醫(yī)療美容服務(wù)風(fēng)險告知與免責(zé)協(xié)議書

醫(yī)療美容服務(wù)風(fēng)險告知與免責(zé)協(xié)議書合同編號：__________甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________法定代表人：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________乙方（患者）：姓名：__________性別：__________身份證號碼：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________一、前言1.1協(xié)議目的本協(xié)議的目的在于明確甲乙雙方在醫(yī)療美容服務(wù)過程中的權(quán)利和義務(wù)，告知乙方可能存在的風(fēng)險，以及在特定情況下的免責(zé)事項(xiàng)，以保障雙方的合法權(quán)益，保證醫(yī)療美容服務(wù)的安全和有效進(jìn)行。1.2適用范圍本協(xié)議適用于甲方為乙方提供的各類醫(yī)療美容服務(wù)，包括但不限于整形手術(shù)、皮膚美容、注射美容等。二、定義與解釋2.1相關(guān)術(shù)語定義（1）醫(yī)療美容服務(wù)：指運(yùn)用手術(shù)、藥物、醫(yī)療器械以及其他具有創(chuàng)傷性或者侵入性的醫(yī)學(xué)技術(shù)方法對人的容貌和人體各部位形態(tài)進(jìn)行的修復(fù)與再塑。（2）手術(shù)并發(fā)癥：指在手術(shù)過程中或手術(shù)后出現(xiàn)的與手術(shù)相關(guān)的異常情況，包括但不限于感染、出血、血腫、瘢痕形成等。（3）不良反應(yīng)：指在使用藥物、醫(yī)療器械或進(jìn)行其他治療過程中出現(xiàn)的與治療目的無關(guān)的有害反應(yīng)。2.2解釋規(guī)則（1）本協(xié)議的解釋應(yīng)遵循法律法規(guī)的規(guī)定和行業(yè)慣例。（2）如本協(xié)議中的條款存在歧義，應(yīng)按照有利于實(shí)現(xiàn)協(xié)議目的的方式進(jìn)行解釋。三、醫(yī)療美容服務(wù)內(nèi)容3.1服務(wù)項(xiàng)目明細(xì)甲方將為乙方提供以下醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目：（1）[具體項(xiàng)目名稱1]：詳細(xì)描述該項(xiàng)目的內(nèi)容、預(yù)期效果和操作方法。（2）[具體項(xiàng)目名稱2]：（3）[具體項(xiàng)目名稱3]：3.2服務(wù)流程（1）咨詢與評估：乙方在接受醫(yī)療美容服務(wù)前，甲方將對乙方的健康狀況、美容需求進(jìn)行詳細(xì)的咨詢和評估，制定個性化的治療方案。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：包括術(shù)前檢查、告知注意事項(xiàng)、簽署相關(guān)知情同意書等。（3）手術(shù)或治療過程：甲方將按照既定的治療方案為乙方進(jìn)行手術(shù)或其他治療操作，保證操作過程符合醫(yī)療規(guī)范和安全標(biāo)準(zhǔn)。（4）術(shù)后護(hù)理：甲方將為乙方提供術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，包括飲食、休息、傷口護(hù)理等方面的建議。四、患者基本信息4.1患者個人資料乙方應(yīng)如實(shí)提供以下個人資料：（1）姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯(lián)系電話、聯(lián)系地址等基本信息。（2）過往病史、過敏史、家族病史等健康信息。4.2健康狀況告知乙方應(yīng)向甲方如實(shí)告知自己的健康狀況，包括但不限于以下內(nèi)容：（1）是否患有心臟病、高血壓、糖尿病、肝腎功能障礙等慢性疾病。（2）是否正在服用抗凝藥物、免疫抑制劑等特殊藥物。（3）是否有過手術(shù)史、創(chuàng)傷史。（4）是否處于妊娠期、哺乳期。乙方承諾以上信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，如有隱瞞或虛假陳述，將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。五、醫(yī)療美容服務(wù)風(fēng)險告知5.1一般性風(fēng)險說明醫(yī)療美容服務(wù)雖然可以改善外貌，但也存在一定的風(fēng)險。乙方應(yīng)充分了解并接受以下一般性風(fēng)險：（1）手術(shù)風(fēng)險：任何手術(shù)都存在一定的風(fēng)險，如感染、出血、血腫、傷口愈合不良等。（2）麻醉風(fēng)險：麻醉過程中可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)、呼吸抑制、心跳驟停等意外情況。（3）術(shù)后并發(fā)癥：手術(shù)后可能出現(xiàn)瘢痕形成、色素沉著、感覺異常等并發(fā)癥。（4）效果不確定性：醫(yī)療美容服務(wù)的效果可能受到多種因素的影響，如個體差異、術(shù)后護(hù)理等，不能保證完全達(dá)到預(yù)期效果。5.2特定項(xiàng)目風(fēng)險提示針對乙方選擇的具體醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目，甲方將向乙方詳細(xì)告知該項(xiàng)目可能存在的特定風(fēng)險，例如：（1）整形手術(shù)：如隆鼻手術(shù)可能出現(xiàn)假體移位、排異反應(yīng)；隆胸手術(shù)可能出現(xiàn)包膜攣縮、乳房變形等。（2）皮膚美容：如激光祛斑可能出現(xiàn)色素沉著、皮膚灼傷；注射美容可能出現(xiàn)局部腫脹、疼痛、感染等。（3）其他項(xiàng)目：六、患者權(quán)利與義務(wù)6.1患者權(quán)利（1）乙方有權(quán)了解自己的病情和治療方案，包括手術(shù)的目的、方法、風(fēng)險、預(yù)后等信息。（2）乙方有權(quán)選擇是否接受醫(yī)療美容服務(wù)及具體的治療方案。（3）乙方有權(quán)要求甲方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，尊重自己的人格和隱私權(quán)。（4）乙方有權(quán)對醫(yī)療服務(wù)過程中的不合理現(xiàn)象進(jìn)行投訴和舉報。6.2患者義務(wù)（1）乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供自己的健康狀況和病史信息，不得隱瞞或虛假陳述。（2）乙方應(yīng)遵守甲方的醫(yī)療安排和醫(yī)囑，按時進(jìn)行術(shù)前檢查、治療和術(shù)后護(hù)理。