缺血性腦卒中早期神經(jīng)功能惡化患者超敏C反應(yīng)蛋白變化及相關(guān)因素分析

缺血性腦卒中早期神經(jīng)功能惡化患者超敏C反應(yīng)蛋白變化及相關(guān)因素分析目的探討缺血性腦卒中早期神經(jīng)功能惡化（END）患者超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）在TOAST、CISS分型中變化以及與相關(guān)危險(xiǎn)因素的關(guān)系。方法回顧性分析兩年內(nèi)的缺血性腦卒中病理資料，按照是否發(fā)生END，分為早期神經(jīng)功能惡化組（END組）和非早期神經(jīng)功能惡化組（Non-END組），并按照TOAST、CISS分型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，檢測(cè)hs-CRP在不同分型中的變化，同時(shí)探討hs-CRP與相關(guān)危險(xiǎn)因素的關(guān)系。結(jié)果END組在性別構(gòu)成比、年齡、NIHSS評(píng)分、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、頸動(dòng)脈閉塞、纖維蛋白原（FIB）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、hs-CRP以及CISS分型中大動(dòng)脈粥樣硬化（LAA）、穿支動(dòng)脈疾?。≒AD）亞型同Non-END組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；128例缺血性腦卒中患者按照TOAST分型，各亞型組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；按照CISS分型，各亞型間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；Logistic回歸分析，LDL-C、頸動(dòng)脈閉塞、NIHSS評(píng)分、CISS分型、FIB以及hs-CRP為END發(fā)生的危險(xiǎn)因素；Spearman相關(guān)性分析顯示，BMI、LDL-C、FIB、NIHSS評(píng)分以及CISS各亞型與hs-CRP有明顯的相關(guān)性（P＜0.05）。結(jié)論hs-CRP與CISS分型各亞型、LDL-C、FIB、NIHSS評(píng)分等明顯相關(guān)，其濃度升高，預(yù)示患者預(yù)后差。標(biāo)簽：缺血性腦卒中早期神經(jīng)惡化；超敏C反應(yīng)蛋白；CISS分型；TOAST分型；危險(xiǎn)因素缺血性腦卒中早期神經(jīng)功能惡化（END）引起的致死率、致殘率明顯升高，研究顯示其與病因分型密切相關(guān)[1]。目前國(guó)際公布的病因分型有10多種，其中TOAST分型為經(jīng)典分型，而CISS為中國(guó)缺血性腦卒中分型亞型，而確切的病因分型對(duì)于缺血性腦卒中急性期的治療、預(yù)后的評(píng)估、出院后采取有針對(duì)性的二級(jí)預(yù)防意義重大[2]，不同的病因分型對(duì)臨床醫(yī)生的治療及預(yù)后方案有顯著影響。有報(bào)道指出C反應(yīng)蛋白（CRP）水平變化與END的發(fā)生密切相關(guān)[3]。超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）與CRP為同一種蛋白，但是hs-CRP水平變化更能反映心腦血管疾病的敏感性[4]。目前，hs-CRP水平變化與TOAST、CISS分型的關(guān)系及與END相關(guān)危險(xiǎn)因素的關(guān)系報(bào)道較少。本研究旨在探討hs-CRP與TOAST、CISS分型以及腦卒中危險(xiǎn)因素的關(guān)系，報(bào)道如下：1資料與方法1.1一般資料：選取2013年5月至2015年5月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的缺血性腦卒中患者128例，發(fā)病均在6～24h內(nèi)住院，且患者符合2010年急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照是否發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化，分為早期神經(jīng)功能惡化組（END組）和非早期神經(jīng)功能惡化組（Non-END組），其中END組36例，9例為腔隙性腦梗死，11例完全前循環(huán)腦梗死，14例部分前循環(huán)腦梗死，2例后循環(huán)腦梗死，患者中有高血壓病史24例，糖尿病史8例，酗酒史11例，吸煙史6例；Non-END組92例，19例為腔隙性腦梗死，34例完全前循環(huán)腦梗死，33例部分前循環(huán)腦梗死，6例后循環(huán)腦梗死，患者中有高血壓史59例，糖尿病史19例，酗酒史28例，吸煙史13例。END患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：患者神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀和體征在入院后48～72h內(nèi)逐漸或呈階梯式進(jìn)展，按照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分減少在3分以上。此外需要排除：（1）患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分在25分及以上；（2）患者入院后早期出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥，如肝硬化、腎功能衰竭、血液性疾病、慢性阻塞性肺疾病以及心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)、患者出現(xiàn)感染、惡性腫瘤等；（3）患者發(fā)病前已經(jīng)存在殘疾，通過(guò)改良的Rankin量表評(píng)分在2分以上；（4）患者在入院后進(jìn)行顱內(nèi)外影像血管評(píng)估，用彩色超聲、TCD以及影像學(xué)檢查（CT、MRI以及DSA等）。