《支氣管哮喘護(hù)理》課件

支氣管哮喘護(hù)理

呼吸科

曹雅平一定義由多種細(xì)胞〔嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等〕和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反響性，導(dǎo)致不同程度的廣泛多變可逆性氣道阻塞病癥。引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等病癥，常在夜間和或清晨發(fā)作和加重，自行緩解或治療后緩解。隨病程的延長(zhǎng)可產(chǎn)生氣道不可逆狹窄和氣道重塑。二流行病學(xué)特點(diǎn)全球有1.6億病人各地患病率1-13％，我國(guó)1-4％。我國(guó)五大城市的調(diào)查結(jié)果顯示：13-14歲學(xué)生的發(fā)病率3-5％；兒童高于成人；城市高于農(nóng)村；興旺國(guó)家高于開展國(guó)家；成人男女發(fā)病率大致相等；約40％有家族史三病因遺傳因素哮喘病人親屬的發(fā)病率高于正常人；單卵雙胎發(fā)病率顯著高于雙卵雙胎；哮喘兒童的父母有不同程度的氣道反響性增高；哮喘病人具有氣道高反響性、IgE調(diào)節(jié)和特意性反響相關(guān)的基因。

環(huán)境因素：環(huán)境中引起哮喘的激發(fā)因素

吸入物：塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、二氧化硫、氨氣

感染：細(xì)菌、病毒、原蟲、寄生蟲等感染

食物：魚、蝦蟹、蛋類、牛奶等食物

藥物：心得安、阿司匹林等藥

氣候變化、妊娠、運(yùn)動(dòng)三病因四發(fā)病機(jī)制變態(tài)反響氣道炎癥：哮喘的本質(zhì)氣道反響性增高神經(jīng)等因素四個(gè)因素相互作用與哮喘的發(fā)病關(guān)系密切。氣道炎癥哮喘的本質(zhì)是慢性氣道炎癥，是一種炎癥性疾病

氣道炎癥是所有類型哮喘的共同病理根底氣道炎癥存在于哮喘的所有時(shí)段炎癥是臨床病癥和氣道高反響性的根底反映各機(jī)制間的相互關(guān)系，突出炎癥反響的中心作用氣道高反響性〔AHR〕氣道高反響性為氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反響，是哮喘患者發(fā)生開展的另一個(gè)重要因素。氣道炎癥是導(dǎo)致AHR的重要機(jī)制之一。AHR有家族史、受遺傳因素影響。AHR是哮喘患者的共同病理生理特點(diǎn)。出現(xiàn)AHR并不都是哮喘，還有其他因素。神經(jīng)-受體失衡學(xué)說腎上腺素能神經(jīng)α受體、膽堿能神經(jīng)的M1和M3受體及非腎上腺素能神經(jīng)非膽堿能〔NANC〕神經(jīng)的P物質(zhì)受體等興奮時(shí)可引起氣道平滑肌收縮、口徑縮小。腎上腺素能神經(jīng)的β受體、膽堿能神經(jīng)的M2受體及非腎上腺素能神經(jīng)非膽堿能〔NANC〕神經(jīng)的VIP受體等興奮時(shí)使氣道平滑肌松弛、口徑變大神經(jīng)-受體失衡學(xué)說支氣管哮喘病人的氣道，上述調(diào)節(jié)氣道口徑的神經(jīng)受體平衡失調(diào)：α、M1、M3、和P物質(zhì)受體等功能增加，而β、M2和VIP受體等功能缺乏。因此，支氣管哮喘病人的氣道對(duì)各種免疫和物理、化學(xué)刺激因子呈現(xiàn)高反響性。五病理1、大體：肺膨脹和肺氣腫，氣管和支氣管內(nèi)粘稠痰液及粘液栓。2、顯微鏡

氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴及中性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

粘膜下組織水腫，微血管通透性增加，平滑肌痙攣，纖毛上皮剝離，杯狀細(xì)胞增殖，支氣管分泌物增加。反復(fù)發(fā)作者平滑肌增生肥厚，上皮細(xì)胞下纖維化。病癥哮喘典型病癥：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性的胸悶和咳嗽，干咳或白色泡末痰，可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管舒張藥或自行緩解。端坐呼吸。僅有干咳：咳嗽變異性哮喘運(yùn)動(dòng)性哮喘:運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶和呼吸困難六臨床表現(xiàn)體征呼氣音延長(zhǎng)和雙肺哮鳴音〔wheezingsound〕肺過度膨脹體征〔hyperinflation〕呼吸肌疲勞表現(xiàn)

