的疼痛較背側更為劇烈；肢體關節(jié)周圍較肢體骨干部的疼痛劇烈。術后疼痛管理：患者既往的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜史；與患者及家屬溝通并介紹疼痛管理優(yōu)缺；與麻醉科醫(yī)生的溝通以制定術后的鎮(zhèn)痛方案；根據(jù)患者的個體特點選擇適合的鎮(zhèn)痛藥物；鎮(zhèn)痛治療的常用措施藥物治療——重要的治療手段非阿片類藥物非甾類抗炎藥（NSAIDS）撲熱息痛阿片類藥物弱阿片類藥物強阿片類藥物（麻醉性鎮(zhèn)痛藥）其他輔助藥物抗抑郁藥物、抗驚厥藥物、激素其他其他鎮(zhèn)痛治療措施神經(jīng)阻滯療法患者自控鎮(zhèn)痛物理療法手術療法中醫(yī)中藥及針灸電刺激療法介入和微創(chuàng)治療疼痛管理的措施和措施第二階梯第三階梯第一階梯疼痛藥物使用非阿片類：阿司匹林、撲熱息痛、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛劑非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛劑，弱阿片類非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛劑，強阿片類：重度中度輕度創(chuàng)傷患者疼痛管理的注意事項防止由于鎮(zhèn)痛而掩蓋了病情的發(fā)展變化注意觀測神經(jīng)損傷修復后神經(jīng)功能的恢復狀況(感覺、運動的變化)注意觀測骨科感染狀況注意鎮(zhèn)痛自身導致的某些并發(fā)癥及藥物反應中輕度疼痛術前術后功能鍛煉創(chuàng)傷性關節(jié)炎首選NSAIDs扶他林?為經(jīng)典NSAIDs產(chǎn)品

臨床應用39年1974年1986年2002年2011年理想的關節(jié)炎治療藥物保護關節(jié)軟骨，防止關節(jié)畸變強力抗炎鎮(zhèn)痛，緩和癥狀大量的臨床使用經(jīng)驗較少的不良反應價格合理，適合長期治療對軟骨合成有克制作用的NSAIDs犬阿司匹林體外

PalmoskiandBrandt.1982

消炎痛體外

BrandtandPalmoski.1983

水楊酸鈉體外

Brandt.1985兔消炎痛體外

Watson.1976鼠阿司匹林布洛芬體外

消炎痛保泰松萘普生

WilhelmiandMaier.1983人阿司匹林消炎痛臨床

SorupandOvesen.1981;

Arora.1968;Milner.1972

Ronningenandangland.1979人水楊酸消炎痛布洛芬體外

Mckenzieetal.1976DieterA.KalbhenProteoglycansynthesisandcartilageprotectioninthehenmodelofosteoarthritis.Aninternationalsymposiumheldduringthe6thSEAPALCongressofRheumatology.Tokyo.JapanSeptember1988OA的惡性循環(huán)|PresentationTitle|PresenterName|Date|Subject|BusinessUseOnly21炎癥癥狀關節(jié)病變加劇軟骨壞死脫落蛋白多糖&膠原分解速度>合成速度組織蛋白酶激活IL-1

釋放蛋白多糖&膠原代謝失衡阻斷OA的惡性循環(huán)修復關節(jié)軟骨炎癥癥狀軟骨壞死脫落蛋白多糖&膠原分解速度>合成速度組織蛋白酶激活IL-1

釋放

參考文獻：NSAIDsAresearchandclinicalperspective,editedbyJ.-P.Pelletier,1994;RoyalSocietyofMedicinePressInternationalCongressandSymposiumSeriesNo.208,publishedbyRoyalSocietyofMedicinePressLimited.扶他林克制恢復平衡蛋白多糖&膠原代謝失衡抑制關節(jié)病變加劇扶他林在關節(jié)滑液中保持高濃度扶他林具有高蛋白結合率（99.7%)關節(jié)滑液與血液的pH值不一樣滑膜屏障對扶他林非對稱轉運（關節(jié)內(nèi)關節(jié)外）參照文獻：EurJClinPharmocol(1996)131:460-472扶他林良好的靶向性在關節(jié)滑液中的濃度高于血漿中的濃度血藥濃度關節(jié)滑液濃度222176118651361321101814812162125時間(小時)050100150200250濃度(ng/ml)扶他林?緩釋片可在炎癥部位藥物高濃度匯集11.ToddPA,etal.Areappraisalofitspharmacodynamicandpharmacokineticproperties,andtherapeuticefficacy.Drugs.1988,35:244-85.扶他林明顯克制膠原蛋白酶的活性膠原蛋白酶活性(%)IL-1

