合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解課件

合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見

解放軍304醫(yī)院

黎沾良合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解我國過去沒有一個正確應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的規(guī)范中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會危重病與感染學(xué)組、全軍普通外科專業(yè)委員會危重病學(xué)組、中華外科雜志編輯部和中國實用外科雜志編輯部共同發(fā)起，于2002.4成立《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》編寫委員會，著手制定并從2003年第6期起在兩雜志連載發(fā)表合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解名譽主任委員盛志勇顧問王愛霞何三光張延齡黃莚庭陳民均主任委員黎沾良委員黎沾良林洪遠劉大為安友仲湯耀卿譚毓銓李寧任建安田伏洲董家鴻竇科峰鄭樹森方強鄒聲泉王春友陳規(guī)劃梁力建管向東楊廣順秦新裕何禮賢劉永鋒張一楚孫永華葛繩德趙繼宗邱貴興那彥群張寶仁4合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解

其中第二部分《手術(shù)部位感染的預(yù)防》已發(fā)表于中華外科雜志和中國實用外科雜志2003年第7期歡迎提出批評建議合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解★圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的是預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，即發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染

SSI約占全部醫(yī)院感染的15%

約占外科病人醫(yī)院感染的35%

40%6合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解SSI診斷標準合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解切口淺部感染

術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，腫脹，紅熱，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解切口深部感染術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物＊則術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.從切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解

器官／腔隙感染術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染＊人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染頭顱、脊柱：腦膿腫，腦膜炎，腦室炎，脊髓膿腫胸部：乳腺膿腫，乳腺炎，縱隔炎，肺膿腫，膿胸，心內(nèi)膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎骨關(guān)節(jié)：骨髓炎，關(guān)節(jié)或滑囊感染，椎間隙感染，鞘套感染血管：靜脈或動脈感染合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，77%與感染有關(guān)其中90%是器官/腔隙嚴重感染

[InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280]合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解SSI發(fā)生率1986年

1996年美國593344例手術(shù)，發(fā)生SSI15523次，占2.62%1997.10

2001.9,英國152所醫(yī)院報告了74734例手術(shù)的3151例SSI（占4.22%），按手術(shù)類別和SSI類別進行了分析合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)冠狀a架橋術(shù)109364564.2血管手術(shù)40563187.8胃手術(shù)2642911.0肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4骨折開放復(fù)位29781234.1截肢術(shù)128419014.8人工髖關(guān)節(jié)267818303.1人工膝關(guān)節(jié)133522591.9合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解不同種類手術(shù)的SSI類別手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙冠狀a架橋術(shù)45668.425.85.8血管手術(shù)31878.316.94.8胃手術(shù)2971.421.47.1肝、膽管、胰手術(shù)1553.313.333.3膽囊切除術(shù)2100.000合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1截肢術(shù)19069.028.92.1人工髖關(guān)節(jié)83073.616.99.5人工膝關(guān)節(jié)25977.914.27.9合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解需要進行抗生素預(yù)防的指征*易感因素多*手術(shù)創(chuàng)傷大，時間長*術(shù)中污染重合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（1）病人因素高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解術(shù)前處理術(shù)前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?、對有指征者未用抗生素預(yù)防容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（2）合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解手術(shù)情況手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（3）合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解SSI危險指數(shù)

（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）★病人術(shù)前已有≥3種危險因素★污染或污穢的手術(shù)切口★手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）（或一般手術(shù)>2h)合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解★“手術(shù)特定時間”因手術(shù)種類而異★一種手術(shù)的“特定時間”，是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間。即75%的手術(shù)持續(xù)時間短于T，而25%的手術(shù)時間長于T★

超過T越多，SSI機會越大合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解大腸手術(shù)SSI發(fā)生率危險指數(shù)合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解長骨骨折開放性復(fù)位術(shù)危險指數(shù)SSI發(fā)生率12013合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解

手術(shù)切口分類

類別標準Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者Ⅱ類（清潔-污染）手術(shù)進入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)

合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷(如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；切口已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解★不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計清潔切口—1%

清潔-污染切口—7%

污染切口—20%

污穢-感染切口—40%★切口分類是決定是否需要進行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證★Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）★使用人工材料或人工裝置的手術(shù)★清潔手術(shù)，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術(shù)）★病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）Ⅳ類切口及嚴重污染的Ⅲ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解

預(yù)防用抗生素的選擇★選擇相對廣譜（能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌）、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物★頭孢菌素列為首選★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢★進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)—多用二代頭孢，個別用三代頭孢合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解★頭孢2代（頭孢呋辛）對G+球菌和G-桿菌都具有強的殺菌活性（“平衡型”），特別適用于清潔-污染手術(shù)的預(yù)防★氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應(yīng)注意★一般不用喹諾酮類藥物，但可用于泌尿系手術(shù)合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇心臟手術(shù)金黃色葡萄球菌孢唑啉或頭孢拉定或頭孢呋辛

凝固酶陰性葡萄球菌

神經(jīng)外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或拉定，頭孢曲松

凝固酶陰性葡萄球菌

血管外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌乳房手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌頭頸外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌34合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解經(jīng)口咽部粘膜切金黃色葡萄球菌，鏈球菌頭孢唑啉（或頭孢拉定）口的大手術(shù)口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）＋甲硝唑腹外疝外科金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌

應(yīng)用植入物或假金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定體的手術(shù)凝固酶陰性葡萄球菌

頭孢呋辛矯形外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢拉定或頭孢唑啉；(包括用螺釘、凝固酶陰性葡萄球菌

頭孢呋辛鋼板、金屬關(guān)革蘭陰性桿菌節(jié)置換)胸外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢（食管、肺）呋辛凝固酶陰性葡萄球菌頭孢曲松肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌

35合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解胃十二指腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，鏈球菌

頭孢呋辛；頭孢美他醇

口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌

頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌

頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌

頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起36合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解用藥時機：SSI發(fā)生過程★細菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除→★定植：細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除

機制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細胞表面的多糖絲狀體→★感染：細菌大量繁殖引起炎癥合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解預(yù)防用藥時機★用藥時機極為關(guān)鍵

★應(yīng)趕在污染發(fā)生之前，“嚴陣以待”★過早給藥無益，屬無的放矢★應(yīng)在手術(shù)開始前20

30min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度（>MIC90）★在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解應(yīng)用方法

★應(yīng)靜脈給藥，20

30min滴完★肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用★常用

-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次★結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解

Scher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時間長于3hr，追加1個劑量或用半衰期較長的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（AmSurg,1997,63:59）

手術(shù)時間長短與用藥對SSI的影響合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解★擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素★大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率★Kager比較了結(jié)、直腸手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1次和3次拉氧頭孢結(jié)果，證實并無差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過多的趨勢★若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次41合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解北京、南京、武漢、沈陽等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預(yù)防腹部手術(shù)后感染（前瞻、對照）用藥1天者，感染率為0.84%（3/358）用藥3天者，感染率為2.68%（10/373）[楊志英等，2000年]合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解248例開放性骨折隨機雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好抗生素用藥期限感染發(fā)生率頭孢尼西