醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 降低給藥錯(cuò)誤發(fā)生率課件

運(yùn)用PDCA循環(huán)法

降低給藥錯(cuò)誤發(fā)生率項(xiàng)目匯報(bào)###醫(yī)院護(hù)理部二○一五年五月三十日現(xiàn)狀把握我院2012年年底正式啟用“護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)”，2013年1月至6月共接收給藥不良事件39例，其中：給藥錯(cuò)誤5例給藥安全隱患34例PP###醫(yī)院給藥差錯(cuò)發(fā)生情況表時(shí)間段給藥錯(cuò)誤例數(shù)出院病人數(shù)給藥錯(cuò)誤發(fā)生率（‰）2011年上半年1342930.032011年下半年3320950.092012年上半年2300560.072012年下半年2361440.062013年上半年5376650.13回顧2011年至2013年6月現(xiàn)狀把握醫(yī)院現(xiàn)狀P上報(bào)的給藥不良事件未上報(bào)的隱患和錯(cuò)誤！！品質(zhì)團(tuán)隊(duì)臨床科室疝兒外科、兒科、腫瘤科、肝膽外科等P解析—事件分析P英國(guó)為期5年的研究表明：195起醫(yī)院用藥錯(cuò)誤事件中59％與護(hù)士有關(guān)給藥錯(cuò)誤定義：指在開(kāi)醫(yī)囑、轉(zhuǎn)錄、配置和給藥過(guò)程中發(fā)生的與藥物和靜脈注射液有關(guān)的錯(cuò)誤國(guó)內(nèi)研究樣本量相對(duì)較少黃燕等報(bào)道用藥錯(cuò)誤每萬(wàn)名病人發(fā)生率0.03%陳素平等報(bào)道給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率0.43%【1】黃燕等.運(yùn)用質(zhì)量管理工具分析護(hù)理不良事件降低護(hù)士用藥錯(cuò)誤發(fā)生率【J】.護(hù)理研究.2014,11(28):3918-3920.【2】陳素平等.細(xì)節(jié)管理在護(hù)士臨床給藥安全管理中的實(shí)施與效果評(píng)價(jià)【J】.醫(yī)院管理論壇.2010,11(27):25-27P解析——頭腦風(fēng)暴腕帶佩戴依從性差手寫(xiě)腕帶字跡不清床頭卡字不醒目藥物標(biāo)識(shí)不醒目料標(biāo)識(shí)包裝相似工作量大環(huán)境不舒適外界干擾病人多環(huán)機(jī)PDA信號(hào)不穩(wěn)定PDA數(shù)量不足PDA未全面上線護(hù)生帶教不到位個(gè)別口服藥無(wú)法拆零發(fā)藥擺藥后未核對(duì)獎(jiǎng)懲機(jī)制不完善責(zé)任制護(hù)理不到位PDA相關(guān)流程不完善培訓(xùn)缺實(shí)效信息支撐不到位法醫(yī)囑不規(guī)范

醫(yī)生醫(yī)護(hù)溝通不到位

缺責(zé)任心缺乏溝通技巧慣性思維知識(shí)缺乏護(hù)士長(zhǎng)管理不到位護(hù)士觀察不到位發(fā)藥錯(cuò)誤藥師指導(dǎo)不夠把關(guān)不嚴(yán)病人及家屬依從性差病情重理解能力不佳風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)人為關(guān)閉PDA報(bào)警人制度流程執(zhí)行不規(guī)范給藥錯(cuò)誤原因分析P解析——要因確定P單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容培訓(xùn)及教學(xué)缺乏實(shí)效

