QCC降低用藥錯(cuò)誤率護(hù)理品管圈

品管圈成果匯報(bào)

圈

名：百合圈部

門：XXX一病區(qū)報(bào)告者：XXX組圈

選出圈長確定圈員選擇圈徽

品管圈小組的成立確定圈名品管圈人員組織結(jié)構(gòu)輔導(dǎo)員——聯(lián)絡(luò)和監(jiān)控圈長——運(yùn)行圈員——落實(shí)

圈名意義以人為本，提高工作積極性和責(zé)任心；以患者為本，提高用藥安全性；醫(yī)生、護(hù)士、患者手牽手、心連心，百心合力將差錯(cuò)率一降到底。圈的組成成立日期：2015年10月圈長：XXX輔導(dǎo)員：XXX圈員：XXXXXX圈員簡介成員名單職稱學(xué)歷性別分工XXX主管護(hù)師碩士女計(jì)劃、領(lǐng)導(dǎo)、組織、培訓(xùn)、監(jiān)督記錄、整理、交流記錄、整理、交流協(xié)調(diào)、配合其他成員協(xié)調(diào)、配合其他成員文字輸入文字輸入?yún)f(xié)調(diào)、配合其他成員記錄、整理、交流記錄、整理、交流記錄、整理、交流記錄、整理、交流協(xié)調(diào)、配合其他成員頭腦風(fēng)暴降低患者計(jì)費(fèi)誤差提高患者痰培養(yǎng)及時(shí)送檢率正確接醫(yī)囑降低用藥錯(cuò)誤率降低病房紅燈使用次數(shù)主題選定題目迫切性圈能力上級(jí)

政策可行性總分順序降低用藥錯(cuò)誤率604848452011正確接醫(yī)囑424248361682降低病房紅燈273336331293提高患者痰培養(yǎng)363030271234降低患者計(jì)費(fèi)誤差332724271115主題選定方法備注：以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，共12人參與選題過程。票選分?jǐn)?shù)：5分最高、3分普通、1分最低，總分最高為本期活動(dòng)主題。衡量指標(biāo)：危重癥患者的基礎(chǔ)護(hù)理合格率評(píng)價(jià)說明分?jǐn)?shù)上級(jí)政策可行性迫切性圈能力1沒聽說過不可行半年后再說需多個(gè)部門解決3偶爾告之較可行下次解決需一個(gè)部門解決5常常提醒可行盡快解決自行能解決主題選定理由對(duì)醫(yī)院而言：降低住院患者用藥差錯(cuò)率，能促使醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，提升患者對(duì)醫(yī)院的信任度，樹立品牌效應(yīng)。對(duì)科室而言：提升科室形象，降低患者投訴率，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)凝聚力。對(duì)患者而言：享受安全優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系。對(duì)個(gè)人而言：減輕工作壓力，輕松愉快工作。擬定活動(dòng)計(jì)劃書現(xiàn)狀調(diào)查

檢查數(shù)據(jù)匯總（改善前）藥物類別：全為普通藥給藥方式：全為靜脈輸液數(shù)據(jù)來源：2015年1-3季度用藥錯(cuò)誤不良事件現(xiàn)狀調(diào)查

檢查數(shù)據(jù)匯總（改善前）藥物類別：全為普通藥給藥方式：全為靜脈輸液數(shù)據(jù)來源：2015年1-3季度用藥錯(cuò)誤不良事件藥物類別、給藥方式現(xiàn)狀調(diào)查

檢查數(shù)據(jù)匯總（改善前）數(shù)據(jù)來源：2015年1-3季度用藥錯(cuò)誤不良事件現(xiàn)狀調(diào)查

檢查數(shù)據(jù)匯總（改善前）周期開始時(shí)間結(jié)束時(shí)間不良事件合計(jì)劑量錯(cuò)誤遺漏重復(fù)給藥對(duì)象錯(cuò)誤12015.1.12015.3.31

