病理學(xué)(多圖預(yù)警)：9.-淋巴造血系統(tǒng)疾病1

第九章淋巴造血系統(tǒng)疾病

1.患者右側(cè)頸部包塊，6個(gè)月。結(jié)合所學(xué)知識(shí)，可考慮哪些疾病？2.2.患者右側(cè)頸部無(wú)痛性包塊，6個(gè)月。伴低熱、消瘦、體重減輕，全身多處淋巴結(jié)腫大。應(yīng)首先考慮什么疾病？3.年輕女性，右側(cè)頸部無(wú)痛性包塊，6個(gè)月。伴不規(guī)則發(fā)熱、盜汗、體重減輕、皮膚瘙癢。CT顯示：縱隔包塊。應(yīng)首先考慮什么疾病？一.概述造血系統(tǒng)造血器官

胚胎期肝、骨髓、脾、淋巴結(jié)出生后主要為骨髓，疾病時(shí)髓外造血血液傳統(tǒng)習(xí)慣分為造血器官和組織髓樣組織

骨髓骨髓所產(chǎn)生的各種細(xì)胞：紅細(xì)胞、血小板、粒細(xì)胞和單核細(xì)胞淋巴樣組織:胸腺、脾、淋巴結(jié)和分散的淋巴組織造血系統(tǒng)疾病種類1：量的改變（1）量的減少：貧血、白細(xì)胞減少癥、血小板減少癥。（2）量的增加：淋巴結(jié)反應(yīng)性增生、白細(xì)胞增多癥、血小板增多癥。2：質(zhì)的改變?cè)煅到y(tǒng)惡性腫瘤

第一節(jié)

惡性淋巴瘤

(MalignantLymphoma)一.惡性淋巴瘤的基本概念惡性淋巴瘤：原發(fā)于

淋巴結(jié)內(nèi)淋巴結(jié)外2.免疫系統(tǒng)免疫細(xì)胞的惡性腫瘤—即淋巴細(xì)胞及其前體的腫瘤,常有免疫功能異常,如血清Ig升高3.某一階段淋巴細(xì)胞的單克隆增生—T細(xì)胞和B

細(xì)胞的分化被阻斷.淋巴組織的惡性腫瘤二.淋巴樣腫瘤1.惡性淋巴瘤與淋巴細(xì)胞白血病存在重疊，組成一個(gè)連續(xù)的譜系。2.惡性淋巴瘤為一極，指初始是局限的，大體表現(xiàn)為腫瘤結(jié)節(jié)的惡性過程。隨著病情的發(fā)展可以出現(xiàn)白血病血像。3.淋巴細(xì)胞白血病為另一極，指骨髓內(nèi)異常的淋巴樣細(xì)胞彌漫的腫瘤性增生，常累及周圍血。也可累及淋巴結(jié)和軟組織。4.惡性淋巴瘤、淋巴細(xì)胞白血病、毛細(xì)胞白血病和多發(fā)性骨髓瘤統(tǒng)稱為—

淋巴樣腫瘤三.淋巴瘤的病因1.病毒感染：EB病毒與霍奇金淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、鼻腔NK/T細(xì)胞性淋巴瘤潛伏感染有關(guān)；HTLV-1與成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病感染有關(guān)。2.細(xì)菌感染：幽門螺桿菌與胃的低度惡性黏膜相關(guān)性B細(xì)胞性淋巴瘤（MALT）感染有關(guān)。3.其它：社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、職業(yè)、遺傳、接觸放射性物質(zhì)、免疫抑制、先天性染色體畸變，甚至地理環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)因素等因素有關(guān)。四.淋巴結(jié)的組織結(jié)構(gòu)正常的淋巴結(jié)直徑約1mmT區(qū)：副皮質(zhì)區(qū)+濾泡間區(qū)淋巴竇是淋巴結(jié)最可靠的結(jié)構(gòu)B區(qū)：淋巴濾泡