123確定要因PDA相關(guān)流程不完善D制度流程執(zhí)行不到位1對(duì)策擬定PWHYWHAT

WHEREWHENWHOHOW制度流程執(zhí)行不到位強(qiáng)化安全意識(shí)優(yōu)化環(huán)節(jié)控制

確保制度執(zhí)行各種形式的給藥安全及法律法規(guī)培訓(xùn)信息技術(shù)助力學(xué)術(shù)報(bào)告廳護(hù)理單元信息處長(zhǎng)期王#護(hù)士長(zhǎng)居#專(zhuān)題講座播放錄像案例分析討論研發(fā)培訓(xùn)帶教缺乏實(shí)效提高護(hù)士素質(zhì)規(guī)范護(hù)士行為確保教學(xué)質(zhì)量完善組織架構(gòu)改善培訓(xùn)模式實(shí)施安全教學(xué)學(xué)術(shù)報(bào)告廳護(hù)理單元技能培訓(xùn)中心長(zhǎng)期王#護(hù)士長(zhǎng)信息聯(lián)絡(luò)員總責(zé)任護(hù)士專(zhuān)題授課操作演示實(shí)境演練科室培訓(xùn)考核訪談PDA相關(guān)流程不完善完善流程統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)梳理相關(guān)問(wèn)題召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議完善PDA管理規(guī)定信息處第二示教室護(hù)理單元2013年08月前居#謝#現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)討論成文、臨床試行、反饋修改、培訓(xùn)執(zhí)行對(duì)策擬定PWHYWHAT

WHEREWHENWHOHOW制度流程執(zhí)行不到位強(qiáng)化安全意識(shí)優(yōu)化環(huán)節(jié)控制

確保制度執(zhí)行各種形式的給藥安全及法律法規(guī)培訓(xùn)信息技術(shù)助力學(xué)術(shù)報(bào)告廳護(hù)理單元信息處長(zhǎng)期王#護(hù)士長(zhǎng)居#專(zhuān)題講座播放錄像案例分析討論研發(fā)培訓(xùn)帶教缺乏實(shí)效提高護(hù)士素質(zhì)規(guī)范護(hù)士行為確保教學(xué)質(zhì)量完善組織架構(gòu)改善培訓(xùn)模式實(shí)施安全教學(xué)學(xué)術(shù)報(bào)告廳護(hù)理單元技能培訓(xùn)中心長(zhǎng)期王#護(hù)士長(zhǎng)信息聯(lián)絡(luò)員總責(zé)任護(hù)士專(zhuān)題授課操作演示實(shí)境演練科室培訓(xùn)考核訪談PDA相關(guān)流程不完善完善流程統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)梳理相關(guān)問(wèn)題召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議完善PDA管理規(guī)定信息處第二示教室護(hù)理單元2013年08月前居#謝#現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)討論成文、臨床試行、反饋修改、培訓(xùn)執(zhí)行鎖定重點(diǎn)對(duì)象，強(qiáng)化安全意識(shí)

依托信息技術(shù)，優(yōu)化環(huán)節(jié)控制

規(guī)范標(biāo)識(shí)使用，確保制度執(zhí)行

實(shí)施一：制度流程執(zhí)行D

1、鎖定重點(diǎn)對(duì)象，強(qiáng)化安全意識(shí)

訪談、跟班指導(dǎo)：低年資護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士D跟班指導(dǎo)個(gè)別訪談專(zhuān)題講座案例分享視頻教育法律法規(guī)

安全知識(shí)職業(yè)道德D1、鎖定重點(diǎn)對(duì)象，強(qiáng)化安全意識(shí)

形式內(nèi)容1、鎖定重點(diǎn)對(duì)象，強(qiáng)化安全意識(shí)

創(chuàng)建無(wú)懲罰性的安全文化口服藥人工配藥智能化擺藥機(jī)配藥2、依托信息技術(shù)-優(yōu)化環(huán)節(jié)控制

D口服藥人工配藥智能化擺藥機(jī)配藥2、依托信息技術(shù)-優(yōu)化環(huán)節(jié)控制

D醫(yī)惠系統(tǒng)待處理項(xiàng)目提醒，避免遺漏2、依托信息技術(shù)-優(yōu)化環(huán)節(jié)控制

D待測(cè)項(xiàng)目提醒未核對(duì)醫(yī)囑提醒研發(fā)護(hù)理監(jiān)管平臺(tái)2、依托信息技術(shù)-優(yōu)化環(huán)節(jié)控制