400ng/ml250ng/ml125ng/mlP<0.008P<0.04P<0.04對照組J.-P.PelletierPathologicalpathwaysofosteoarthritis.NSAIDs:Aresearchandclinicalperspective,editedbyJ.-p.Pelletier,1994蛋白多糖降解(%)J.-P.PelletierPathologicalpathwaysofosteoarthritis.NSAIDs:Aresearchandclinicalperspective,editedbyJ.-p.Pelletier,1994扶他林明顯減少蛋白多糖的降解IL-1β400ng/ml250ng/ml125ng/mlp<0.002p<0.001p<0.01對照組雞OA模型膝關節(jié)受損程度-放射學檢查參照文獻：DieterA.KalbhenProteoglycansynthesisandcartilageprotectioninthehenmodelofosteoarthritis.Aninternationalsymposiumheldduringthe6thSEAPALCongressofRheumatology,

Tokyo,JapanSeptember1988

（周）

平均受損程度

雞OA模型膝關節(jié)受損程度-鏡檢參照文獻：DieterA.KalbhenProteoglycansynthesisandcartilageprotectioninthehenmodelofosteoarthritis.Aninternationalsymposiumheldduringthe6thSEAPALCongressofRheumatology,Tokyo,Japan

September1988

平均受損程度雞OA模型關節(jié)間隙-放射學檢查

參考文獻；KalbhenDAetal.Therapieuwoche1986;36:4945（動物模型）

關節(jié)間隙(mm)

有效治療各部位骨關節(jié)炎Rivet,H.-P.Richard,A.Gaz.med.Fr.(F)84(32)3547-3554改善率(%)改善骨性關節(jié)炎多種癥狀OA癥狀病人數(shù) 改善率(%)自發(fā)疼痛

2093活動痛

2356壓痛

1965活動受限

1781發(fā)熱感

496關節(jié)水腫

925腫脹

479髕骨叩痛

579JapaneseJournalofInflammation,Vol.10,No.3,May1990明顯改善類風濕性關節(jié)炎多種癥狀JapanesejournalofInflammation,vol,Io,No3,May1990改善率(%)病人數(shù)自發(fā)性疼痛活動痛壓痛活動受限發(fā)熱感腫脹RA癥狀晨僵有效治療骨骼肌肉系統(tǒng)疾病病人數(shù)疾病類風濕性關節(jié)炎退行性關節(jié)炎退行性脊柱炎腰背痛頸肩腕綜合征改善率(%)JapaneseJournalofInflammation,Vol.10,No.3,May1990神經(jīng)痛腱鞘炎在法國用扶他林片劑對3976例非關節(jié)性風濕病患者的治療成果(小的診斷類型未列入圖中)有效治療多種軟組織風濕性疼痛肩胛肱骨關節(jié)周圍炎

腰痛坐骨

神經(jīng)痛多種疼痛

體現(xiàn)頸-背

綜合征腱鞘

滑囊炎改善率(%)引自Ribrt和Richard,1977)扶他林－發(fā)揮抗炎作用無需加量

藥物抗炎作用鎮(zhèn)痛作用

(ED50,mg/kg,P.O.)（ED50,mg/kg,P.O.)

阿司匹林21518316531

布洛芬6364134

消炎痛5.32.99567

扶他林1.21.24.32.0Menasse-gdynia,R.Theeffectofnon-steroidalanti-inflammatorydrugs.toxicol.appl.Pharmacol.29.389(1974)NSAIDs作用強度比較