鑒別點(diǎn)淋巴結(jié)反應(yīng)性增生濾泡性淋巴瘤病理淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)存在，淋巴竇常開放，濾泡大小不一有極性、吞噬現(xiàn)象活躍。濾泡周圍套細(xì)胞完整。淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，淋巴竇消失，濾泡大小較一致，無(wú)吞噬現(xiàn)象，周圍無(wú)套細(xì)胞包繞。臨床多見于兒童、青少年。病程較短。發(fā)熱—淋巴結(jié)腫大—體溫恢復(fù)正?！馨徒Y(jié)縮小。有痛。中年人。病程長(zhǎng)。淋巴結(jié)腫大—發(fā)熱。淋巴結(jié)無(wú)痛性腫大。無(wú)痛性腫大。免疫組化Κ、λ均陽(yáng)性、bcl-2陰性Κ（+）λ（－）或Ｋ（－）λ（+）、bcl-2陽(yáng)性基因重排無(wú)t（1４；18）網(wǎng)染淋巴濾泡無(wú)受壓現(xiàn)象淋巴濾泡受壓現(xiàn)象其它部分淋巴瘤周圍血象改變五：淋巴結(jié)反應(yīng)性增生和濾泡性淋巴瘤的鑒別濾泡性淋巴瘤

淋巴結(jié)反應(yīng)性增生與濾泡性淋巴瘤臨床工作中淋巴結(jié)取材注意事項(xiàng)一、應(yīng)取最早出現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)。二、應(yīng)盡可能取頸部淋巴結(jié)。腋窩、腹股溝淋巴結(jié)易脂肪化、纖維化；腸系膜淋巴結(jié)髓質(zhì)多，髓索髓竇寬；而頸部淋巴結(jié)易受抗原刺激。三、所取淋巴結(jié)應(yīng)完整、中等大小、稍帶周圍脂肪組織。四、所取淋巴結(jié)盡可能用Zenker、B2固定液。不要用酒精固定。六:惡性淋巴瘤的分類

WHO2001年淋巴組織腫瘤分類一)歷史回顧1832年Thomas

Hodgkin在《內(nèi)外科學(xué)報(bào)》首先描述了一組以“淋巴結(jié)腫大和脾腫大的一些病態(tài)表現(xiàn)”疾病。1947年介紹的分類法，即類肉芽腫型、肉芽腫型和肉瘤型，并將其與預(yù)后相聯(lián)系。是霍奇金淋巴瘤的最早分類1966年，Lukes等明確提出分型應(yīng)與臨床表現(xiàn)和病因相關(guān)，即將HD分為4大類：淋巴細(xì)胞為主型、結(jié)節(jié)硬化型、混合細(xì)胞型和淋巴細(xì)胞消減型。Virchow和Bennett于1845年分別獨(dú)立的描述了首批白血病病例。1942年，Gall和Mallory介紹了以臨床病理標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)的淋巴瘤分類法。直到1956年，在Rappaport等人的研究下，才出現(xiàn)了易被廣泛接受和有助于預(yù)后判斷的淋巴瘤分類法。在20世紀(jì)60年代和70年代，對(duì)免疫系統(tǒng)的研究較多也較深入國(guó)際上出現(xiàn)六種NHL分類：①全英淋巴瘤研究組分類（BNLL）；②Kiel分類；③Rappaport修改分類；④Lukes-Collins分類；⑤Dormfan分類；⑥WHO分類1982年提出了NHL的國(guó)際工作分類法（WF）；1994年修訂的歐美淋巴組織腫瘤（REAL）分類1995年，在歐洲血液病理協(xié)會(huì)（EAHP）和美國(guó)血液病理協(xié)會(huì)（SH）的贊助下首次建立了WHO造血系統(tǒng)腫瘤的分類；1998年和1999年，WHO公開發(fā)表了WHO分類的淋巴瘤部分，并在2001年以《WHO腫瘤分類：造血和淋巴組織腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)》為題出版。二）WHO2001淋巴造血組織腫瘤分類的特點(diǎn)1.以細(xì)胞為線索。2.以組織病理學(xué)、免疫學(xué)表型、遺傳學(xué)特征、和臨床表現(xiàn)相結(jié)合來(lái)確定每一個(gè)亞型。3.引入亞型和變型的概念。4.有特殊的臨床病理表現(xiàn)、免疫學(xué)表型、遺傳學(xué)特征的被單獨(dú)列出或作為新的亞型。5.明確了淋巴瘤和淋巴細(xì)胞性白血病的關(guān)系。6.引入了惰性、侵襲性、高度侵襲性的概念。7.霍奇金淋巴瘤取代霍奇金病。二）Lennert等提出的B和T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化理論(1975)T2細(xì)胞淋巴漿細(xì)胞樣漿細(xì)胞B2細(xì)胞中心細(xì)胞中心母細(xì)胞B免疫母細(xì)胞前B細(xì)胞B1細(xì)胞干細(xì)胞前T細(xì)胞T1細(xì)胞T免疫母細(xì)胞AgAgWHO關(guān)于淋巴組織B細(xì)胞腫瘤的分類前B細(xì)胞腫瘤前B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤成熟B細(xì)胞腫瘤慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤

