小兒推拿職業(yè)班基礎(chǔ)串講課件第四章第五節(jié)中醫(yī)四診

中醫(yī)四診中醫(yī)四診

望診小兒肌膚柔嫩、反應(yīng)靈敏，凡外感六淫、內(nèi)傷乳食以及臟腑自身功能失調(diào)、或氣血陰陽便盛偏衰，易從面部、唇、舌等苗竅各部形諸于外，其反應(yīng)較成人更明顯，不易受到患兒主觀影響。通過望診可以觀察患兒全身和局部情況，從而獲得與疾病相關(guān)的體征、癥狀。

望神色（神.色）整體望診

望形態(tài)（形.態(tài)）

望診

局部望診(苗竅.斑疹.二便.指紋）

望神精神.意識.思維.情感活動

望色正常小兒面色紅潤而有光澤，為氣血充沛，健康無病。

面部色診：總以潤澤為佳，枯槁無華為不良。五色主?。?）青色：寒證.痛證.氣滯.血淤.驚風小兒面色呈青色，病情較重。多注意觀察（2）赤證：熱證.戴陽證面色紅赤，多為熱證，午后顴紅，為陽虛內(nèi)熱、久病傷陰之證；

黃色：脾虛.濕證面呈黃色，多屬有濕，乍白乍黃，多屬脾虛疳積白色：虛證.寒證.失血面色少華、唇色淡白多見于血虛面白浮腫為陽虛水泛黑色：腎虛.寒證.水飲.血瘀面色青黑、手足逆冷多見于多為陰寒內(nèi)盛面色黑而晦暗兼腹痛嘔吐、可為是食物中毒二：望形態(tài)

望形態(tài)就是通過望小兒的形體和動態(tài)，以觀察疾病的內(nèi)在變化。望形體包括望頭顱、毛發(fā)、胸廓、軀干、四肢、肌膚、爪甲等。凡發(fā)育正常，筋骨強健，肌膚豐潤，毛發(fā)黑澤，為胎稟充足，形氣壯實，是健康的表現(xiàn)。反之，若發(fā)育不正常，筋骨軟弱，形瘦肌削，皮膚干枯，毛發(fā)萎黃，是先天腎氣不足，或后天脾胃失調(diào)，為形體虛弱，多屬病象。望動態(tài)：正常小兒肢體活動自如，無痛苦貌。如喜俯臥，常為乳食內(nèi)積，或有蟲積；兩手捧腹，呼叫不寧，多為急性腹痛；頸項強直，四肢拘急，甚則角弓反張，抽搐握拳，概屬驚風等。角弓反張

局部望診頭面、苗竅、斑疹、二便、指紋頭部頭形（頭大.頭小.方顱）囟門（囟填.囟陷.閉合時間）頭發(fā)（黃.白）（三）審苗竅

苗竅是指目、鼻、口、舌、耳、前后二陰。苗竅與臟腑有著密切的聯(lián)系，舌為心之苗；肝開竅于目；肺開竅于鼻；脾開竅于口；腎開竅于耳，并主前后二陰。如臟腑有病，往往能反映于苗竅，是兒科望診中的重要組成部分。望目

