護理文書書寫規(guī)范2課件

護理文書書寫標準與要求

南華大學附屬南華醫(yī)院

周桂容

2021-7-23

◆護理文書的種類◆記錄原那么◆根本要求◆具體方法

◆記錄護理人員所見、所做的客觀資料

◆防止主觀評判

◆護理人員能觀察到的客觀事實，不要以主訴的形式記錄，而病人的自我感受那么不要以護理人員所見的形式出現(xiàn)。根本原那么

根本原那么護理體查結果客觀資料觀察到的患者情況患者的主訴

根本原那么瞳孔擴大、瞳孔散大、瞳孔縮小

尿量減少、尿少、尿多、發(fā)燒

主觀評判血壓高、血壓低、呼堿、呼酸

患者精神有一定好轉、精神可

患者腹痛有一定好轉……根本要求

1護理文書書寫應客觀、真實、準確、及時、完整，簽全名。2使用藍黑或碳素墨水書寫，有特殊要求者除外。3文字工整、字跡清楚，表述準確，語句通順，層次清楚，標點正確。

根本要求7日期使用公歷年，時間用北京時間、24小時制。〔2021-8-119:30〕8錯誤修正：禁止涂、刮、粘，在錯字上畫兩橫扛“＝〞，在其上方用同色筆更正，注明修改時間并簽名。〔錯誤修正后應可見原始字跡，每頁修正不能超過4處〕根本要求

9為了保持醫(yī)療護理記錄的一致性〔接近與復原事實〕，負責護士與主管醫(yī)師應多溝通和交流。特別是搶救病人后應先溝通，完善記錄后再溝通很難彌補缺乏。10對需要取得患者書面同意方可進行的護理活動，應當簽署知情同意書。

具體方法住院病案首頁◆年齡：實足周歲年齡〔缺乏一歲填月齡〕◆身份證：及時收集填寫◆地址：填到村組或門牌號碼◆責任護士：管床護士行一級質控后簽名◆質控護士：總質控員終末質控后簽名◆無內容可填處用短橫“—〞表示醫(yī)療付款方式..\照片0252.jpg..\照片0251.jpg

入院告知書..\照片0027.jpg入院告知書..\照片0028.jpg留陪原因：主要針對護理不平安因素而進行的特殊告知，而不是病人是否能生活自理。可能原因：?患有精神分裂癥、抑郁癥、癡呆、智障?有自殺、自殘傾向或有自殺、自殘史?意識障礙、躁動不安、反復抽搐、頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、步態(tài)不協(xié)調?年幼/未成年?有跌倒史或跌倒/墜床評估高?！簿唧w評分值〕?……三測單5體溫繪制→藍色→口●肛○腋×高熱物理降溫:降溫后體溫用紅色“○〞表示，畫在降溫前的同一縱格內，并用紅色虛線與降溫前體溫相連。反復降溫體溫不降將所測體溫記錄于護理記錄單上，不描繪。體溫不升：用藍色筆在35℃處頂格用“↓〞表示，“↓〞占2-3小格。6脈搏繪制→紅色→●，安置心臟起搏器的患者以脈搏為準體溫與脈搏重疊，在口溫或腋溫外畫紅圈，在肛溫內畫紅點。

三測單7脈搏短絀病人應同時測量脈搏與心率，用“○〞表示心率，用“●〞表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。8呼吸記錄：記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用阿拉伯數(shù)字記錄。相鄰兩次上下錯開，先上后下。使用呼吸機或氣囊輔助呼吸患者的呼吸以“?〞表示，填寫在呼吸欄。

三測單

9體溫、脈搏、呼吸應同步測量并記錄，≤7歲的患兒在一般情況下可只記錄體溫?！布膊∮^察需要或有特殊醫(yī)囑的除外〕10“拒測〞三測單不標示、前后三測不連線，但護理記錄單應記錄并建立患方字據(jù)〔簽名〕

三測單底欄除過敏藥物外均用藍黑墨水或碳素墨水填寫。填寫時只需填寫數(shù)字或符號，無需寫單位大小便以晝夜連續(xù)24小時為為時間段記錄。

小便：＋→已解或腎造瘺、膀胱造瘺、導尿等引流出的尿液。

0→未解

※→失禁

..\P1012339.JPG三測單10底欄：大便：填寫次數(shù)。0→未解※→失禁、腸瘺☆→人工肛門E→灌腸0∕E→灌腸后無大便1∕E→灌腸后大便1次1，2∕E→灌腸前大便1次，灌腸后大便2次?！ME→灌腸后大便屢次

