【醫(yī)學課件】帕金森病患者的麻醉處理

帕金森病患者的麻醉處理報告人：黃夢玉讀書報告會

帕金森病(PD)是中老年人一種常見的疾病。影響患者呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和自主神經系統(tǒng)。病因大腦炎重金屬中毒、CO中毒長期口服抗精神病藥阿片類毒品成癮者ACh功能相對增強DA功能減弱擬多巴胺類藥：DA前體藥物——左旋多巴左旋多巴的增效藥：

外周脫羧酶抑制劑——卡比多巴單胺氧化酶抑制劑——司來吉蘭DA受體激動藥——溴隱亭、倍高利特影響DA釋放和再攝取藥——金剛烷胺

拮抗Ach功能：苯海索、苯扎托品就麻醉手術而言，PD本身癥狀較輕者對麻醉手術影響不大，癥狀嚴重出現(xiàn)呼吸肌強直者，膈肌痙攣時可影響通氣，伴發(fā)自主神經功能障礙者，血壓自身調控能力降低。PD患者可能出現(xiàn)的麻醉并發(fā)癥左旋多巴半衰期很短（1~3h），突然停藥6~12h再次出現(xiàn)骨骼肌強直可能影響通氣功能，且可能誘發(fā)神經安定惡性綜合征，出現(xiàn)肌僵直伴高熱、橫紋肌溶解和腎衰。直立性低血壓、心律失常甚至高血壓可能存在血容量減少吩噻嗪類（氯丙嗪、異丙嗪）及丁酰苯類（氟哌啶）可能拮抗多巴胺對基底節(jié)的作用。胃復安抑制腦內多巴胺受體。誘發(fā)或加重PD癥狀。PD患者全麻后更易有神志不清及幻想。術后譫妄是正常老年患者的8倍。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥常見PD患者可能出現(xiàn)的麻醉并發(fā)癥術前評估

1呼吸系統(tǒng)上呼吸道功能障礙——分泌物滯留,肺不張和呼吸道感染,也可以出現(xiàn)睡眠呼吸暫停。潛在的并發(fā)癥包括拔管后喉肌痙攣和術后呼吸衰竭。易合并有慢性阻塞性肺疾病，術前應行肺功能檢查。PD患者除了PD的特殊癥狀外，還有很多伴發(fā)疾病，如老年癡呆，癲癇，抑郁癥等，

應了解治療用藥情況，特別注意患者呼吸、心血管、神經系統(tǒng)等的病變。2.心血管系統(tǒng)最常見問題為直立性低血壓，也有心律失常及高血壓的發(fā)生。一些治療PD藥物(包括L-DOPA，溴隱亭)，能引起或加重低血壓?？挂钟羲幦绨⒚滋媪趾推渌h(huán)類抗抑郁藥也能引起直立性低血壓。3.自主神經系統(tǒng)：

食道、胃及小腸的運動障礙可引起吞咽困難、多涎、食道痙攣及胃食管返流等。

病例分析患者，女，74歲，體重55kg。因左股骨頸骨折，擬全身麻醉下行左全髖置換術。7年前被診斷為帕金森病、多發(fā)性腦梗。前6年余口服美多芭，近半年來改服泰舒達

(DA受體激動藥吡貝地爾)50mg，qd，7年來一直口服怡開240ug，bid。術前訪視：患者手腳細微震顫，心率(HR)90次/ｍin，血壓(BP)140/90mmHg，呼吸(RR)16次/min。術前常規(guī)肝腎功能及其余各項檢查大致正常。

手術當日晨放置鼻胃管。入室時BP145/85mmHg、HR98次/min、RR16次/min。麻醉誘導：地塞米松10mg、咪達唑侖2.5mg、依托咪酯16mg、維庫溴胺6mg、芬太尼0.2mg。靜脈泵注異丙酚、維庫溴胺，1％異氟醚吸入維持麻醉。術中監(jiān)測ECG、SpO2、ETCO2、T、經橈動脈監(jiān)測有創(chuàng)BP。插管后3min

BP由135/75mmHg漸降到95/50mmHg，HR62次/min，竇性心律不齊伴偶發(fā)室性早搏。予麻黃堿5mgiv，約1minBP驟升至249/127mmHg，HR131次/min。立即靜脈予艾司絡爾10mg，2％異氟醚吸入，10min后BP