2

222015.4.12015.6.301

1232015.7.12015.9.301

1

2合計(jì)22116每周期平均次數(shù)0.670.670.330.332.00現(xiàn)狀調(diào)查

檢查數(shù)據(jù)匯總（改善前）根據(jù)80/20法則，劑量錯(cuò)誤、遺漏和重復(fù)給藥是主要原因，因此將改善的重點(diǎn)定為劑量錯(cuò)誤、遺漏和重復(fù)給藥。目標(biāo)值設(shè)定給藥錯(cuò)誤次數(shù)控制到0.6次/季度。計(jì)算方法：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力）=6-（6×83.3%×80%）嚴(yán)重給藥錯(cuò)誤次數(shù)控制為零，逐步實(shí)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤零發(fā)生。要因分析其他制度患者人員未執(zhí)行查對(duì)制度護(hù)士工作態(tài)度懈怠年輕護(hù)士、護(hù)生業(yè)務(wù)不熟缺乏經(jīng)驗(yàn)和指導(dǎo)巡視不足節(jié)假日排班不足健康教育不到位上午工作高峰患者及家屬不配合有些手寫瓶簽辨認(rèn)出錯(cuò)執(zhí)行口頭醫(yī)囑未充分執(zhí)行交接班制度能力人力責(zé)任心慣性思維藥品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控質(zhì)控小組未充分發(fā)揮作用缺乏操作細(xì)則護(hù)患比例醫(yī)護(hù)溝通醫(yī)生醫(yī)囑下達(dá)晚輸液卡未及時(shí)簽字巡視不足對(duì)策擬定問題原因?qū)Σ邠?dān)當(dāng)劑量錯(cuò)誤未執(zhí)行查對(duì)制度就查對(duì)制度的落實(shí)，對(duì)全科護(hù)士實(shí)行獎(jiǎng)懲制度年輕護(hù)士、護(hù)生業(yè)務(wù)不熟對(duì)實(shí)習(xí)生及新入職護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，開展業(yè)務(wù)知識(shí)和操作技能訓(xùn)練；缺乏經(jīng)驗(yàn)和指導(dǎo)對(duì)實(shí)習(xí)生放手不放眼，加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)。慣性思維指導(dǎo)全體人員尤其是年資較高的護(hù)士摒棄慣性思維，充分發(fā)揮質(zhì)控小組的作用。遺漏未充分執(zhí)行交接班制度制訂嚴(yán)格的交接班流程人力缺乏（巡視不足）。實(shí)現(xiàn)彈性排班制度，在高峰時(shí)段或節(jié)假日動(dòng)態(tài)增加人手。未執(zhí)行查對(duì)制度嚴(yán)格實(shí)施藥品發(fā)放使用規(guī)程對(duì)策擬定問題原因?qū)Σ邠?dān)當(dāng)重復(fù)給藥醫(yī)囑差錯(cuò)，醫(yī)護(hù)溝通不足增加護(hù)理人員溝通執(zhí)行口頭醫(yī)囑就執(zhí)行口頭醫(yī)囑，對(duì)全科護(hù)士實(shí)行獎(jiǎng)懲制度輸液卡未及時(shí)簽字針對(duì)該問題加強(qiáng)監(jiān)督，實(shí)行必要的獎(jiǎng)懲措施，發(fā)揮質(zhì)控小組的作用。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑晚及時(shí)與醫(yī)生溝通，爭取及早集中下達(dá)醫(yī)囑，為后續(xù)護(hù)理工作留出時(shí)間。護(hù)患溝通不足，健康教育不到位固定管床護(hù)士；加強(qiáng)對(duì)病人的入院宣教；住院期間加強(qiáng)對(duì)病人的健康教育，尤其是藥品的藥理作用、劑量，使病人發(fā)揮積極的監(jiān)督作用；發(fā)揮質(zhì)控小組的作用。對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)策對(duì)策名稱對(duì)新人進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和訓(xùn)練主要原因年輕護(hù)士、護(hù)生業(yè)務(wù)不熟改善前：由于年輕護(hù)士、護(hù)生業(yè)務(wù)不熟，易發(fā)生劑量錯(cuò)誤、遺漏、重復(fù)給藥、對(duì)象錯(cuò)誤等用藥錯(cuò)誤，出錯(cuò)不能應(yīng)對(duì)。對(duì)策內(nèi)容：分別從六個(gè)層面對(duì)年輕護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)：重視職業(yè)情操培訓(xùn)，培養(yǎng)“慎獨(dú)”精神；加強(qiáng)專業(yè)理論知識(shí)培訓(xùn)；重視護(hù)理操作技能培訓(xùn)；重視語言溝通技能培訓(xùn)；重視培養(yǎng)服務(wù)意識(shí)；進(jìn)行護(hù)士禮儀培訓(xùn)。對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：2016年1月實(shí)施地點(diǎn)：一病區(qū)對(duì)策處理：經(jīng)過實(shí)施確認(rèn)，以上措施可行，并將考核結(jié)果每月進(jìn)行匯總和總結(jié)。