B細(xì)胞前淋巴細(xì)胞白血病淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤脾臟邊緣區(qū)淋巴瘤毛發(fā)細(xì)胞白血病漿細(xì)胞骨髓瘤骨的孤立性漿細(xì)胞瘤骨外漿細(xì)胞瘤結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤(MALT淋巴瘤)

淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤濾泡淋巴瘤

套細(xì)胞淋巴瘤彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤縱隔(胸腺)大B細(xì)胞淋巴瘤血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)性滲出性淋巴瘤

Burkitt淋巴瘤/白血病

WHO關(guān)于淋巴組織T和NK細(xì)胞腫瘤的分類前T細(xì)胞腫瘤

前T淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤母細(xì)胞性NK細(xì)胞淋巴瘤成熟T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤

T細(xì)胞前淋巴細(xì)胞白血病

T細(xì)胞大顆粒淋巴細(xì)胞白血病侵襲性NK細(xì)胞白血病成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型腸病型T細(xì)胞淋巴瘤肝脾T細(xì)胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤

蕈樣霉菌病

Sezary綜合癥原發(fā)性皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤周圍T細(xì)胞淋巴瘤，非特指血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤間變性大細(xì)胞淋巴瘤WHO關(guān)于淋巴組織腫瘤的分類霍奇金淋巴瘤

結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤富淋巴細(xì)胞型霍奇金淋巴瘤混合細(xì)胞型霍奇金淋巴瘤淋巴細(xì)胞減少型霍奇金淋巴瘤七：常見惡性淋巴瘤舉例一）霍奇金淋巴瘤二）非霍奇金淋巴瘤

1.濾泡性淋巴瘤（FL）

2.彌漫型大B細(xì)胞性淋巴瘤（DLBL）

3.Burkitt淋巴瘤

4.周圍T細(xì)胞淋巴瘤,非特指

5.NK/T細(xì)胞性淋巴瘤

6.蕈樣霉菌?。∕F）一.霍奇金淋巴瘤基本特點(diǎn)基本特點(diǎn)1.臨床上病變往往從一個(gè)或一組淋巴結(jié)開始,逐漸由鄰近的淋巴結(jié)向遠(yuǎn)處擴(kuò)散.2.原發(fā)于結(jié)外的霍奇金淋巴瘤極少見.3.瘤細(xì)胞成分多樣,含有一種獨(dú)特的瘤巨細(xì)胞即Reed-Sternberg細(xì)胞(R-S細(xì)胞).4.常有多量的反應(yīng)細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化（一）病理變化部位:早期頸部和鎖骨上淋巴結(jié)最為常見,其次為縱隔和腹膜后、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，晚期可累及脾、肝、骨髓。肉眼觀：病變淋巴結(jié)腫大，早期無(wú)粘連，可活動(dòng)。隨著病情的發(fā)展，相鄰的淋巴結(jié)相互粘連，有時(shí)，直徑可達(dá)

10cm以上，不易推動(dòng)，隨著纖維化的增加，腫塊由軟變硬。腫塊往往呈結(jié)節(jié)狀，切面灰白色呈魚肉狀，可有黃色的灶性壞死?；羝娼鹆馨土龅慕M成成分

腫瘤細(xì)胞成分----霍奇金細(xì)胞。反應(yīng)成分----小淋巴細(xì)胞，嗜酸性細(xì)胞，吞噬細(xì)胞等。單核R—S細(xì)胞典型鏡影細(xì)胞

診斷性R-S細(xì)胞，細(xì)胞大，圓或卵圓形，胞界清楚。胞漿豐富，淡伊紅或嗜雙色性，核圓形，卵圓形或不規(guī)則形，雙核，呈鏡影樣對(duì)稱排列（鏡影細(xì)胞），核膜較厚，核仁大，圓形，紅染或嗜雙色性。腔隙型R-S細(xì)胞單核R—S細(xì)胞及干尸細(xì)胞單核R-S細(xì)胞干尸細(xì)胞單個(gè)核雙核仁淋巴細(xì)胞二.非霍奇金淋巴瘤白血病(leukemia)