三測單10底欄：血壓、體重：?按醫(yī)囑或常規(guī)測量并記錄，每周至少1次。?入院當天有血壓、體重記錄。?入院時或住院期間因病情或特殊原因不能測量體重時，分別用“平車〞或“臥床〞表示。?醫(yī)囑每日一次的血壓記錄在相應日期對應的欄目內?！膊恍枰涗浱刈o單〕?如為下肢血壓應標注。?7歲以下兒童不測量血壓?！灿嗅t(yī)囑除外〕三測單10底欄：出入量：按醫(yī)囑或常規(guī)〔病?；颊摺秤涗?4h出入量。醫(yī)囑當日未滿24h按實際時間計出入量?！踩纾?8h17601680〕藥物過敏史：在體溫單首頁相應欄內用紅筆填寫過敏藥物名稱；多種藥物過敏時，可依次填寫。入院后藥物過敏〔含皮試陽性〕時在相應日期欄內填寫藥名。〔入院評估、住院過程〕

→

？醫(yī)囑單1楣欄應填全。2醫(yī)囑開具的時間精確到分。3簽名封底。4醫(yī)囑單不夠用或不用時，可用“豎扛〞封口。5出院時長期醫(yī)囑依靠“出院醫(yī)囑〞封口，臨時醫(yī)囑用豎扛封口。6“護士簽名〞欄由處理醫(yī)囑的護士簽名。..\DSCF5903.JPG臨時醫(yī)囑單

1輸血、青霉素皮試、抽血交叉、血型執(zhí)行與核對人均應簽名〔雙簽〕，執(zhí)行在上核對在下。2醫(yī)囑取消時，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消〞，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。3今晚、明晨禁食等醫(yī)囑由負責護士通知患者并簽名，執(zhí)行時間為通知患者的時間。..\DSCF5923.JPG臨時醫(yī)囑單

4臨時備用醫(yī)囑〔sos〕，僅在12小時內有效。如在12小時內未使用，應用紅墨水筆在執(zhí)行時間欄內寫“未執(zhí)行〞并用藍色筆簽名。5藥物過敏試驗結果→陽性→紅〔＋〕→陰性→藍〔－〕，其執(zhí)行時間欄簽做皮試的時間。(多個皮試問題→間隔20分鐘)

臨時醫(yī)囑單6因故未執(zhí)行的醫(yī)囑，在執(zhí)行時間欄內用紅墨水筆標明“未執(zhí)行〞，并用藍墨水筆簽名。所有“未執(zhí)行〞醫(yī)囑均需在護理記錄單上寫明未執(zhí)行的原因。且應注意：⊙“未執(zhí)行〞標示者與護理記錄單原因記錄者應為同一人?！选拔磮?zhí)行〞標示應及時，不要待終末質控時添加〔添加護理記錄系中度缺陷〕臨時醫(yī)囑單7一個醫(yī)囑二袋以上的血液執(zhí)行人不同時，開始執(zhí)行的人簽于臨時醫(yī)囑單和交叉單，第二袋開始僅需逐一在交叉單上簽名〔貼條形碼方法〕。..\照片0250.jpg8一行醫(yī)囑需兩次以上簽名時，可簽于格外。9抽血醫(yī)囑行行簽名，“交病人〞類醫(yī)囑〔如不缺藥〕封底簽名。10出院時用豎扛封口。臨時醫(yī)囑單11要求立即執(zhí)行的醫(yī)囑，需在15分鐘內執(zhí)行。但同時應該明確：危重病人搶救時應遵循分秒必爭的原那么！非搶救病人醫(yī)囑執(zhí)行時間應符合行業(yè)標準。注意：搶救病人時的醫(yī)囑都是搶救完畢后補開的，什么時候執(zhí)行的，補開時就按實際執(zhí)行時間補開即可，不要同一時間開幾種藥靜推，然后每隔一分鐘或每隔幾分鐘簽名一次，實際上，執(zhí)行者并沒有延誤搶救，不恰當?shù)臅鴮懛绞綍懗霾槐匾募m紛。