對(duì)策效果確認(rèn)：DCAP對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)策對(duì)策名稱嚴(yán)格實(shí)施藥品發(fā)放使用規(guī)程主要原因未執(zhí)行查對(duì)制度改善前：發(fā)生劑量錯(cuò)誤、遺漏、重復(fù)給藥、對(duì)象錯(cuò)誤等用藥錯(cuò)誤。對(duì)策內(nèi)容：在工作中，強(qiáng)化“三查七對(duì)”意識(shí)；對(duì)有疑問的醫(yī)囑，必要時(shí)詢問醫(yī)生；配藥前認(rèn)真檢查藥液質(zhì)量，例有有效期，瓶體完整性、液體形態(tài)是否正常；輸液前再次檢查液體質(zhì)量，并核對(duì)患者姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：2016年1月實(shí)施地點(diǎn)：一病區(qū)對(duì)策處理：經(jīng)過實(shí)施確認(rèn)，以上措施可行，并將考核結(jié)果每月進(jìn)行匯總和總結(jié)。

對(duì)策效果確認(rèn)：DCAP對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)策對(duì)策名稱增加護(hù)理人員溝通主要原因醫(yī)囑差錯(cuò)，醫(yī)護(hù)溝通不足改善前：由于醫(yī)囑差錯(cuò)，易發(fā)生劑量錯(cuò)誤、遺漏、重復(fù)給藥、對(duì)象錯(cuò)誤等用藥錯(cuò)誤。對(duì)策內(nèi)容：1、成立討論小組，醫(yī)生、護(hù)士定期就出現(xiàn)問題進(jìn)行討論，找出改善對(duì)策。2、護(hù)理人員通過角色扮演等培訓(xùn)形式，提高溝通能力。對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：2016年1月實(shí)施地點(diǎn)：一病區(qū)對(duì)策處理：經(jīng)過實(shí)施確認(rèn)，以上措施可行，并將考核結(jié)果每月進(jìn)行匯總和總結(jié)。

對(duì)策效果確認(rèn)：DCAP效果確認(rèn)-有形效果項(xiàng)目改善前改善后調(diào)查日期2015-1至2015-92015-11至2016-1數(shù)據(jù)資料6次0次資料來源不良事件（用藥錯(cuò)誤）調(diào)查表現(xiàn)狀調(diào)查

檢查數(shù)據(jù)匯總（改善后）周期開始時(shí)間結(jié)束時(shí)間不良事件合計(jì)劑量錯(cuò)誤遺漏重復(fù)給藥對(duì)象錯(cuò)誤12015.11.12016.01.31

00

0

00合計(jì)00000每周期平均次數(shù)00000目標(biāo)達(dá)成率

無形成果

項(xiàng)目改善前改善后凝聚力80115學(xué)習(xí)能力75110合作能力72110溝通能力85109信心75118QC用法72110注：數(shù)據(jù)為成員評(píng)分，12人，每人10分無形成果