重癥哮喘的體征〔紫紺、哮鳴音特點(diǎn)、心律快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)等〕寂靜胸：輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)，哮鳴音可以不出現(xiàn)，稱之為寂靜胸。胸腹反常運(yùn)動(dòng)：膈肌極度衰弱或麻痹時(shí)，吸氣依賴?yán)唛g肌與各副肌收縮，胸腔負(fù)壓經(jīng)薄弱的膈肌傳至腹腔，使吸氣時(shí)腹壁內(nèi)移，與正常相反，稱為胸腹反常運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫、肺不張、COPD、肺心病等臨床分期急性發(fā)作：氣促、咳嗽、胸悶等病癥突然發(fā)生，伴呼氣困難，以呼氣流量降低為特征，多為接觸變應(yīng)原或治療不當(dāng)引起。偶見數(shù)分鐘出現(xiàn)死亡。慢性持續(xù)期：非急性發(fā)作期，病人仍有不同程度的哮喘病癥。緩解期：經(jīng)治療或未經(jīng)治療病癥、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前，并維持4周以上。哮喘持續(xù)狀態(tài)及誘因嚴(yán)重哮喘發(fā)作持續(xù)24小時(shí)或24小時(shí)以上。常見誘因：

感染未控制，過敏原為消除。

張口呼吸，大量出汗，使用利尿劑。

心功不全。

酸中毒，電解質(zhì)紊亂。

對(duì)常用的支氣管舒張劑耐藥。

腎上腺皮質(zhì)功能不全。

精神過度緊張。

出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥。臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重呼吸急促走路時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式能成句成短語單字不能講話精神狀態(tài)可有煩躁時(shí)而出現(xiàn)煩躁經(jīng)常出現(xiàn)煩躁嗜睡或意識(shí)模糊呼吸頻率輕度增快增快常＞30/分輔助呼吸肌和三凹征多無可有常有胸腹矛盾呼吸喘息中度，常在呼吸末出現(xiàn)響亮通常響亮減弱乃至無脈搏/分＜100100-120＞120心動(dòng)過速或過緩哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重奇脈（收縮壓下降）無可有10-25mmHg常有＞25mmHg消失，提示呼吸肌疲勞初始吸入支氣管擴(kuò)張劑后PEF占預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%＞70%50~70%＜50%或＜100L/分成人或作用持續(xù)時(shí)間＜2小時(shí)PaO2(吸入空氣）和/或PaCO2正常＜40mmHg60～80mmHg≤45mmHg＜60mmHg可能有紫紺>45mmHg可能出現(xiàn)呼吸衰竭SaO2%（吸入空氣）pH>95%90~95%≤90%降低哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)非急性發(fā)作期〔慢性持續(xù)期〕哮喘病情分級(jí)血液檢查可有嗜酸性粒細(xì)胞增，感染時(shí)白細(xì)胞增多痰液檢查痰液檢查嗜酸性粒細(xì)胞、尖棱結(jié)晶〔Charcort-Leyden結(jié)晶體〕、粘液栓〔Curschmann螺旋體〕、哮喘珠〔laennec珠〕、感染時(shí)痰涂片及培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌胸部X線檢查：發(fā)作時(shí)透亮度增加，可有氣胸、縱隔氣腫、肺不張。緩解期可無異常血?dú)夥治觯嚎捎蠵aO2降低，PaCO2降低或正常，呼堿；嚴(yán)重時(shí)PaO2降低，PaCO2增高，呼酸實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查呼吸功能檢查：可逆性阻塞性通氣功能障礙：FEV1、FEV1/FVC％、峰流速〔PEF〕、PEF日內(nèi)或晝夜變異率≥20%、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性、運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性：免疫學(xué)檢查：IgE、痰液IgE

七治療要點(diǎn)

脫離變應(yīng)原藥物治療急性發(fā)作期哮喘的常期治療免疫療法藥物治療

控制炎癥藥物〔controller〕抗炎藥吸入性皮質(zhì)激素、系統(tǒng)性皮質(zhì)激素、色苷酸鈉、尼多酸鈉、緩釋茶堿、長(zhǎng)效β2受體沖動(dòng)劑、酮替芬、白三烯受體拮抗劑緩解病癥藥物〔reliever〕支氣管舒張藥〔舒張支氣管〕

短效β2受體沖動(dòng)劑、短效茶堿、系統(tǒng)性皮質(zhì)激素、抗膽堿藥1．糖皮質(zhì)激素：當(dāng)前防治哮喘最有效的一線藥物。

主要作用機(jī)制是抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化；抑制細(xì)胞因子的生成；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的反響性。

