醫(yī)生留院申請(qǐng)書模板

醫(yī)生留院申請(qǐng)書模板合同編號(hào)：_______________________甲方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條醫(yī)生留院申請(qǐng)a.甲方因健康原因需要乙方提供醫(yī)生留院服務(wù)。b.乙方同意為甲方提供醫(yī)生留院服務(wù)，確保甲方在留院期間得到必要的醫(yī)療照顧。c.雙方應(yīng)確保醫(yī)生留院服務(wù)的質(zhì)量和安全。①甲方應(yīng)在留院前向乙方提供詳細(xì)的健康狀況和醫(yī)療需求。②乙方應(yīng)指派具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生為甲方提供留院服務(wù)。③甲方應(yīng)遵守乙方制定的留院規(guī)定和制度。第二條醫(yī)療費(fèi)用a.甲方應(yīng)支付乙方提供的醫(yī)生留院服務(wù)費(fèi)用。b.雙方應(yīng)就醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行協(xié)商，并簽訂費(fèi)用支付協(xié)議。c.甲方應(yīng)按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，逾期未支付者，乙方有權(quán)采取相應(yīng)措施。①醫(yī)療費(fèi)用包括但不限于醫(yī)生留院期間的診療費(fèi)、藥品費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。②雙方應(yīng)明確醫(yī)療費(fèi)用的支付方式和時(shí)間。③甲方未按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，乙方有權(quán)暫?；蚪K止醫(yī)生留院服務(wù)。④乙方應(yīng)向甲方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，甲方有權(quán)對(duì)費(fèi)用進(jìn)行核對(duì)。第三條保密條款a.雙方對(duì)本合同內(nèi)容以及留院過程中涉及到的甲方個(gè)人信息負(fù)有保密義務(wù)。b.未經(jīng)對(duì)方同意，任何一方不得向第三方泄露合同內(nèi)容或個(gè)人信息。c.保密期限自合同簽訂之日起至合同終止后三年。①保密內(nèi)容包括但不限于醫(yī)療信息、健康狀況、費(fèi)用支付等。②任何一方違反保密義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。③雙方應(yīng)采取必要措施，確保保密信息的保密性。第四條合同解除a.雙方在合同履行過程中，如遇特殊情況，可協(xié)商解除合同。b.合同解除后，雙方應(yīng)妥善處理相關(guān)事宜，包括但不限于費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療設(shè)備歸還等。c.合同解除不影響雙方在合同履行期間已發(fā)生的權(quán)利和義務(wù)。①如甲方因健康原因無法繼續(xù)留院，應(yīng)提前通知乙方，并協(xié)商解除合同。③合同解除后，雙方應(yīng)按照約定處理剩余費(fèi)用。第五條爭議解決a.雙方在履行合同過程中發(fā)生爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決。b.如協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。①爭議解決過程中，雙方應(yīng)保持良好溝通，共同尋求解決方案。②訴訟過程中，雙方應(yīng)積極配合法院調(diào)查取證，確保案件公正審理。第六條其他a.本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充。b.本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。_____________