標(biāo)準(zhǔn)化強(qiáng)化護(hù)理人員培訓(xùn)體制重視職業(yè)情操培訓(xùn)專業(yè)理論知識(shí)培訓(xùn)服務(wù)意識(shí)和禮儀培訓(xùn)護(hù)理操作技能培訓(xùn)語言溝通技能培訓(xùn)檢討與改進(jìn)活動(dòng)項(xiàng)目優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)或今后努力方向主題選定圈員能多方面多角度發(fā)現(xiàn)問題評(píng)分制應(yīng)更科學(xué)合理以體現(xiàn)問題的迫切性、重要性、可行性；主題釋義應(yīng)規(guī)范清晰活動(dòng)計(jì)劃擬定計(jì)劃制訂清晰由于突發(fā)事件，有時(shí)未能按計(jì)劃如期完成現(xiàn)狀把握增加了團(tuán)隊(duì)的合作能力，也得到科室同事的大力協(xié)助和配合少數(shù)人還需要更積極參與目標(biāo)設(shè)定圈員意見一致，目標(biāo)統(tǒng)一對(duì)圈能力的期望需重新檢視解析善用各種方法全面解析問題創(chuàng)意略顯不足對(duì)策擬定擬定對(duì)策可操作性高，日常工作可直接實(shí)施由于圈能力不足，無法對(duì)所有問題都擬定對(duì)策對(duì)策實(shí)施與檢討能按照計(jì)劃及時(shí)實(shí)施對(duì)策執(zhí)行力度不夠效果確認(rèn)實(shí)施對(duì)策能收集數(shù)據(jù)并分析結(jié)果數(shù)據(jù)收集不齊全標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序規(guī)范可行標(biāo)準(zhǔn)化細(xì)節(jié)有待改善圈會(huì)運(yùn)作情形圈員積極性高，分工合作愉快圈會(huì)形式單一報(bào)告完畢，敬請(qǐng)指正謝謝大家！匯報(bào)內(nèi)容選題現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定圈介紹要因分析對(duì)策擬定實(shí)施與評(píng)價(jià)效果確認(rèn)檢討與改進(jìn)活動(dòng)心得計(jì)劃制定小組小組簡介守護(hù)圈小組精神安全與生命同行守護(hù)與患者伴行活動(dòng)宣言齊心協(xié)力共保安全自小組名稱守護(hù)圈

小組類型現(xiàn)場型成立時(shí)間

2015.01活動(dòng)時(shí)間

2015.01-2015.6人員情況小組成員11人小組簡介小組簡介守護(hù)圈成員簡介姓名職稱學(xué)歷職務(wù)小組分工吳敏/李雪蘭副主任護(hù)師/主管護(hù)師本科護(hù)士活動(dòng)策劃任向輝/王玉芳/張鳳芹主管護(hù)師本科護(hù)士數(shù)據(jù)收集周琳/李靜護(hù)師大專護(hù)士組織成員活動(dòng)李婭/于莉莉/護(hù)師本科護(hù)士數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)XXX/位海軍護(hù)師本科護(hù)士幻燈片制作圈名的意義—守護(hù)圈守護(hù)圈：作為一名有專業(yè)素養(yǎng)的白衣天使，應(yīng)謹(jǐn)言慎行嚴(yán)格要求自己，本著以病人為中心的護(hù)理理念，全心全意的去守護(hù)患者的健康。圈徽的意義圈徽的意義：白色的護(hù)士帽代表:天使般的護(hù)士；飛翔的翅膀代表:天使的雙臂；紅色的心代表:每一位護(hù)士的愛心、細(xì)心、耐心、責(zé)任心;白色的"文"其實(shí)還是個(gè)"人"代表:病者；ivDrip代表：靜脈用藥。寓意：我們應(yīng)"以病人為中心"，用我們的愛心、細(xì)心、耐心、責(zé)任心去守護(hù)每一個(gè)病人的健康，用我們的天使之翼托起每一個(gè)患者的希望，體現(xiàn)人文關(guān)懷，從而實(shí)現(xiàn)護(hù)理品質(zhì)的提升?！?—

