常州醫(yī)保知識培訓(xùn)課件

常州醫(yī)保知識培訓(xùn)課件匯報人：XX目錄01醫(yī)?；A(chǔ)知識02醫(yī)保政策解讀03醫(yī)?？ㄊ褂弥改?4定點醫(yī)療機構(gòu)選擇05醫(yī)保費用繳納與查詢06醫(yī)保違規(guī)行為及后果醫(yī)?；A(chǔ)知識PARTONE醫(yī)保的定義和作用醫(yī)保，即醫(yī)療保險，是一種社會基本保障制度，旨在減輕個人因疾病帶來的經(jīng)濟負擔。醫(yī)保通過分擔醫(yī)療費用，保障公民在遭遇疾病時能夠得到必要的醫(yī)療服務(wù)，維護社會公平與穩(wěn)定。醫(yī)保的定義醫(yī)保的作用醫(yī)保的覆蓋范圍大病保險基本醫(yī)療保險常州醫(yī)保覆蓋了職工基本醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險，保障了各類人群的基本醫(yī)療需求。常州醫(yī)保體系中包含大病保險，對重大疾病提供額外保障，減輕患者經(jīng)濟負擔。補充醫(yī)療保險為滿足不同層次的醫(yī)療需求，常州醫(yī)保還包括補充醫(yī)療保險，提供更全面的保障。參保人員類別在職職工是指有固定工作單位，且單位為其繳納醫(yī)療保險的工作人員。在職職工學(xué)生兒童包括在校學(xué)生和未滿18周歲的未成年人，他們通常通過家庭或?qū)W校參保。學(xué)生兒童退休人員通常指已從工作單位退休，但仍享受醫(yī)療保險待遇的老年人。退休人員靈活就業(yè)人員指的是沒有固定單位，以自由職業(yè)或臨時工作為主的人群，他們可以個人名義參保。靈活就業(yè)人員01020304醫(yī)保政策解讀PARTTWO常州醫(yī)保政策概覽按時繳費享全年待遇，中斷需補繳基層就醫(yī)報銷比例提升城鄉(xiāng)居民及職工，覆蓋廣泛參保對象范圍繳費與待遇銜接門診慢性病待遇個人賬戶與統(tǒng)籌基金資金劃入?yún)^(qū)別統(tǒng)籌賬戶資金多，個人賬戶資金少賬戶功能差異個人賬戶支門診，統(tǒng)籌基金付住院0102醫(yī)保報銷流程異地就醫(yī)等按特殊流程報銷。特殊報銷經(jīng)辦機構(gòu)審核后結(jié)算支付。審核結(jié)算就醫(yī)后提交材料申請報銷。申請報銷醫(yī)保卡使用指南PARTTHREE醫(yī)?？ǖ纳觐I(lǐng)與激活市民需攜帶身份證至指定醫(yī)保中心或通過線上平臺提交申請，完成醫(yī)?？ǖ纳觐I(lǐng)。申領(lǐng)流程收到醫(yī)?？ê?，需按照卡上說明或通過醫(yī)保服務(wù)熱線進行電話激活，或在定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場激活。激活步驟激活時需驗證個人信息，確保醫(yī)?？ㄐ畔⑴c個人醫(yī)保檔案一致，避免日后使用時出現(xiàn)問題。注意事項醫(yī)?？ǖ娜粘Ｊ褂檬褂冕t(yī)保卡時，需前往定點醫(yī)療機構(gòu)，如醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，享受醫(yī)保報銷。定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)01持醫(yī)保卡可在定點藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，享受相應(yīng)的藥品價格優(yōu)惠。藥店購藥02在定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診治療后，出示醫(yī)?？ㄟM行費用結(jié)算，按規(guī)定比例報銷。門診費用結(jié)算03住院時，醫(yī)?？ㄓ糜诘怯浬矸莺徒Y(jié)算費用，出院時按醫(yī)保政策報銷部分住院費用。住院費用報銷04醫(yī)?？⊕焓c補辦01發(fā)現(xiàn)醫(yī)保卡遺失后，應(yīng)立即通過電話、網(wǎng)絡(luò)或前往醫(yī)保中心進行掛失，防止他人冒用。掛失流程02掛失后，攜帶個人身份證件到指定醫(yī)保服務(wù)點填寫補卡申請，等待新卡制作完成。補辦手續(xù)03在等待新醫(yī)?？ㄆ陂g，可申請臨時就醫(yī)證明，以確保能夠正常享受醫(yī)保服務(wù)。臨時就醫(yī)措施定點醫(yī)療機構(gòu)選擇PARTFOUR如何選擇定點醫(yī)院選擇具有較高醫(yī)療水平和專業(yè)特色的定點醫(yī)院，如三級甲等醫(yī)院，確保治療質(zhì)量?？紤]醫(yī)院等級和專業(yè)特色01選擇地理位置便利的醫(yī)院，減少就醫(yī)時的交通時間和成本，提高就醫(yī)效率。