臨時醫(yī)囑單

※各種醫(yī)囑執(zhí)行后應簽名，誰執(zhí)行誰簽名誰記錄。簽名清晰可認。

※所有的培養(yǎng)標本都應及時留取，及時完善執(zhí)行簽名。

？護理記錄單護理記錄單樣式：

..\護理文書\復件(2)修改版護理記錄單.xls

漢字、數(shù)值表格式護理記錄的完成方法：數(shù)字代碼

打鉤..\表格式護理記錄的填寫說明2.doc

血管內置管、管道名稱、治療泵、吸氧方式、晨晚間護理、護理指導均采用數(shù)字代碼填寫在相應的欄內。一個數(shù)字代碼可獨占一格，也可在一格內同時寫兩個數(shù)字代碼，但必須用逗號隔開，如：護理指導“4，7〞。前提條件是此兩項可以同時進行。吸痰、霧化、血管置管護理、管道護理、床上洗頭、床上擦浴均采用打“√〞的形式完成。一般病人以上內容如果有醫(yī)囑執(zhí)行后可以免記，無醫(yī)囑的做什么記什么。危重、一級護理病人所有內容均需做到做什么記什么。說明：1在表格內已經用數(shù)字代碼或表達符號〔如“√〞〕表達的內容，無需再用漢字表達。如留置尿管的病人，在“管道名稱〞欄填寫“1〞，在“病情觀察、護理措施〞欄記錄小便顏色即可，無需書寫“留置尿管通暢〞之類的內容。2每一患者第一次護理記錄應該書寫“年-月-日〞，后續(xù)每一頁第一行均需書寫“月-日〞3一次書寫涉及兩頁護理記錄單時，轉頁前后均需簽名，即在前一頁底行和下一頁首行分別簽名。護理記錄單1病情：每班首行確認“重〞或“危〞。2體溫：3呼吸：使用呼吸機或氣囊輔助呼吸時→?→病情欄記錄呼吸動態(tài)→何時停止、有無恢復。注意：呼吸欄顯示的先是呼吸改變或停止，輔助呼吸開始后的下一次才記錄為“?〞4心率與脈率：患者自主的，非按壓的

護理記錄單

5生命體征測量→遵醫(yī)囑或執(zhí)行常規(guī)。

6SPO2：據(jù)實記錄，未測時不能虛假記錄成與實際不符的值。

護理記錄單7神志：又叫意識,正常情況下是清楚,意識障礙分為嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。臨床上也有特殊類型的意識障礙如：睜眼昏迷。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在神志欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)〞。？神志欄記錄神志狀態(tài)的同時病情觀察欄應相應記錄病人當時的狀態(tài)。護理記錄單8瞳孔：包括瞳孔大小與對光反射，記錄以患者的解剖學位置的方向為準。以“○〞表示瞳孔，正上方標對光反射，正下方寫瞳孔大小。大小以數(shù)字表示，單位用mm，不用瞳孔散大、擴大、縮小等主觀詞匯；對光反射分別用“＋〞“－〞“±〞表示。瞳孔標示之間分別用“＝〞、“＜〞、“＞〞表示。一側眼球摘除〔如左側摘除〕以“O—⊕〞〔⊕內為“×〞〕

→護理記錄單

9入量：包括輸液、輸血、飲食含水量及飲水量、經鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。輸液量記錄液體參加藥物后的總量10出量：包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量等，需要寫明顏色、性狀。大便的單位為“g〞〔成形便〕。水樣便、血便時單位為“ml〞。

出入量記錄中＜5ml可免記。

護理記錄單

記出入量的對象：

根據(jù)醫(yī)囑

病危病人必須記錄24小時出入量

病重病人記錄24小時尿量時是否需要有動態(tài)，評估后根據(jù)病人情況而定。護理記錄單11危重病人的出入量動態(tài)一定要清楚。

★因故停止或更換液體時→注明丟棄量，在數(shù)字前加“－〞〔如－220〕，并在病情欄說明原因→遵醫(yī)囑停用××，余220毫升棄去★搶救的同時一定要關注小便量，特殊情況下即使沒有傾倒小便也要在病情欄表達。如果是休克病人搶救過程中出量欄一直未表達小便量在終止搶救時也應將小便量記錄。

護理記錄單12出入量總結：獨占一格。入量欄→〔1〕“日間小結〞→7:00～19:00→19:00〔2〕“24總結〞→7:00～7:00→7:00→缺乏12小時或24小時時具體寫明時間〔8h小結、20h總結〕〔3〕總出量寫入出量欄的最后一欄，在出入量總數(shù)下用紅墨水筆標示雙橫線，并入三測單。搶救病人護理記錄2→→護理記錄單13體位：→左側→右側→平臥→半臥→坐位→俯臥→自如→強迫……必需干預或應該干預體位的患者≧2小時時關注并記錄。一般病人如無特殊不必反復書寫“自如〞，異常時隨時記錄?！才P位要與病情相符，病危→自如；休克→左側、右側？〕

體位必須干預急性肺水腫、休克其他治療性體位應該干預病危病重需要幫助無能力自行翻身護理記錄單14皮膚情況：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況在“病情變化、護理措施及效果〞欄具體記錄，描述破損皮膚的面積、深度、及創(chuàng)面組織情況，后續(xù)情況3-5天評估記錄一次，變化時隨時記錄

護理記錄單

搶救記錄的形成觀察索引溝通記錄回憶核實重審

對患者病情發(fā)生變化時的狀態(tài)及搶救過程中的變化與所采取的措施作一個回憶，考慮一下措施是否到位，欠缺處記錄中是否能補救?！彩欠褡龅轿?？如何記錄到位？可否補救？如何補救？〕補救的原那么是有利于醫(yī)院，但不引起糾紛。

護理記錄單

搶救記錄關鍵點病情變化時的狀態(tài)搶救過程中的變化所采取的措施每次措施依據(jù)

護理記錄單搶救記錄注意點所記錄的心率或脈搏、呼吸應該是患者自主值，不能記錄為按壓值。措施依據(jù)與措施應該相匹配，不能前后矛盾。如使用升壓藥時的血壓值…特殊藥物需要記錄其速度及其動態(tài)，包括速度動態(tài)及起始與