1.2方法：資料收集與整理有：（1）記錄患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、既往病史（如高血壓史、糖尿病史、心功能異常病史等）、吸煙史以及酗酒史等；（2）實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：通過(guò)全自動(dòng)化生化儀檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、空腹血糖（FPG）]、血脂指標(biāo)[甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）以及糖化血紅蛋白（HbA1c）]水平等，采用免疫比濁法測(cè)定血漿中hs-CRP水平，參照吳壽嶺等[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男性≤50歲為0～4.05mg/L，>50歲為0～7.30mg/L；女性≤50歲為0～4.64mg/L，>50歲為0～6.40mg/L，且患者需要排除營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等不良狀況；（3）患者經(jīng)頭顱影像學(xué)（CT、MRI、DSA）以及胸、頸部以及心臟血管超聲檢查等；（4）患者在入院后的第1、2d需要進(jìn)行NIHSS評(píng)分評(píng)估神經(jīng)功能損傷狀況。分型標(biāo)準(zhǔn)[6]：按照CISS分型標(biāo)準(zhǔn)：分為主動(dòng)脈弓和顱內(nèi)/顱外大動(dòng)脈粥樣硬化（LAA）、心源性腦卒中（CS）、穿支動(dòng)脈疾?。≒AD）、其他原因（OE）以及不明原因（UE），其中UE又分為3個(gè)亞型：即不確定型病因（UEu）、因欠缺檢查結(jié)果所致不明原因（UEi）以及多病因（UEm）。進(jìn)一步對(duì)LAA導(dǎo)致的缺血性腦卒中所存在的潛在機(jī)制進(jìn)行分類，具體分類有以下幾個(gè)方面：動(dòng)脈至動(dòng)脈栓塞、載體動(dòng)脈（血栓或者斑塊）阻塞穿支動(dòng)脈以及低灌注/栓子清除下降、混合型。TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)：即大動(dòng)脈粥樣硬化型（LAA）；心源性栓塞型卒中（CE）；小動(dòng)脈閉塞型腦卒中（SAO）；其他有明確病因腦卒中（ODE）；不明病因致腦卒中（SUE）。其中SUE分為3個(gè)亞型：不確定病因所致的腦卒中（SUEu）、評(píng)估不全或欠缺所致的腦卒中（SUEi）以及多種病因所致的腦卒中（SUEm）。質(zhì)量控制方法：（1）為保證所有受試對(duì)象收集整理的資料以及腦卒中分型的準(zhǔn)確性，首先需要進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)；（2）所有入選對(duì)象需要嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；（3）在分型過(guò)程中遇到的問(wèn)題集中討論，從而提高分型的準(zhǔn)確性；（4）所有受試對(duì)象由兩位神經(jīng)內(nèi)科專家共同決定TOAST以及CISS分型。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS19.0版統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x-±s）表示，組間比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)于不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)±四分位間距（M±Q）表示，符合正態(tài)分布的資料兩組之間采用t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。檢測(cè)項(xiàng)目中hs-CRP屬于偏態(tài)分布，CISS、TOAST分型之間的比較采用多個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)（Kruskal-WallisH檢驗(yàn)），再應(yīng)用秩變結(jié)合完全隨機(jī)涉及的方差分析法對(duì)不同亞型進(jìn)行兩兩比較，缺血性腦卒中與各危險(xiǎn)因素的關(guān)系采用Logistic回歸分析，Spearman相關(guān)性分析血漿中hs-CRP與腦血管疾病危險(xiǎn)因素的關(guān)系，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1兩組患者的基本資料比較：END組在性別構(gòu)成比、年齡、發(fā)病至住院時(shí)間、NIHSS評(píng)分、BMI、頸動(dòng)脈閉塞、FIB、LDL-C、hs-CRP以及CISS分型中LAA、PAD亞型同Non-END組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。2.2CISS、TOAST分型與血漿中hs-CRP的關(guān)系：128例缺血性腦卒中患者按照TOAST分型，各亞型組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；按照CISS分型，各亞型間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CISS分型中，LAA組患者h(yuǎn)s-CRP水平最高，其次為CS組，PAD組最低，組間兩兩比較顯示，LAA組hs-CRP含量明顯高于其他各組，PAD組低于CS、OE以及UE組，見(jiàn)表2。2.3END的相關(guān)危險(xiǎn)因素的關(guān)系：采用Logistic回歸分析，以END為因變量（是為1，否為0）。結(jié)果顯示，發(fā)病到住院時(shí)間、LDL-C、頸動(dòng)脈閉塞、NIHSS評(píng)分、CISS分型、FIB以及hs-CRP為END發(fā)生的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。2.4hs-CRP與腦卒中各危險(xiǎn)因素的關(guān)系：采用Spearman相關(guān)性分析顯示，發(fā)病到住院時(shí)間、BMI、LDL-C、FIB、NIHSS評(píng)分以及CISS各亞型與hs-CRP有明顯的相關(guān)性（P＜0.05），見(jiàn)表4。3討論CRP與hs-CRP為非特異性急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，其中CRP存在于細(xì)胞膜中，因此很難檢測(cè)，而hs-CRP在心腦血管疾病、糖尿病方面的靈敏度優(yōu)于CRP[7，8]，這也是本研究結(jié)果有別于羅傳松[3]的研究，有報(bào)道指出，hs-CRP與缺血性腦卒中存在一定的相關(guān)性[9]。