評估醫(yī)院地理位置02通過網(wǎng)絡(luò)、親友推薦等途徑了解醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度，選擇口碑好的醫(yī)院。了解醫(yī)院服務(wù)評價03了解不同定點醫(yī)院的醫(yī)保報銷政策，選擇報銷比例高、自費部分少的醫(yī)院，減輕經(jīng)濟負擔?？紤]醫(yī)保報銷比例04定點藥店的使用規(guī)則常州醫(yī)保參保人員在定點藥店購藥時，需遵守醫(yī)保藥品目錄，非目錄內(nèi)藥品不能使用醫(yī)保支付。藥品購買限制參保人員購買處方藥時，必須出示定點醫(yī)療機構(gòu)出具的有效處方，藥店才能按規(guī)定售藥。處方藥購買流程在定點藥店使用醫(yī)?？ㄙ徦?，每次交易有最高支付限額，超過部分需自費。購藥金額限制若定點藥店違規(guī)操作，如無處方售藥或超范圍使用醫(yī)保卡，將面臨醫(yī)?；鹱坊丶靶姓幜P。違規(guī)行為處罰轉(zhuǎn)診與異地就醫(yī)常州醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)無法確診或治療時，需按程序轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。01參保人員因工作、學(xué)習(xí)等原因需在常州市外就醫(yī)時，應(yīng)提前辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。02異地就醫(yī)的報銷比例通常低于本地就醫(yī)，參保人員需了解具體調(diào)整后的報銷政策。03在緊急情況下，參保人員可在異地醫(yī)療機構(gòu)先行救治，隨后按規(guī)定辦理相關(guān)報銷手續(xù)。04轉(zhuǎn)診流程異地就醫(yī)備案報銷比例調(diào)整緊急醫(yī)療情況處理醫(yī)保費用繳納與查詢PARTFIVE繳費標準與方式個人繳費標準常州醫(yī)保個人繳費標準根據(jù)個人收入水平和醫(yī)保政策調(diào)整，確保公平合理。單位繳費比例企業(yè)單位需按照規(guī)定比例繳納醫(yī)保費用，以保障員工基本醫(yī)療需求。繳費方式選擇常州醫(yī)保提供多種繳費方式，包括銀行代扣、網(wǎng)上支付等，方便市民選擇。費用查詢方法通過醫(yī)?？ú樵兂轴t(yī)?？ㄖ炼c醫(yī)療機構(gòu)或藥店，通過自助終端查詢個人賬戶余額及使用情況。使用手機APP查詢下載并安裝官方醫(yī)保APP，綁定個人信息后，可隨時查詢醫(yī)保賬戶余額和消費記錄。撥打熱線電話查詢撥打當?shù)蒯t(yī)保服務(wù)熱線，根據(jù)語音提示操作，獲取賬戶信息及費用明細。登錄網(wǎng)上服務(wù)平臺查詢訪問醫(yī)保官方網(wǎng)站，通過個人賬戶登錄，查詢醫(yī)保費用繳納情況和歷史消費記錄。個人賬戶余額管理通過醫(yī)?？ɑ蚴謾CAPP，參保人員可以隨時查詢個人賬戶余額，了解醫(yī)保資金情況。查詢個人賬戶余額01參保人員可設(shè)置短信或APP通知，當個人賬戶發(fā)生交易時，及時收到余額變動提醒。余額變動提醒設(shè)置02明確個人賬戶余額在參保人員去世后，其法定繼承人可以依法繼承并使用該筆資金。賬戶資金的繼承問題03醫(yī)保違規(guī)行為及后果PARTSIX常見違規(guī)行為案例冒名就醫(yī)虛假報銷某參保人員通過偽造醫(yī)療票據(jù)，騙取醫(yī)?；?，最終被查處并承擔法律責任。有人使用他人醫(yī)保卡就醫(yī)購藥，造成醫(yī)保基金損失，涉事人員受到相應(yīng)的處罰。超量開藥醫(yī)生為患者開具超出治療需要的藥品數(shù)量，導(dǎo)致醫(yī)保資金被濫用，相關(guān)醫(yī)生和患者均受到處理。違規(guī)行為的處罰規(guī)定對于提供過度醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，將根據(jù)情節(jié)嚴重程度，處以罰款、暫停服務(wù)或吊銷執(zhí)照等處罰。過度醫(yī)療處罰醫(yī)生若違規(guī)開藥，如開大處方、開與病情無關(guān)的藥品，將受到警告、罰款或吊銷醫(yī)師資格的處罰。違規(guī)開藥處罰個人或機構(gòu)通過偽造病歷、虛報費用等手段騙取醫(yī)?；鸬?，將面臨追回資金、罰款及刑事責任。騙保行為處罰010203防范與自我保護措施了解醫(yī)保政策積極學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)法規(guī)，了解個人賬戶使用規(guī)則，避免因不了解政策而違規(guī)。