第二章選題理由靜脈輸液的重要性

靜脈輸液在臨床治療中占有很重要的地位，是常用的臨床操作和重要的給藥方法之一,保持靜脈通道通暢，維持正氮平衡，糾正水電解質(zhì)失調(diào)，供給熱能，改善微循環(huán)，經(jīng)靜脈輸入藥物治療疾病,特別是在緊急搶救病人中的地位更為突出,盡快建立起靜脈通道，給搶救贏得時(shí)間，減少病人痛苦,挽救病人生命。（二）本期活動(dòng)主題

通過投票選舉，本期活動(dòng)主題定為：降低患者靜脈用藥差錯(cuò)事件發(fā)生率靜脈用藥安全：是指從醫(yī)囑開立到靜脈輸液結(jié)束過程中無差錯(cuò)事件發(fā)生。衡量指標(biāo):以月為計(jì)數(shù)時(shí)間段，記錄差錯(cuò)事件發(fā)生次數(shù)?！?—

標(biāo)準(zhǔn)化第二章選題理由

輸液安全是患者的需求護(hù)士是靜脈輸液直接執(zhí)行者和觀察者，對(duì)靜脈用藥的安全性和有效性起著非常重要的作用。選題理由

圍繞靜脈輸液討論最急需解決的問題，共10人參與討論、選題、投票，5分最高，3分普通，1分最低，第一為本次活動(dòng)主題。主題題目上級(jí)關(guān)心重要性迫切性圈能力總分選定病人滿意度36323436138輸液系統(tǒng)松脫32303034126靜脈用藥安全36363236140＊輸液外滲30363034130輸液反應(yīng)32303034126輸液故障36343034134（一）選題過程對(duì)患者而言：享受安全優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)輸液安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

選題理由對(duì)院方而言：用藥安全是十大安全目標(biāo)之一，減少醫(yī)患糾紛，必將提高患者及家屬的滿意度和信任度，從而提升醫(yī)院整體品牌形象。對(duì)同仁而言：提高工作效率和質(zhì)量，減少工作差錯(cuò)產(chǎn)生，減少護(hù)患糾紛，增加團(tuán)隊(duì)凝聚力，增強(qiáng)相互協(xié)作能力。計(jì)劃制定現(xiàn)狀把握中國安全注射聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：我國每年因不安全注射導(dǎo)致死亡的人數(shù)在39萬以上，其中，每年約有20萬人死于藥物不良反應(yīng)，保守估計(jì)，每年我國最少有10萬人在輸液后喪命。中國平均每年每人要"掛8瓶水"，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國際上2.5-3.3瓶的水平。與主題有關(guān)的工作流程圖醫(yī)生根據(jù)病情開立醫(yī)囑開處方患者藥房取藥護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑信息，打印雙聯(lián)標(biāo)簽，把病人聯(lián)交給病人，藥物聯(lián)和藥物交給配藥間藥物配置，病人持標(biāo)簽等待輸液配藥完畢，穿刺護(hù)士用PDA呼叫，大屏幕自動(dòng)顯示病人姓名，幾號(hào)穿刺臺(tái)等信息，病人即可前來穿刺輸液期間病人可以無線呼叫護(hù)士換液體或咨詢護(hù)士掃描病人標(biāo)簽和藥袋標(biāo)簽，確認(rèn)無誤后換袋輸液完畢，掃描標(biāo)簽，結(jié)束命令，詢問患者情況，無不適，病人離開病人自帶藥品到分診臺(tái)差錯(cuò)事件查檢表（2015年2月）結(jié)論根據(jù)80/20法則，結(jié)合本科的能力，得出本圈改善重點(diǎn)為

醫(yī)生醫(yī)囑不合理科室安全隱患對(duì)患者用藥指導(dǎo)不到位醫(yī)囑處理錯(cuò)誤配置不合格改善前柏拉圖目標(biāo)設(shè)定設(shè)定理由：依選題過程中圈能力得分，本題圈能力應(yīng)為72%目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值

