家庭霧化新模式探討

家庭霧化新模式探討廈門市婦幼保健院

吳星東1

僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考。此次講演系專家個人經(jīng)驗分享，不代表阿斯利康立場。未經(jīng)作者授權(quán)不得使用本材料。GINA哮喘定義的變化1995年“易感者”對各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性2002年慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性增加2003和2005年慢性炎癥引起氣道高反應(yīng)性相應(yīng)增加2006和2010年氣道的慢性炎癥伴隨氣道高反應(yīng)GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention達(dá)到復(fù)合定義的哮喘控制需要一定時間的治療Woolcock,歐洲呼吸學(xué)會,2000哮喘的炎癥發(fā)展過程（反復(fù)急性炎癥）哮喘的維持治療與其早診斷、早治療同等重要慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

發(fā)作激素療效反應(yīng)時間短效b2激動劑

＋全身激素吸入型激素吸入激素＋長效b2激動劑＋茶堿BarnesPJ.Theroleofinflammationandanti-inflammatorymedicationinasthma.RespirMed.2002;96:S9-15中重度發(fā)作治療1~2h內(nèi)療效不完全回家處理繼續(xù)吸入β2受體激動劑；大多數(shù)病例可短期給予口服糖皮質(zhì)激素，同時吸入糖皮質(zhì)激素教育患兒：正確用藥執(zhí)行活動計劃密切進(jìn)行隨訪治療收住院緩解出院如PEF≥預(yù)計值或個人最佳值的70%，維持用口服／吸入型藥物哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程圖哮喘急性發(fā)作在院治療后的維持治療中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志.2008;46:745-532012GINA1.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南[J].中華兒科雜志.2008,46(10):745-753.2.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforthediagnosisandmanagementofasthmainchildren5yearsandyounger.2009.3PapadopoulosNG,etal.Internationalconsensuson(ICON)pediatricasthma.Allergy2012;DOI:10.1111/j.1398-9995.2012.02865.x.指南推薦ICS作為兒童哮喘長期維持的首選藥物ICS是哮喘長期控制的首選藥物，可有效控制哮喘癥狀、改善生命質(zhì)量、改善肺功能、減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性、減少哮喘發(fā)作、降低哮喘死亡率1吸入型糖皮質(zhì)激素是目前最有效的哮喘控制藥物，推薦用于各年齡段哮喘患兒的治療2基于其多重抗炎活性，ICS應(yīng)作為哮喘的一線藥物3哮喘患者并未依據(jù)指南的推薦意見得到合理的治療國外研究發(fā)現(xiàn)，僅15%患者在急診或住院后的30天內(nèi)接受了醫(yī)生給予的ICS治療有相當(dāng)比例的患者（40%）在急診或住院后的30天內(nèi)未使用任何哮喘藥物治療McLaughlinT,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion,2007,23(6):1319–1328.長期吸入糖皮質(zhì)激素治療依從性現(xiàn)狀藥物持有率均值（%）0.160.12霧化吸入布地奈德組非霧化吸入糖皮質(zhì)激素組吸入糖皮質(zhì)激素的一年內(nèi)藥物持有率**藥物持有率：用藥天數(shù)與隨訪天數(shù)的比值一項來自佛羅里達(dá)Medicaid系統(tǒng)中10976例年齡≤8歲的兒童（平均年齡3.8歲）的研究發(fā)現(xiàn)，患者因哮喘發(fā)作急診或住院后一年內(nèi)，吸入糖皮質(zhì)激素患者的藥物持有率僅為12%-16%CamargoC,etal.AmJHealth-SystPharm.2007;64:1054-1061.

依從性是控制哮喘的一項基本要素選自MilgromHetal.JAllergyClinImmunol1998;98(6,part1):1051-1057.Ref8,p1055A哮喘緩解期與需要口服皮質(zhì)激素急救治療的發(fā)作期小兒的依從性比較依從性不良可導(dǎo)致治療效果不佳依從性%

緩解期哮喘兒童(n=16)需要口服激素救急治療的兒童(n=8)02040608010068.2%依從性p=0.00813.7%依從性7家庭霧化吸入的優(yōu)勢

在家庭中即可實施霧化吸入治療，其療效與在醫(yī)院霧化治療一致吸入裝置操作簡單，給藥方式簡便易行，患兒家長易于接受可避免交叉感染患兒在熟悉的環(huán)境中進(jìn)行治療，能更好地配合吸入，避免因恐懼造成的哭鬧節(jié)省家長反復(fù)去醫(yī)院的時間喘息出現(xiàn)時，能在家中第一時間給予霧化治療，避免病情進(jìn)一步加重家庭霧化吸入治療的適應(yīng)證