D3、規(guī)范標(biāo)識(shí)使用-確保制度執(zhí)行全院標(biāo)識(shí)統(tǒng)一制作與張貼警示標(biāo)識(shí)藥品標(biāo)識(shí)D床頭卡標(biāo)識(shí)3、規(guī)范標(biāo)識(shí)使用-確保制度執(zhí)行藥學(xué)部制定圖文并茂的“易誤用風(fēng)險(xiǎn)藥物手冊(cè)”D實(shí)施安全教學(xué)改變培訓(xùn)模式完善組織架構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)重視注重實(shí)效豐富內(nèi)涵實(shí)施二：培訓(xùn)與教學(xué)1、領(lǐng)導(dǎo)重視，完善組織架構(gòu)完善組織架構(gòu)：護(hù)理培訓(xùn)科DD2、注重實(shí)效，改變培訓(xùn)模式D2、注重實(shí)效，改變培訓(xùn)模式護(hù)理部藥學(xué)部信息處醫(yī)務(wù)處多部門(mén)D2、注重實(shí)效，改變培訓(xùn)模式護(hù)士長(zhǎng)總帶教護(hù)士

多層次D2、注重實(shí)效，改變培訓(xùn)模式現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)用指導(dǎo)集中授課多樣化情景模擬加強(qiáng)方式：導(dǎo)師制、一對(duì)一安全憂(yōu)患意識(shí)教學(xué)法安全缺陷自報(bào)分析會(huì)實(shí)習(xí)護(hù)士帶教D3、豐富內(nèi)涵，實(shí)施安全教學(xué)

梳理相關(guān)問(wèn)題1

召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議2完善PDA相關(guān)流程、管理規(guī)定3PDA全面上線使用4實(shí)施三：優(yōu)化PDA管理D1、梳理相關(guān)問(wèn)題D護(hù)理部—藥學(xué)部—信息處—后勤保障部2、召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議D使用流程5項(xiàng)

管理規(guī)定1項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案1項(xiàng)3、完善PDA相關(guān)流程、管理規(guī)定D1、

PDA輸液流程

2、PDA接換水流程

3、PDA暫停輸液流程

4、PDA各種注射流程

5、PDA藥物霧化流程4、PDA全面上線使用PDA全面上線D實(shí)施四、排除干擾因素彈性排班醫(yī)護(hù)有效溝通避免發(fā)藥干擾創(chuàng)建和諧工作環(huán)境減少不必要用藥，減輕護(hù)士負(fù)擔(dān)DC效果確認(rèn)給藥差錯(cuò)發(fā)生情況表時(shí)間段給藥錯(cuò)誤例數(shù)出院病人數(shù)給藥錯(cuò)誤發(fā)生率（‰）2011年上半年1342930.032011年下半年3320950.092012年上半年2300560.072012年下半年2361440.062013年上半年5376650.132013年下半年0408370.002014年上半年1417670.022014年下半年1448430.02標(biāo)準(zhǔn)化A標(biāo)準(zhǔn)化A主動(dòng)核對(duì)病人掃條碼更換液體九大步驟調(diào)節(jié)輸液速度掃藥物標(biāo)簽標(biāo)準(zhǔn)化A仍有給藥錯(cuò)誤發(fā)生輸液室用藥仍存在隱患醫(yī)技科室給藥問(wèn)題忽略檢討與改進(jìn)A持續(xù)改進(jìn)不斷提高維持維持改進(jìn)改進(jìn)備用工具&資料標(biāo)準(zhǔn)化A標(biāo)準(zhǔn)化AP###醫(yī)院給藥差錯(cuò)發(fā)生情況表時(shí)間段給藥錯(cuò)誤例數(shù)出院病人數(shù)給藥錯(cuò)誤發(fā)生率（‰）2011年上半年1342930.032011年下半年3320950.092012年上半年2300560.072012年下半年2361440.062013年上半年5376650.13回顧2011年至2013年6月現(xiàn)狀把握品質(zhì)團(tuán)隊(duì)臨床科室疝兒外科、兒科、腫瘤科、肝膽外科等P給藥錯(cuò)誤定義：指在開(kāi)醫(yī)囑、轉(zhuǎn)錄、配置和給藥過(guò)程中發(fā)生的與藥物和靜脈注射液有關(guān)的錯(cuò)誤國(guó)內(nèi)研究樣本量相對(duì)較少黃燕等報(bào)道用藥錯(cuò)誤每萬(wàn)名病人發(fā)生率0.03%陳素平等報(bào)道給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率0.43%【1】黃燕等.運(yùn)用質(zhì)量管理工具分析護(hù)理不良事件降低護(hù)士用藥錯(cuò)誤發(fā)生率【J】.護(hù)理研究.20