HR逐漸恢復到術前水平。擺置右側臥位時BP降至82/40mmHg，予去氧腎上腺素50ug，BP恢復正常。術中生命體征平穩(wěn),隨訪無特殊。病例分析病例分析多巴胺受體激動劑（泰舒達）在激動紋狀體內的多巴胺受體的同時，外周D2樣受體激活抑制了去甲腎上腺素釋放，導致囊泡內去甲腎上腺素的大量積蓄。麻黃堿使蓄積的NA大量釋放誘發(fā)嚴重高血壓。應使用純a受體激動劑。圍術期這類患者改變體位時要緩慢，避免長時間站立。癥狀嚴重者，術前應減少可能導致直立性低血壓的藥物，如利尿藥、擴血管藥、抗高血壓藥、三環(huán)類抗抑郁藥和多巴胺受體激動劑。麻醉選擇對帕金森綜合征病人任何麻醉技術都無絕對禁忌，由于震顫或癡呆，局麻或區(qū)域麻醉如不復合全麻往往不行。此類患者常伴有吞咽困難致口咽存留分泌物；又因胸壁肌強直和呼吸動作減小可引起限制性通氣障礙，因此，選用氣管內插管全麻為宜。1術前用藥抗膽堿能類支氣管擴張劑如異丙托銨，能緩解因副交感神經活性增強所致的氣道梗阻。應選用有中樞作用的抗膽堿能藥，如阿托品和東莨菪堿。麻醉藥物的選擇2靜脈麻醉藥氯胺酮使交感反應更敏感，理論上禁用于PD患者，但臨床上氯胺酮用于此類患者也并未造成危害。依托咪酯是帕金森手術患者安全的靜脈誘導藥物。異丙酚慎用于立體定位手術。麻醉藥物的選擇3吸入麻醉藥

抑制突觸對多巴胺的再攝取，從而增加細胞外濃度；影響自發(fā)性及去極化作用觸發(fā)的多巴胺釋放。應用氟烷麻醉，易出現(xiàn)心律失常。異氟烷和七氟烷較為安全，但因低血容量、去甲腎上腺素消耗、自主神經功能障礙及合并應用其他藥物，可發(fā)生嚴重低血壓。麻醉藥物的選擇4神經肌肉阻滯劑

阿曲庫銨、順式阿曲庫銨比較適合PD患者，因為其代謝產物N-甲基罌粟堿對PD有潛在治療作用

。而維庫溴銨是nAChRs拮抗劑。麻醉藥物的選擇5阿片類藥物

阿片類藥物引起的肌強直，可能與抑制突觸前多巴胺的釋放、調節(jié)基底神經節(jié)多巴胺受體等作用有關，小量納絡酮(40ug)或神經肌肉阻滯劑可消除此不良反應。極低劑量的嗎啡可減少PD患者的運動障礙，而高劑量下增加其運動不能的發(fā)生。有報道阿芬太尼能引起急性肌張力障礙。芬太尼、瑞芬太尼用于PD患者還是安全的。

麻醉藥物的選擇麻醉藥物的選擇6術中需避免用及的一些藥物

利血平，神經安定劑(酚噻嗪類及丁酰苯類)，胃復安等。麻黃堿服用美多芭者避免用單胺氧化酶抑制劑。服用司來吉蘭（MAOI-B型抑制劑）者避免合并使用哌替啶，有激惹、肌強直、惡性高熱發(fā)生。深部刺激電極植入術

（deepbrainstimulation，DBS）將神經刺激電極植入丘腦、蒼白球和下丘腦治療難治性的帕金森氏病。

DBS手術多在清醒下狀態(tài)完成，術前l(fā)2～24h應停藥，以便在手術過程中觀察效果。局麻咪唑安定瑞芬太尼0.05-0.15ug/(kg·min)。關于PD病患者使用異丙酚導致運動障礙、震顫消失也有報道。應慎用。

限制性通氣障礙、陣發(fā)性膈肌痙攣分泌物增多體位性低血壓麻醉期間血壓易波動不應停藥麻醉應注意的問題Thankyouforyourattention!1、字體安裝與設置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成。272、替換模板中的