=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值*改善重點(diǎn)*圈能力）

=37-（37*86.47%*72%）

=14件/月要因分析人員其他工具方法知識(shí)缺乏實(shí)習(xí)醫(yī)生代替下醫(yī)囑不按操作規(guī)程人力不足過度自信責(zé)任心欠缺意識(shí)不強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通不到位醫(yī)患溝通不到位溝通流程規(guī)程不夠細(xì)化無適應(yīng)癥用藥超說明書用藥電腦錄入錯(cuò)誤生成錯(cuò)誤醫(yī)囑藥物錄入不成組病例醫(yī)囑不規(guī)范書寫模糊不清醫(yī)生醫(yī)囑不合理要因分析未充分了解患者病情要因分析科室安全隱患年輕護(hù)士多培訓(xùn)少無固定醫(yī)生不具備單獨(dú)衛(wèi)生間開放式輸液間更換頻繁安全意識(shí)差無固定座號(hào)其他護(hù)士設(shè)施家屬要因分析對(duì)患者指導(dǎo)不到位的原因知識(shí)缺乏責(zé)任心差不善于表達(dá)工作量大更換家屬知識(shí)層次低方言分工不明確開放式輸液環(huán)境安全設(shè)施欠缺安全意識(shí)差特殊人群其他護(hù)士設(shè)施患者要因分析材料環(huán)境其他配置不合格要因分析護(hù)士知識(shí)缺乏注意力不集中順序錯(cuò)誤劑量錯(cuò)誤醫(yī)囑錯(cuò)誤配藥間溫度過高空氣中菌塵含量高注射器輸液器不合格相鄰液體發(fā)生反應(yīng)無菌觀念差溶媒藥品不合格相似藥加錯(cuò)配伍錯(cuò)誤藥物配置過早要因分析其他設(shè)施醫(yī)生醫(yī)囑處理錯(cuò)誤要因分析護(hù)士業(yè)務(wù)不熟練工作不認(rèn)真漏醫(yī)囑途徑點(diǎn)擊錯(cuò)誤漏做實(shí)驗(yàn)醫(yī)囑不規(guī)范電腦系統(tǒng)故障藥品與醫(yī)囑不符劑量點(diǎn)擊錯(cuò)誤書寫模糊打印機(jī)打印不清晰或打印錯(cuò)誤醫(yī)囑對(duì)策擬定全體圈員依可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)策選定，運(yùn)用評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，以80/20定律共選出了七個(gè)對(duì)策。詳見“實(shí)施與評(píng)價(jià)”對(duì)策實(shí)施與評(píng)價(jià)一

對(duì)策一對(duì)策名稱加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通。主要原因醫(yī)囑不合理改善前：1錯(cuò)誤醫(yī)囑多，醫(yī)囑不規(guī)范，醫(yī)囑模糊不清等。對(duì)策內(nèi)容：1、成立討論小組，專人負(fù)責(zé)，醫(yī)生護(hù)士就出現(xiàn)問題定期討論，并提出改善對(duì)策；定期請(qǐng)藥劑師對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行安全輸液相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，著重培訓(xùn)靜脈輸液相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，各種藥物的PH值，滲透壓及對(duì)血管的刺激，各種藥物溶媒的選擇，常見藥物配伍禁忌，輸液不良反應(yīng)的觀察及處理等

對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：李新煥實(shí)施時(shí)間：2015年5月實(shí)施地點(diǎn)：輸液中心

對(duì)策處置：經(jīng)過實(shí)施確認(rèn)，以上措施可行，并將考核結(jié)果每月進(jìn)行匯總并總結(jié)。對(duì)策效果確認(rèn)：

PDAC實(shí)施與評(píng)價(jià)

對(duì)策二對(duì)策名稱改善科室安全隱患的對(duì)策主要原因開放性的輸液環(huán)境，輔助設(shè)施不齊全，無固定的醫(yī)生。改善前：輸液患者出入自由，無患者專用茶水間，衛(wèi)生間，患者每天更換不同醫(yī)生，不利于了解患兒的病情。對(duì)策內(nèi)容：1、循環(huán)播出溫馨提示，門口設(shè)立禁止輸液期間外出的提示圖片，安排專人巡視；設(shè)立患者專用茶水間和衛(wèi)生間，衛(wèi)生間內(nèi)安置輸液掛鉤；每天將門診醫(yī)師的值班表進(jìn)行循環(huán)播放，以方便患者就診。對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：吳敏、李雪蘭實(shí)施時(shí)間：2015年5月實(shí)施地點(diǎn)：輸液中心對(duì)策處置：經(jīng)過實(shí)施確認(rèn)，以上措施可行，并將考核結(jié)果每月進(jìn)行匯總并總結(jié)。對(duì)策效果確認(rèn)：。PDAC實(shí)施與評(píng)價(jià)