目色：小兒黑晴圓大靈活，神采奕奕，是肝腎精血充沛的表現(xiàn)。白珠紅赤，為感受風熱，眼淚汪汪，多為重感冒或麻疹將出之象，白睛色黃，為脾經(jīng)濕熱，如兼見皮膚發(fā)黃，為黃疸，白珠淡青色，多為身體怯弱而肝風盛，目眥赤爛，多是大小腸濕熱郁積，睡時露睛，多是脾虛，白膜遮睛，多是疳積攻目，上下眼瞼浮腫，甚則目下如臥蠶，是水濕上泛，目睛轉(zhuǎn)動呆滯，或見直視、斜視、上視等，多屬驚癇動風。2．察鼻鼻寒流清涕，為風寒感冒，流濁涕為風熱感冒，若長期流濁涕而氣味臭噦，是肺經(jīng)蘊熱，是謂鼻淵。呼吸困難而鼻翼煽動，均為重癥，發(fā)病初起為肺氣閉郁，久病而且鼻煽，汗出而喘者，則是肺氣虛竭證。鼻衄，多為肺火上炎，迫血妄行。唇口屬脾，而口腔中齒齦、舌、咽喉、腮、腭等，都各有分屬。唇唇色淡白，為脾胃血虛；唇色鮮紅而深，有心脾郁熱，深紅而干焦是熱甚傷津，環(huán)唇青色，主肝木乘脾，須防抽搐驚掣；唇紅腫痛，是脾經(jīng)火熱上熾。齒齦齒齦屬胃，齒齦紅腫多屬胃熱上沖；牙齡逾期不出，多為先天腎氣不足。咽喉咽喉為肺胃之門戶，是呼吸、進食之要道。咽紅發(fā)熱，乳蛾腫大，為外感風熱或肺胃之火上炎；咽痛微紅，有灰白色假膜而不易擦去者，常為白喉之證；口腔舌部粘膜破潰糜爛，為脾胃積熱上熏；腮顎及口舌滿布白屑，隨拭隨生，稱為鵝口瘡；兩頰粘膜有白色小點，周圍紅暈，為麻疹粘膜斑。

一：構(gòu)成結(jié)構(gòu)--肌性器官（1）舌神（2）舌色：淡白舌.淡紅舌.紅舌.絳舌.舌苔二：舌質(zhì)（3）舌形：（老.嫩.胖.瘦）（4）舌態(tài)：痿軟舌.強硬舌.吐弄舌（1）苔質(zhì)：厚苔.薄苔.潤苔.燥苔.腐膩剝落苔.真假苔三：舌苔

（2）苔色：白苔.黃苔.灰黑苔舌診四．察前后二陰前陰指生殖器、尿道口。男孩陰囊松馳不收，主腎氣不足；陰囊連陰莖腫脹光亮，為水濕泛濫，已成腫病。女孩前阻赤紅潮濕，屬下焦?jié)駸?。后陰指肛門，肛門紅腫熱痛，為大腸濕熱；便后脫肛為中氣虛陷；新生兒肛門連臀部紅赤，濕癢流脂，為尿布濕疹。若大便干結(jié)帶鮮血，且解時疼痛，多為肛裂。

二便大便雖由大腸所主，與脾胃小腸關(guān)系密切，同時還受到肝的疏泄，腎陽的溫煦，肺氣的宣降。望大便主要觀看形.色.質(zhì)量.次數(shù)變化。大便清稀如水樣，伴腹脹或冷痛-----寒濕泄瀉

大便黃褐.如糜而丑.伴肛門灼熱-------濕熱泄瀉大便夾有黏凍.膿血.伴腹痛.里急后重----痢疾大便陶土色多見于黃疸大便干結(jié)如羊屎，排出困難多見于腸燥傷津小便（腎.膀胱.肺.脾）小便短赤多見于實熱證小便清長多見于虛寒證指紋浮沉分表里紅紫辨寒熱淡滯定虛實三關(guān)測輕重聞診聞診是醫(yī)生運用聽覺和嗅覺以診察病證，加聽小兒的啼哭、語言、呼吸、咳嗽等聲音，以及嗅小兒的口氣、大小便等以辨別疾病的性質(zhì)。（一）啼哭聲健康嬰幼兒哭聲宏亮，并有淚液。若哭聲尖銳，忽急忽緩，時作時止，多為腹痛；啼哭聲啞，拒絕咽食或呼吸不利，多屬咽喉腫痛，或兼痰涎變阻所致，小兒哭聲，在病時宏大的多屬實證，微弱的多為虛證。（二）語言聲已會講話的小兒，語言清晰響亮為正常。語聲低弱無力多為病重氣虛的表現(xiàn)；高聲尖呼，多由劇烈疼痛所致；譫語狂言，多為濕熱化火入營；突然聲啞，多由風熱痰火郁閉所致。（