需要長期霧化ICS治療的兒科患者均可考慮家庭霧化治療家庭霧化吸入治療可適用于各年齡組兒童，最常見的適應(yīng)證是兒童哮喘，尤其適用于年幼哮喘患兒的長期維持期治療哮喘患兒家庭霧化吸入治療指證：①需要長期控制治療及急性發(fā)作的預(yù)干預(yù)治療；②使用儲霧罐輔助吸入不配合或療效不佳；③吸入干粉劑型不配合或療效不佳；④需要較長時間口服激素者家庭霧化吸入治療的管理

對于家庭霧化吸入治療的具體實施，必須有一整套完整的宣教資料和治療計劃選擇合適的霧化吸入裝置讓家長了解霧化吸入裝置的性能和原理指導(dǎo)家長具體操作制定簡明易懂的霧化吸入治療方案病情加重時的藥物選擇及正確使用告知霧化治療的注意事項和霧化機(jī)器的日常維護(hù)制定定期隨訪的計劃英國和美國推薦霧化用于哮喘維持治療MuersMFetal.Currentbestpracticefornebulizer.Thorax1997;52:S1–106.BoeJetal.EuropeanRespiratorySocietyGuidelinesontheuseofnebulizers.EurRespirJ2001;18:228–242英國的國家醫(yī)療保健系統(tǒng)（NHS）推薦：歐洲呼吸學(xué)會（ERS）推薦：

霧化吸入可用于急性（A級證據(jù)）和慢性嚴(yán)重哮喘（A級證據(jù)）

霧化吸入被推薦用于哮喘的長期管理。

大部分兒童使用霧化吸入用于管理急性哮喘。

對于兒童哮喘的長期管理，手持式氣霧吸入器和霧化器同樣有效（證據(jù)B級）家庭霧化國外相關(guān)指南英國胸科協(xié)會：霧化治療當(dāng)前最佳實踐美國呼吸治療醫(yī)學(xué)指導(dǎo)協(xié)會：家庭霧化器使用指南歐洲呼吸學(xué)會：霧化臨床指南歐洲呼吸學(xué)會：霧化技術(shù)指南MuersMFetal.Thorax1997;52:S1–106.

WalterJetal.CHEST1996;109:814-20BoeJetal.EurRespirRev2000;10:495–583.BoeJetal.EurRespirRev2000;10:171–237.我國開展家庭霧化已經(jīng)有基礎(chǔ)射流霧化在醫(yī)院常規(guī)使用，糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法已成為呼吸道疾病的常規(guī)治療手段之一。壓力氣霧劑已經(jīng)被大家所接受，但是（PMDI)有較高的吸入技術(shù)要求，限制了在幼齡兒童中使用經(jīng)濟(jì)條件不斷改善非專科醫(yī)生相關(guān)知識的逐步普及家庭霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療的應(yīng)用與管理需要長期霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療的患兒均可考慮家庭霧化治療患者教育提高依從性，從而提高療效和安全性糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識（2014年修訂版）臨床兒科雜志第32卷第6期2014年6月JClinPediatrVol.32No.6Jun.201418家庭霧化國內(nèi)相關(guān)指南、共識如何開展家庭霧化-1對哮喘患者治療前評估霧化療效-二周的霧化治療-患者自行評估癥狀改善-測定肺功能改善情況-建議有改善的患者長期家庭霧化治療BoyterACetal.RespirMed2005;99:1413-7如何開展家庭霧化-2

治療前患者教育-降低患者哮喘改善的期望值-長期使用的安全性-出臺統(tǒng)一的教育指導(dǎo)流程指南SimpsonAJetal.RespirMed1998;92:1000-2MadgePJetal.ScottMedJ1995;40:141-3..如何開展家庭霧化-3

治療中的監(jiān)管-指導(dǎo)正確的使用-指導(dǎo)霧化泵的正確保養(yǎng)和維護(hù)-定期監(jiān)測患者的使用情況，記錄治療效果-建立標(biāo)準(zhǔn)化的使用和維護(hù)流程MelaniASetal.EurRespirJ2001;18:758-63如何開展家庭霧化-4