雙氯芬酸

氟吡洛芬吲哚美辛萘普生氟滅酸舒多昔康布洛芬保泰松羥保泰松乙酰水楊酸

330017004903915115.75.621.6Maier,R.,Menasse,R.,Riesterer.,L.,Pericin,C.,Ruegg,M.,Ziel,R.inRheumatol.Rehabl.17,Suppl,2,1979圖中數(shù)字是克制環(huán)氧化酶活性所需的等效濃度IC50扶他林的安全性幾種NSAIDs對COX-2和COX-1的IC50值(g/ml)比較NASIDsCOX-2COX-1COX2/COX-11.991.790.970.530.320.090.060.059.215.615280.532.94.89.20.3418.32814810.280.930.430.520.018布洛芬萘普生水楊酸鈉吲哚美辛吡洛昔康美洛昔康尼美舒利雙氯芬酸參照文獻DifferentalinhibitionofHumanProslandinEndoperoxidesynthase-1and2Nondterodalanti-inflammatoryDrugs.JournalofPhysilogyandpharmacology48(4)623-631,Dec.1997不良反應發(fā)生率7.7%2,749例35,653例JapaneseJournalofInflammation,Vol.10,No.3May1990扶他林具有良好的安全性扶他林增長劑量治療耐受性好不佳4%極好或好96%75mg/日 100mg/日 150mg/日

n=801 n=1,520 n=7,901不佳5%極好或好95%參照文獻：Rivet,J.P.Richard,A.Voltarenasanti-tinflammatorydruginrheumatologydruginrheumatology.GazMed.Fr.84,35471,1977不佳5%極好或好95%扶他林?緩釋片僅需一天一次用藥，患者順應性最佳11.ClaxtonAJ,etal.ClinTher,;23(8):1296-1310改善骨性關節(jié)炎多種癥狀OA癥狀病人數(shù) 改善率(%)自發(fā)疼痛

2093活動痛

2356壓痛

1965活動受限

1781發(fā)熱感

496關節(jié)水腫

925腫脹

479髕骨叩痛

579JapaneseJournalofInflammation,Vol.10,No.3,May1990不影響GAG合成，更有助于關節(jié)炎長期治療與其他NSAIDs相比，不影響正常關節(jié)軟骨的合成，更合適骨關節(jié)的治療。(24) J.T.Dingle.Non-steroidal,Anti-inflammatoryDrugAdministrationintheTreatmentofOsteoarthrisOsteoarthritisexperimental-Clinical&Practical1999377GAG相對合成率%（與安慰劑比較）99%81%*96%77%**70%**61%**100%***P<0.05**P<0.01萘丁美酮n=60例阿司匹林n=340例雙氯芬酸n=80例尼美舒利n=60例吲哚美辛n=32例萘普生n=64例未處理組n=180例APS(Acutepainservice)專職疼痛處理的麻醉科醫(yī)生專職疼痛處理的疼痛護士兼職的臨床藥劑師臨床各科護士麻醉科醫(yī)師每日疼痛查房疼痛護士持續(xù)流動巡查疼痛患者臨床藥劑師每日一次疼痛查房臨床各科護士把疼痛作為第五生命體征運作構成術后鎮(zhèn)痛(APS)查房多模式鎮(zhèn)痛的實行浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院PCA處方PCEA或PCRA(局部阻滯PCA)泵配置和參數(shù)0.1-0.2%羅哌卡因（1-2μg/ml芬太尼或0.1-0.2μg/ml舒芬太尼）；5-10ml/h；3-5ml/bolus；鎖定期間：15-30min；PCIA泵配置和參數(shù)1μg/ml舒芬太尼；10μg/ml芬太尼；0.5mg/ml嗎啡；2ml/bolus，鎖定期間：5min；4h限量20-30ml；背景流速：1-2ml/h；2-3ml/bolus；鎖定期間：5min；4h限量20-40ml；合用于開腹、開胸或骨科大手術與PCA聯(lián)合使用的鎮(zhèn)痛藥物

間斷注射NSAIDs聯(lián)合阿片類PCIA流程Word文檔.doc

特耐40mg，q12h，iv；凱芬50-100mg，q8-12h，iv；

扶他林75mg，qd，po；塞來昔布200mg，q12h，po；曲馬多50mg/50ml，q6-8h，IVP(30mins)；曲馬多100mg，q12h，po；羥考酮緩釋片10-20mg，q12h，po；多瑞吉貼劑4.2mg，once，外用；丁丙諾啡0.4-0.8mg，q8h，含服;加巴噴丁300mg，q8h，p