分為吸入劑、口服劑、靜脈用藥觀察與預(yù)防副作用1、吸入給藥

局部反響：

口腔念珠菌感染，聲嘶，藥后及時(shí)漱口

全身反響：

一般治療無影響；長(zhǎng)期吸入大劑量〔>1mg/日〕時(shí)可產(chǎn)生骨質(zhì)疏松等全身副作用。應(yīng)聯(lián)合用藥。2、全身用藥的副作用。3、吸入劑代替口服劑可減少用量。3．茶堿類：特點(diǎn)：廣、平喘、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、中樞興奮等。對(duì)痙攣的呼吸道作用更顯著

藥理作用：〔1〕擴(kuò)張支氣管平滑肌<β2興奮藥

茶堿類除能抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度外，同時(shí)具有腺苷受體的拮抗作用；刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強(qiáng)呼吸肌的收縮；增強(qiáng)氣道纖毛去除功能和抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用。

〔2〕具有免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用?！?〕增強(qiáng)膈肌收縮力，減輕膈肌疲勞。是目前治療哮喘的有效藥物，長(zhǎng)效茶堿可控制夜間哮喘。

不良反響：

平安范圍小，應(yīng)嚴(yán)格用量，及時(shí)調(diào)整劑量

1〕胃腸道反響：口服時(shí)多見；

2〕中樞興奮：可用鎮(zhèn)靜劑對(duì)抗；

3〕心血管系統(tǒng)：iv過快或濃度過高時(shí)，心律失常，BP↓↓，驚厥、昏迷、甚至死亡

所以：iv時(shí)一定要稀釋、緩慢，兒童更應(yīng)謹(jǐn)慎。慎用于妊娠、發(fā)熱、小兒、老人、心肝腎功能不全的或甲亢與西咪替丁、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類藥物合用時(shí)減少用量。其它治療

-消除誘因

-促進(jìn)排痰：祛痰劑、濕化氣道、機(jī)械排痰

-防治感染

-機(jī)械通氣

-氧療

-維持水電解質(zhì)和酸堿平衡

緩解期的處理1、鼓勵(lì)患者堅(jiān)持每日定時(shí)測(cè)量PEF，監(jiān)視病情變化，記錄哮喘日記2、注意有無哮喘發(fā)作先兆，一旦出現(xiàn)先兆應(yīng)及時(shí)用藥以減輕發(fā)作病癥

3、病情緩解后應(yīng)繼續(xù)吸入維持量激素至少3－6個(gè)月4、制定預(yù)防措施，包括防止過敏原等，防止發(fā)作，保持長(zhǎng)期穩(wěn)定

5、特異性免疫治療

可采用特異性變應(yīng)原(如：花粉、動(dòng)物毛等)作定期反復(fù)皮下注射或舌下含服，以產(chǎn)生免疫耐受性，使患者脫敏，可減輕哮喘病癥和氣道高反響性，但對(duì)其遠(yuǎn)期療效和平安性尚待進(jìn)一步研究

6、中藥治療九護(hù)理幫助病人及家人了解哮喘的有關(guān)知識(shí)，緩解緊張情緒。調(diào)整體位，發(fā)作時(shí)協(xié)助病人采取舒適的體位，半臥位或用小桌橫跨于腿部。去掉過敏原，適當(dāng)給氧2~4L/min缺O(jiān)2伴高碳酸血癥時(shí)給予低流量吸氧。同時(shí)注意呼吸道濕化，防止引起氣道痙攣。。病情觀察：發(fā)作的前驅(qū)病癥，加重時(shí)間，機(jī)械通氣的準(zhǔn)備。飲食護(hù)理：清淡容易消化，足夠熱量、防止冷、硬、油煎；防止激發(fā)食物；食物添加劑〔酒石黃、亞硝酸鹽〕；戒煙酒。保持身體清潔舒適：口腔和皮膚用藥護(hù)理指導(dǎo)病人要按醫(yī)囑用藥。應(yīng)用氨茶堿時(shí)應(yīng)緩慢注射。毒副反響：惡心、嘔吐、心動(dòng)過速，心律失常，多尿，抽搐，甚至死亡。654—2，阿托品副作用：口干、痰液粘稠、尿潴留、瞳孔散大等。吸入型皮質(zhì)激素：優(yōu)點(diǎn)：①藥物直接作用于氣道，見效快。②藥物劑量小，副作用小，不易產(chǎn)生藥物依賴。③使用方法簡(jiǎn)單，容易掌握，攜帶方便。副作用：①口、咽部真菌〔念珠菌〕感染。②聲音嘶啞。③剌激性咳嗽。④