治療中患者的自我管理

遵從治療方案

每天清洗噴霧器，避免細(xì)菌感染

定期（3-6個月）更換口器、面罩、管道等設(shè)備

霧化設(shè)備每年維修一次BoyterACetal.RespirMed2005;99:1413-7家庭霧化開展模式的討論噴霧器、射流裝置的選擇？ 1.噴霧器的選擇 2.射流霧化機(jī)（霧化泵）的選擇

維持治療之家庭霧化模式？

醫(yī)院業(yè)務(wù)流程

1.噴霧器---氣動霧化杯的射流結(jié)構(gòu)決定肺部沉積率肺部沉積率=總輸出率（TOR）[mg/min]×<5μm的霧粒濃度[%]總體中位直徑（MMD）[μm]越小，直徑<5μm的藥物霧粒濃度百分比越高，沉積在肺部的藥物越多，因此TOR×<5μm[%]可以反映出沉積在肺部的藥物多少。簡易噴霧器24目前市場上會有如此多的類似，自稱高效并且價格低廉的競品，主要是因為：目前國內(nèi)沒有衡量噴霧器“好、壞”的標(biāo)準(zhǔn)噴霧器參數(shù)（霧粒大小等）的測量沒有采用統(tǒng)一的模擬人呼吸模式的測量設(shè)備和方法沒有考慮各種藥物被霧化之后的臨床效果因此，在沒有按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來測量參數(shù)，那么噴霧器之間就沒有可比性

好噴霧器的標(biāo)準(zhǔn)原則：在患者可接受的時間內(nèi)，有足夠的處方量的霧化藥物沉積在有效部位噴霧器種類多（上呼吸道／下呼吸道、成人／兒童）可與不同驅(qū)動氣源配合使用（壓縮空氣／氧氣）驅(qū)動氣源壓力相對低／驅(qū)動氣源流量適合臨床要求（一般氧氣流量在5-6l/min最適合患者）霧化藥物：霧化各種藥物的效果和霧化鹽水相差不大。藥物輸出量（ＴＯＲ）可以根據(jù)個人情況調(diào)節(jié)霧化時間相對短噴霧器配件（面罩／口含器），口含器患者用增益型噴霧器，并且配PIF控制系統(tǒng)。藥物殘留量?。ㄗ钚∽⑺幜啃。┗蛘咴诙虝r間內(nèi)，霧化足夠量的藥物霧粒尺寸（ＭＭＤ）符合臨床治療要求霧化顆粒被有效吸入比例（下呼吸道：霧粒<5m%

上呼吸道：霧粒＞5m%）提示：在評價噴霧器輸出效率時，應(yīng)遵循高輸出率/小藥霧顆粒/高的肺部沉積率市面上各種品牌的產(chǎn)品往往是高霧量輸出TOR和小霧粒MMD是不能并存。

衡量噴霧器的標(biāo)準(zhǔn)？2.壓縮空氣霧化泵常用氣動霧化杯的供氣氣壓為：150-220kpa流量約3.0L-4.0L/min

品牌百瑞歐姆龍吉納魚躍等同一廠家霧化泵+噴霧器（壓力參數(shù)的匹配）噴霧器選擇比霧化泵更重要

在正常工作壓力條件下氣動霧化的效果由氣動霧化杯的射流結(jié)構(gòu)決定26家庭霧化治療方案患者告知書(舉例)開展家庭霧化吸入護(hù)理操作流程遵照醫(yī)囑，辦理押金卡、簽訂租賃協(xié)議（雙方均簽名）領(lǐng)取霧化藥液，指導(dǎo)藥物的使用方法、頻次、如何加藥等指導(dǎo)LCD的使用及清洗保存方法示范霧化泵的使用方法，指導(dǎo)家長正確掌握霧化吸入技術(shù)。發(fā)放霧化治療宣教單，明確霧化治療中可能出現(xiàn)和應(yīng)當(dāng)注意的問題的處理意見。再次確認(rèn)家屬對霧化吸入技術(shù)的掌握程度雙方檢查霧化泵的性能、外觀等完好性霧化療程結(jié)束后，及時歸還霧化泵收取相應(yīng)的治療費、收費處辦理退押金卡高質(zhì)量的開展家庭霧化治療，前提是確保家長/患兒進(jìn)行正確的家庭霧化治療29家庭霧化治療體會一.提高家庭霧化治療的依從性，以便保證維持治療和應(yīng)急處理

建立家庭霧化治療的患兒信息記錄，以便隨訪及協(xié)助家長對患兒霧化治療的