三：呼吸聲呼吸以平順調(diào)暢為正常。若呼吸氣粗，喘息鼻扇，痰鳴如鋸，為肺氣閉郁，風痰上壅之象；若抬肩喘息，氣促聲嘶，煩躁不寧，面色青暗，為"馬脾風"危候；呼吸微弱無力，概屬虛證。（四）咳嗽聲咳嗽稀疏，咳聲暢利，神色如常，為外邪犯肺之輕證；咳聲欠爽，痰涎清稀、鼻塞流清涕，為外感風寒，咳而氣粗聲重，痰稠色黃，多屬肺熱；咳聲嘶啞，聲聲如破竹，喉鳴氣促，為喉痹肺閉之重證。久咳聲啞，干澀無痰，為肺燥陰虛，咳呈陣發(fā)，連聲不斷，氣逆上沖，并有雞鳴樣回聲，或繼以嘔吐，多頓咳。

（五）嗅氣味小兒口氣臭穢，或見疳瘡齦腐，多是肺胃積熱；噯氣酸腐，大便酸臭，為傷食傷乳之證。大便臭穢不堪，是大腸積熱，便稀腥臊，是脾虛不運；下利清谷，不臭而腥，為脾腎虛寒。小便黃赤臊穢，是三焦蘊熱，清長少臭，是腎虛寒；混濁而帶腥臭，是膀胱濕熱。

問診一問寒熱二問汗三問頭身四問便五問飲食六問胸七聾八渴俱當辨九問舊病十問因十問歌（－）問寒熱

授乳時感覺乳幾口舌氣熱，頭、身、皮膚灼熱，便是發(fā)熱之證；小兒依偎母懷，蜷縮就暖的，則為惡寒怕冷之象；寒熱起伏，定時而作，往來不已者，可能為瘧疾；若頭身四肢俱熱，而神志昏沉，為熱邪熾盛，如在夏令，久熱不退，口渴神煩，無汗多尿者，多為小兒夏季熱；午后或傍晚低熱，手足心熱，多屬陰虛內(nèi)熱，掌心獨熱或脘腹灼熱，多屬脾胃食滯，蘊積發(fā)熱。

（二）問汗

小兒由于生機蓬勃，肌膚嫩薄，腠理不固，故較成人容易出汗，一般不屬病態(tài)。若汗出較多，稍動即出，稱為"自汗"，多屬氣虛衛(wèi)弱之象；寐后出汗，甚則衣襟皆濕，稱之"盜汗"，多為陰虛內(nèi)熱之象，若在病中，突然汗出如珠，肢端不溫，為之陽虛脫之危象。（三）問頭身小兒啼哭搖頭，或發(fā)熱而喜伏睡，多屬頭痛；伸屈不寧而呻吟者，多為肢體疼痛；角弓反張，頸項強直，多為驚風等。（四）問二便新生兒，大便較稀軟，次數(shù)較多，屬正常狀態(tài)。問二便情況，當結(jié)合望診，才能正確判斷病情，故應(yīng)參閱"望二便"一段。