對(duì)策三對(duì)策名稱加強(qiáng)醫(yī)護(hù)藥物知識(shí)的培訓(xùn)主要原因醫(yī)生、護(hù)士對(duì)藥物的相關(guān)知識(shí)掌握不夠，尤其對(duì)新藥知識(shí)認(rèn)識(shí)不足，增加用藥差錯(cuò)事件的發(fā)生。改善前：醫(yī)護(hù)藥物知識(shí)欠缺，容易出現(xiàn)錯(cuò)誤對(duì)策內(nèi)容：加強(qiáng)藥物知識(shí)學(xué)習(xí)，定期考核，定期請(qǐng)藥劑師講解新藥的相關(guān)知識(shí)主要包括以下內(nèi)容：常用藥物的藥理知識(shí)、藥品名、化學(xué)名，新藥、特殊藥的作用機(jī)制、給藥方法、注意事項(xiàng)、合適溶媒的選擇、最佳的給藥途徑、熟悉特殊患者的用藥特點(diǎn)和原則，掌握藥物正確的計(jì)算方法和藥物間的配伍禁忌，及不良反應(yīng)的處理。積極閱讀各種藥物的使用說明書，并收集裝訂成冊(cè)，掛在治療室方便查詢對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：張秀芹實(shí)施時(shí)間：2015年5月實(shí)施地點(diǎn)：輸液中心

對(duì)策處置：經(jīng)過實(shí)施確認(rèn)，以上措施可行，并將考核結(jié)果每月進(jìn)行匯總并總結(jié)。對(duì)策效果確認(rèn)：PDAC實(shí)施與評(píng)價(jià)

對(duì)策三對(duì)策名稱加強(qiáng)年輕護(hù)士的培訓(xùn)主要原因年輕護(hù)士知識(shí)缺乏，經(jīng)驗(yàn)少，預(yù)見性差。改善前：年輕護(hù)士容易出錯(cuò)，出現(xiàn)錯(cuò)誤不能應(yīng)急處理。對(duì)策內(nèi)容：分別從六個(gè)層面對(duì)年輕護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)：重視職業(yè)情操培訓(xùn)，培養(yǎng)“慎獨(dú)”精神；加強(qiáng)專業(yè)理論知識(shí)培訓(xùn)；重視護(hù)理操作技能培訓(xùn)；重視語言溝通技能的培訓(xùn)；重視培養(yǎng)服務(wù)意識(shí)；進(jìn)行護(hù)士禮儀培訓(xùn)。對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：王玉芳實(shí)施時(shí)間：2015年5月實(shí)施地點(diǎn)：輸液中心

對(duì)策處置：經(jīng)過實(shí)施確認(rèn)，以上措施可行，并將考核結(jié)果每月進(jìn)行匯總并總結(jié)。對(duì)策效果確認(rèn)：

PDAC實(shí)施與評(píng)價(jià)

對(duì)策三對(duì)策名稱加化無菌觀念，減少輸液微粒的產(chǎn)生主要原因無菌意識(shí)差。改善前：傳統(tǒng)的配藥間，為節(jié)省耗材會(huì)有一次性材料的循環(huán)使用問題，操作者的著裝不合要求等。對(duì)策內(nèi)容：BSC-II-A2系列生物安全柜的使用，使護(hù)士的操作更加規(guī)范；配藥前嚴(yán)格檢查藥品和液體的質(zhì)量；嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，遵守操作規(guī)程，操作者著裝整潔，洗手，戴口罩；加強(qiáng)瓶塞、砂輪的消毒和安的正確切割，；正確使用加藥器具和選用精密輸液器；選用適宜的針頭和注意穿刺次數(shù)、角度；對(duì)配好的藥液應(yīng)立即進(jìn)行輸注。對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：李靜實(shí)施時(shí)間：2015年5月實(shí)施地點(diǎn)：輸液中心