（3）乙方應(yīng)按時支付醫(yī)療費(fèi)用，不得拖欠。（4）乙方應(yīng)尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動成果，配合治療，不得干擾醫(yī)療秩序。七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)利與義務(wù)7.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)利（1）甲方有權(quán)根據(jù)乙方的健康狀況和美容需求，制定合理的治療方案。（2）甲方有權(quán)要求乙方如實(shí)提供個人資料和健康信息。（3）甲方有權(quán)按照規(guī)定收取醫(yī)療費(fèi)用。（4）甲方有權(quán)對乙方的不配合行為進(jìn)行勸導(dǎo)和制止，必要時可終止治療。7.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)義務(wù)（1）甲方應(yīng)向乙方詳細(xì)告知醫(yī)療美容服務(wù)的內(nèi)容、風(fēng)險、費(fèi)用等信息，保證乙方的知情權(quán)。（2）甲方應(yīng)配備合格的醫(yī)務(wù)人員和設(shè)備，為乙方提供安全、有效的醫(yī)療美容服務(wù)。（3）甲方應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)范和操作流程，保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。（4）甲方應(yīng)保護(hù)乙方的個人隱私和信息安全，不得泄露乙方的個人信息。八、服務(wù)費(fèi)用與支付方式8.1費(fèi)用明細(xì)乙方選擇的醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目及費(fèi)用明細(xì)如下：（1）[項(xiàng)目名稱1]：費(fèi)用為______元。（2）[項(xiàng)目名稱2]：費(fèi)用為______元。（3）總費(fèi)用為______元。8.2支付方式與時間（1）乙方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后______日內(nèi)支付定金______元。（2）乙方應(yīng)在手術(shù)或治療前______日內(nèi)支付剩余費(fèi)用______元。支付方式為：[具體支付方式，如現(xiàn)金、銀行卡轉(zhuǎn)賬、支付等]九、服務(wù)變更與終止9.1服務(wù)變更條件與程序（1）如乙方在治療過程中需要變更治療方案，應(yīng)提前向甲方提出申請，并經(jīng)甲方同意后方可進(jìn)行變更。（2）甲方如因醫(yī)療技術(shù)或其他原因需要變更治療方案，應(yīng)及時告知乙方，并說明變更的原因和可能產(chǎn)生的影響，經(jīng)乙方同意后方可進(jìn)行變更。9.2服務(wù)終止情形與處理（1）如乙方在治療過程中出現(xiàn)以下情形，甲方有權(quán)終止服務(wù)：乙方未按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前檢查或準(zhǔn)備。乙方未遵守甲方的醫(yī)囑，影響治療效果或?qū)е虏∏榧又?。乙方出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)或并發(fā)癥，無法繼續(xù)進(jìn)行治療。（2）如甲方因不可抗力或其他特殊原因無法繼續(xù)為乙方提供服務(wù)，應(yīng)及時通知乙方，并按照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。十、保密條款10.1雙方保密義務(wù)（1）甲乙雙方應(yīng)對在醫(yī)療美容服務(wù)過程中知悉的對方的商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密，不得向任何第三方泄露。（2）甲方應(yīng)妥善保管乙方的病歷資料和個人信息，未經(jīng)乙方書面同意，不得將其用于其他用途。10.2保密期限本協(xié)議的保密期限為自協(xié)議生效之日起______年。十一、免責(zé)條款11.1一般免責(zé)情形（1）因不可抗力導(dǎo)致甲方無法履行本協(xié)議的，甲方不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時通知乙方并采取必要的措施減少損失。（2）因乙方自身原因?qū)е轮委熜Ч患鸦虺霈F(xiàn)并發(fā)癥的，甲方不承擔(dān)責(zé)任，但甲方應(yīng)在合理范圍內(nèi)提供協(xié)助和治療建議。11.2特定免責(zé)事項(xiàng)（1）對于乙方在治療過程中自行使用的藥物或醫(yī)療器械，甲方不承擔(dān)質(zhì)量和安全責(zé)任。（2）對于乙方在術(shù)后未按照甲方的要求進(jìn)行護(hù)理而導(dǎo)致的不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。十二、違約責(zé)任12.1患者違約責(zé)任（1）若乙方未按照本協(xié)議的約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。（2）若乙方違反本協(xié)議的其他約定，給甲方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。12.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約責(zé)任（1）若甲方未按照本協(xié)議的約定為乙方提供醫(yī)療美容服務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，退還乙方已支付的費(fèi)用，并按照費(fèi)用的______%向乙方支付違約金。（2）若甲方因過錯導(dǎo)致乙方人身損害或財產(chǎn)損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。十三、爭議解決13.1協(xié)商解決本協(xié)議的履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。13.2仲裁或訴訟選擇（1）雙方同意將爭議提交______仲裁委員會進(jìn)行仲裁，仲裁裁決為終局裁決，對雙方均具有約束力。（2）雙方也可以選擇向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟，通過訴訟方式解決爭議。十四、其他條款14.1協(xié)議生效與變更（1）本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。（2）本協(xié)議的任何變更