通過(guò)本研究顯示，END患者血漿中hs-CRP明顯升高，進(jìn)一步采用Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，hs-CRP為END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有報(bào)道指出[10]，hs-CRP水平與腦梗死體積、神經(jīng)功能損傷程度以及腦卒中的預(yù)后有一定得相關(guān)性，當(dāng)hs-CRP水平升高明顯增大時(shí)，腦梗死體積大，神經(jīng)功能損傷程度高，預(yù)后差。說(shuō)明hs-CRP不僅僅參與缺血性腦卒中的發(fā)生，可能還參與了缺血性腦卒中進(jìn)一步神經(jīng)功能惡化的過(guò)程。本研究顯示，hs-CRP與NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)，在一定程度上也印證了這一點(diǎn)。目前對(duì)于缺血性腦卒中的分型存在多個(gè)分型標(biāo)準(zhǔn)，其中TOAST分型為經(jīng)典分型，但隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，該分型的缺陷不斷凸顯，主要表現(xiàn)為[11]：1）對(duì)于LAA亞型過(guò)于苛刻，從而降低了實(shí)際的比例；2）對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的認(rèn)識(shí)存在一定缺陷；3）對(duì)小動(dòng)脈閉塞型腦梗死區(qū)域在概念上較為模糊以及缺陷；4）對(duì)病因不明的診斷標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于寬松。CISS分型相對(duì)于其他分型方法具有以下優(yōu)勢(shì)[12]：1）診斷的標(biāo)準(zhǔn)更加準(zhǔn)確、科學(xué)；2）即考慮了病因診斷，也有發(fā)病機(jī)制的診斷；3）提出了PAD分型，同時(shí)在LAA亞型中增加了主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化這一亞型，因此其降低了UE的比例，同時(shí)將SUEu患者歸到PAD亞型中[13]。通過(guò)本研究可以看出，128例患者按照CISS分型不確定病因（OE+UE）9例（7.03%），相對(duì)于TOAST分型不缺性病因（ODE+SUE）25例（19.53%）有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明CISS分型相對(duì)于TOAST有一定的優(yōu)勢(shì)，有報(bào)道指出按照CISS分型可以有效減少不明病因的比例，從而幫助臨床醫(yī)生進(jìn)行正確的臨床判斷、制訂有效的治療及預(yù)防方案。本研究顯示，hs-CRP與TOAST分型沒(méi)有明顯的相關(guān)性，而與CISS分型具有顯著的相關(guān)性，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)hs-CRP在CISS分型中存在差異，本文認(rèn)為可以擴(kuò)大臨床樣本量研究，進(jìn)一步證實(shí)CISS分型的不同亞型中hs-CRP濃度范圍，從而更加有利于提高CISS分型的診斷價(jià)值，也有利于其在基層醫(yī)院的繼續(xù)開(kāi)展。hs-CRP、CISS分型更有利于心腦血管疾病的診斷，能夠?yàn)榕R床醫(yī)生提供更為準(zhǔn)確、科學(xué)的臨床診斷依據(jù)，從而制訂更為準(zhǔn)確的治療和預(yù)后方案。參考文獻(xiàn)[1]MiyamotoN，TanakaY，UenoY，etal.Demographic，clinical，andradiologicpredictorsofneurologicdeteriorationinpatientswithacuteischemicstroke[J].JStrokeCerebrovascDis，2013，22（3）：205-210.[2]SandsetEC，BathPM，BoysenQJatuzisD，etal.Theangiotensin-receptorblockercandesartanfortreatmentofacutestroke（SCAST）：arandomized，placebocontrolled，double-blindtrial[J].Lancet，2011，377（9767）：741-770.[3]羅傳松.急性缺血性卒中患者血清C反應(yīng)蛋白與早期神經(jīng)功能惡化的關(guān)系[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，7（2）：303-305.[4]張曉慧，李光韜，張卓莉.C反應(yīng)蛋白與超敏C反應(yīng)蛋白的檢測(cè)及其臨床意義[J].中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志，2011，5（1）：74-79.[5]吳壽嶺，趙曉琳，高明.唐山地區(qū)健康成人群血清高敏C反應(yīng)蛋白的正常值參考范圍[J].中華高血壓雜志，2013，2（7）：675-678.[6]楊雪蓮，蔡麗瑛，孫家蘭，等.缺血性腦卒中CISS分型與TOAST分型的比較及實(shí)用價(jià)值[J].世界臨床藥物，2014，35（8）：466-470.[7]SaranShantikumar，PeterJGrant，AndrewJCatto，etal.ElevatedC-ReactiveProteinandLong-TermMortalityAfterIschaemicStroke：RelationshipWithMarkersofEndothelialCellandPlateletActivation[J].Stroke，2009，40（3）：977-979.[8]ChenPH，GaoS，WangYJ，etal.Classifyingiscehmicstroke，fromTOASTtoCISS[J].CNSNeurosciTher，2012，18（6）：452-456.[9]DiNapoliM，SchwaningerM，CappelliR，etal.EvaluationofC-reactiveproteinmeasurementforassessingtheriskandprognosisinisch