對(duì)策處置：經(jīng)過實(shí)施確認(rèn)，以上措施可行，并將考核結(jié)果每月進(jìn)行匯總并總結(jié)。對(duì)策效果確認(rèn)：

PDAC實(shí)施與評(píng)價(jià)

對(duì)策三對(duì)策名稱加強(qiáng)宣教工作主要原因病人及家屬對(duì)輸液知識(shí)不了解，安全意識(shí)不強(qiáng)。改善前：病人、家屬隨意離開輸液室，對(duì)輸液過快過慢的危害或效果認(rèn)識(shí)不足。對(duì)策內(nèi)容：分別從三個(gè)方面進(jìn)行：輸液前的健康教育:介紹輸液目的，做好輸液前準(zhǔn)備，講解藥物的作用與副作用，輸液器的注意事項(xiàng)；輸液中健康教育：告知病人不要自行調(diào)節(jié)低速，告知病人及家屬輸液中微粒污染的注意事項(xiàng)，不要隨意走動(dòng)，指導(dǎo)病人及家屬做好自我病情的觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)呼叫護(hù)士；輸液后健康教育：交代拔針后不要局部揉搓，不要突然起身或變換體位，及輸液后不良反應(yīng)的觀察。對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：任向暉實(shí)施時(shí)間：2015年5月實(shí)施地點(diǎn)：輸液中心

對(duì)策處置：經(jīng)過實(shí)施確認(rèn)，以上措施可行，并將考核結(jié)果每月進(jìn)行匯總并總結(jié)。對(duì)策效果確認(rèn)：PDAC實(shí)施與評(píng)價(jià)

對(duì)策三對(duì)策名稱落實(shí)查對(duì)制度主要原因意識(shí)差，責(zé)任心差影響查對(duì)制度的落實(shí)。改善前：漏醫(yī)囑，濃度、劑量錯(cuò)誤，漏做藥敏實(shí)驗(yàn)等對(duì)策內(nèi)容：在工作中，強(qiáng)化“三查七對(duì)”意識(shí)，對(duì)字跡不情的處方，由兩人以上核對(duì)，確定無疑后再執(zhí)行，必要時(shí)打電話詢問開處方的醫(yī)生；配藥前認(rèn)真檢查藥液質(zhì)量，有效期，瓶口有無松動(dòng)、瓶體有無裂痕，液體內(nèi)有無絮狀物、沉淀、結(jié)晶等，一次性器具的有效期和有無破損；輸液前再次檢查液體質(zhì)量，并核對(duì)患者的姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法，對(duì)質(zhì)量有疑問的一律不用。對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：周琳實(shí)施時(shí)間：2015年5月實(shí)施地點(diǎn)：輸液中心

對(duì)策處置：經(jīng)過實(shí)施確認(rèn)，以上措施可行，并將考核結(jié)果每月進(jìn)行匯總并總結(jié)。對(duì)策效果確認(rèn)：

PDAC實(shí)施與評(píng)價(jià)

對(duì)策三對(duì)策名稱熟練網(wǎng)絡(luò)輸液系統(tǒng)和打印機(jī)的使用主要原因電腦、打印機(jī)操作不熟練。改善前：護(hù)理人員因電腦輸液系統(tǒng)和打印機(jī)使用不熟練出現(xiàn)醫(yī)囑處理錯(cuò)誤，輸液貼打印錯(cuò)誤。對(duì)策內(nèi)容：請(qǐng)專業(yè)工程師定期對(duì)電腦和打印機(jī)使用不熟練的護(hù)士進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，并由護(hù)士長對(duì)其進(jìn)行不定期考核，并將操作流程制作成卡片，放到便于看到的地方。對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：于莉莉?qū)嵤r(shí)間：2015年5月實(shí)施地點(diǎn)：輸液中心