五：問飲食按時飲食，食量正常，是健康之征。若胃呆少納，腹部脹滿，噯氣吞酸，甚至兼有吐瀉，則為傷于乳食、食滯內(nèi)停之證；若能食便溏，完谷不化，形體干瘦，或兼嗜食異物，則為疳積傷脾，胃強脾弱之證；若長期胃納不佳，形神萎頓，主脾胃虛弱。六：問胸腹對較大兒童問胸腹之疾苦，具有一定的診斷意義。如胸部刺痛，伴咳嗽發(fā)熱，為溫邪犯肺。脘腹飽脹，多為傷食積滯；腹痛泄瀉，多為脾不健運；若腹痛繞臍，陣發(fā)陣止，或有吐出蛔蟲，便出蛔蟲，則屬蟲積腹痛。（七）問睡眠小兒不論有病無病，以能安靜睡眠為佳。夜間煩躁，睡中驚叫，多受驚恐，或為邪熱內(nèi)蘊所致；睡中磨齒，多是蟲積郁熱；困倦思睡，呼之則醒，神志尚清者，謂之嗜睡，多由濕邪內(nèi)困所致；沉睡困乏，呼之不醒，對強烈刺激，尚有一定反應(yīng)者，謂之沉睡，多屬痰迷心竅之證。四、切診切診包括切脈和觸診兩大部分。（－）切診小兒寸脈部位較小，不能容三指以候寸、關(guān)、尺，故采用一指定三部的方法。小兒病脈，主要有浮、沉、遲、數(shù)和有力、無力六種為主。輕按即得為浮脈，主表證，浮而有力為表實，浮而無力為表虛。重按才得為沉脈，主里證，沉而有力為里實，沉而無力為里虛。脈來一息，五次以下為遲脈，主寒證，遲而有力為寒實，遲而無力為虛寒，脈來一息，六、七次以上，多為數(shù)脈，主熱證，數(shù)而有力為實熱，數(shù)而無力為虛熱。此外，還有幾種脈象，在兒科臨床上也常遇到，如弦脈，多見于腹痛、驚風?；}，多見于痰熱壅盛，或食積內(nèi)停。濡脈，多見于氣血不足，或濕邪致病。（二）按診按診，就是醫(yī)者用手觸摸和按壓患兒的皮膚、頭、胸、腹、背、脅、四肢等部，以診察病證的一種方法。1．皮膚膚冷汗多為陽虛、衛(wèi)陽不固；皮膚灼熱無汗，為表邪郁閉；皮膚水腫，按之凹陷不起，多為虛證；按之凹陷即起，多為實證；皮膚干燥松馳，多為氣液耗損。2．頭、頸部嬰兒在十八個月內(nèi)，顱囟未合，按之柔軟，略為低凹的為正?，F(xiàn)象。若前囟逾期不閉，為腎氣不足，不能充髓，多為小兒弱證；凹陷如坑，稱為凹陷，起于吐瀉之后者，則由津虧液脫所致；若囟門高凸，稱為囟填，并有高熱神昏者，屬火熱上沖，頭頸軟弱不能抬舉，為腎精不充，元陽不振；頸部兩側(cè)有腫物如杏粒，按之微痛的，多屬痰核；如連珠成串，推之能移的，則為瘰癘。

3．胸背部胸部以兩側(cè)對稱，不高不陷，按之不痛，叩之聲音清亮為正常。前胸高凸，為"雞胸"；脊背后凸為"龜背"；胸高氣促，按之灼熱，多屬肺熱痰鳴；一側(cè)胸滿，呼吸引痛，或一處腫硬，疼痛拒按，則多懸飲、結(jié)胸、流痰之類。4．脅腹部腹部以柔軟濕和，按之不脹不痛為正常。腹痛喜按、喜暖、按之痛減，為虛證、寒證；腹部脹硬，疼痛拒按，按之灼熱，為實證，熱證；腹脹滿，中空如鼓，多是氣脹；腹皮光亮，如囊裹水，多是水濕停滯。左肋下觸及痞塊，多屬脾臟?。挥颐{下觸及痞塊，多屬肝臟腫大。小腹脹痛拒按，小便不通，多屬膀胱氣化不利。5．四肢四肢厥冷，為陽氣虛衰，或深厥之兆，如指頭冷，而身灼熱，多為外感初起，表邪郁閉之象；四肢拘急，為驚風之征；一側(cè)或兩側(cè)肢體瘦削，軟癱無力，多屬小兒麻痹證。

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