白血病是骨髓造血干細(xì)胞克隆性增生形成的惡性腫瘤。其特征為骨髓內(nèi)異常的白細(xì)胞彌漫性增生取代正常骨髓組織，并進(jìn)入周圍血和浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)等全身各組織和器官，造成貧血、出血和感染。骨髓多能干細(xì)胞向髓細(xì)胞方向分化粒細(xì)胞、紅細(xì)胞增生巨核、單核細(xì)胞增生髓樣腫瘤向淋巴細(xì)胞分化—大量淋巴細(xì)胞增生形成淋巴樣腫瘤白血病基本病變基本病變周圍血象—白細(xì)胞總數(shù)增高，出現(xiàn)幼稚細(xì)胞，血小板減少。骨髓—原始細(xì)胞異常增生，正常造血組織受到抑制。淋巴結(jié)—腫大，幼稚的腫瘤細(xì)胞彌漫增生，取代正常細(xì)胞

脾臟—腫大，瘤細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)。壓迫白髓。肝臟—腫大，瘤細(xì)胞在肝竇沿小葉內(nèi)彌漫，或在匯管區(qū)浸潤(rùn)

全身癥狀急性—發(fā)熱，乏力，進(jìn)行性貧血、出血。慢性—一般無(wú)自覺癥狀，或出現(xiàn)疲乏、體重下降，厭食，心悸，頭暈等白血病分類FAB分類原則--是根據(jù)異常白血病細(xì)胞的來(lái)源和分化程度，并結(jié)合病情的輕重緩急。急性急性淋巴母細(xì)胞白血病(acutelymphoblasricleukemia,ALL)急性粒細(xì)胞（髓細(xì)胞）白血病(acutemyelogenousleukemia,AML),包括單核、巨核、原紅細(xì)胞。慢性慢性淋巴細(xì)胞白血病(chroniclymphocyticleukemia,CLL)慢性粒細(xì)胞/髓細(xì)胞白血病(chronicmyelogenous,CML)

兩種急性白血病的鑒別要點(diǎn)急性淋巴母細(xì)胞性急性粒細(xì)胞性年齡以兒童、青少年居多

以成人為多見分型L1—3

型

M0—7型

病變細(xì)胞不成熟的前體B

原始粒細(xì)胞

或前體T細(xì)胞周圍血象WBC,達(dá)20-50109/L同左,50%達(dá)10109/L

有異常淋巴母細(xì)胞

可高達(dá)100109/L

原始粒細(xì)胞>30%

鑒別要點(diǎn)續(xù)頁(yè)

急性淋巴母細(xì)胞性急性粒(髓)細(xì)胞性淋巴結(jié)多有侵犯

少見侵犯脾臟中度腫大,有彌漫性

輕度腫大,有彌漫性

淋巴母細(xì)胞浸潤(rùn)

原始粒細(xì)胞浸潤(rùn)肝臟腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)于匯管區(qū)

瘤細(xì)胞沿肝竇在

及其周圍肝竇

小葉內(nèi)彌漫浸潤(rùn)其它可有縱隔腫塊,壓迫

急性單核細(xì)胞性

上腔靜脈和呼吸道

可侵犯皮膚,牙齦

綠色瘤兩種慢性白血病的鑒別要點(diǎn)

慢性淋巴細(xì)胞性(CLL)慢性粒細(xì)胞性(CML)年齡50歲以上

30-40歲來(lái)源B淋巴細(xì)胞

原始細(xì)胞---分葉核粒細(xì)胞外周血白細(xì)胞總數(shù)

白細(xì)胞總數(shù)

30~100109/L

100~800109/L

以成熟小淋巴細(xì)胞為主

以較成熟的中幼和

桿狀粒細(xì)胞為主骨髓小淋巴細(xì)胞彌漫增生

粒細(xì)胞系增生，紅細(xì)胞

正常造血組織減少

和巨核細(xì)胞系并不消失淋巴結(jié)腫大明顯

腫大不明顯鑒別要點(diǎn)續(xù)頁(yè)慢性淋巴細(xì)胞性慢性粒細(xì)胞性脾臟腫大達(dá)2500g，腫瘤

顯著腫大，達(dá)4000~5000g

細(xì)胞主要侵犯白髓

腫瘤細(xì)胞主要侵犯紅髓肝臟主要浸潤(rùn)匯管區(qū)

主要侵犯肝竇免疫CD19,CD20,CD5表達(dá)遺傳標(biāo)記12號(hào)染色體3體，

可見Ph1染色體，由