【醫(yī)學課件】常見急癥的現場急救

8常見急癥的現場急救8.1昏迷8.2窒息8.3暈厥8.4心臟驟停與心臟性猝死8.5冠心病8.6高血壓及高血壓急癥8.7腦血管意外通過本章內容的學習，使學員熟悉常見急癥的診斷，掌握其處理措施。8.1昏迷昏迷是機體高級神經活動受到嚴重抑制的一種表現。臨床上按意識障礙的程度將昏迷分為四級：①嗜睡：病人持續(xù)地處于睡眠狀態(tài)，對刺激有反響，尚能喚醒，并能用語言或運動作出反響。②昏睡：較強刺激能喚醒，言語、運動、反響較少，刺激停止后馬上又進入睡眠狀態(tài)。③淺昏迷：對聲、光等刺激無反響，對疼痛等強烈刺激有運動反響，生命體征平穩(wěn)，角膜反射、光反射等均存在。④深昏迷：對外界刺激均無反響，肌肉松弛，各種生理反射消失，病理反射出現，生命體征常有改變。昏迷病因很多，按部位不同而分為兩大類：①顱內病變，如腦血管意外、高血壓腦病、腦外傷、腦腫瘤、癲癇病發(fā)作等。②全身性疾病，如肺炎、中毒性菌痢、心臟病、肺性腦病、肝昏迷、尿毒癥、糖尿病酸中毒、中暑、藥物中毒等。臨床特點通過了解昏迷病人的病史、發(fā)病經過和病癥、體征，全面綜合分析，才能作出正確的診斷?！?〕了解發(fā)病時間及經過：突然發(fā)病見于急性腦血管病、腦外傷、急性藥物中毒；逐漸發(fā)生要考慮腦腫瘤；陣發(fā)性昏迷需考慮肝昏迷等?！?〕首發(fā)病癥：起病有劇烈頭痛者以出血性腦血管病尤以蛛網膜下腔出血較為多見；病初有發(fā)熱應考慮顱內或全身感染的可能?！?〕呼吸：呼吸深且快常見于代謝性酸中毒；淺而慢呼吸見于顱內壓增高或堿中毒；呼吸過慢或嘆息樣呼吸那么提示鎮(zhèn)靜、麻醉藥過量。〔4〕皮膚：一氧化碳中毒皮膚呈櫻桃紅色；皮膚潮紅見于感染性疾病及酒精中毒；皮膚蒼白見于休克；皮膚黃染見于肝膽疾??；皮膚淤點或者淤斑可見于流行性腦膜炎、敗血癥、血液病等。〔5〕氣味：呼氣有爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒；呼氣有氨味可能為肝昏迷；呼氣有尿臭者要考慮尿毒癥可能；呼氣有大蒜味提示為有機磷農藥中毒?！?〕瞳孔：吸毒過量、安定中毒等瞳孔縮小，有機磷中毒時瞳孔亦縮小。急救與處理8.2窒息梗阻窒息1.發(fā)病特征梗阻窒息常因大塊食物或異物堵在氣道所致，其特征是：①起病突然，多發(fā)生在進食時。②有突發(fā)性、陣發(fā)性嗆咳，病人不能說話與呼吸〔心臟病發(fā)作無此表現〕。③缺氧明顯。④發(fā)現猶如兩指捏住喉頸部一樣不能說話的特征。2.急救處理國際通行的呼吸道阻塞急救手法示意如圖8-1所示。圖8-1國際通行的呼吸道阻塞急救手法示意當病人清醒時，應鼓勵其用力咳嗽以爭取將異物咳出，假設病人已出現呼吸困難那么應立即采取腹部手拳沖擊法〔Heimlich手法〕急救。〔1〕站位急救：救護者站在患者的身后，用雙臂圍抱住其上腹部，左手握拳，將大拇指一端抵住患者上腹部劍突與臍連線的中點，右手握住左手拳頭，向上、向后快速用力沖擊患者的上腹部6～8次，使患者橫膈上抬，利用肺部的殘氣的壓力將異物沖出，如圖8-2所示，這種方法多用于意識清醒者。圖8-2站位腹部沖擊法〔2〕臥位急救：假設患者意識不清，立即將患者置于仰臥位，用仰頭抬頦法翻開氣道，救護者雙膝分開，跪在病人髖部位置，將一手的掌根放在病人的臍之上，另一手直接放在其上，快速向上沖擊患者的上腹部5次，觀察患者口內異物，假設見異物那么設法將其取出。如圖8-3、圖8-4所示。圖8-3腹部沖擊法定位手勢圖8-4臥位腹部沖擊法〔3〕背部叩擊：將患者置于頭低背高或側臥位，用手掌根叩擊其背部使異物被咳出，如圖8-5、圖8-6所示。氣道異物阻塞經現場急救處理，假設異物去除成功，呼吸道通暢，立即進行人工呼吸；假設異物去除未成功，應重復拍背、手拳沖擊、人工呼吸，直至取出異物，或轉送醫(yī)院急診，進行復蘇后處理，如器械取異物等。圖8-5背部叩擊法圖8-6兒童背部叩擊法8.3暈厥暈厥又稱昏厥、虛脫、昏倒，是一過性腦部缺血、缺氧引起的短暫的意識不清。在腦供血恢復后，立刻就會蘇醒。暈厥有一定的發(fā)病率，甚至是正常人也可能出現。由于發(fā)作多呈間斷性，存在多種潛在病因，同時缺乏統(tǒng)一的診療標準，因此局部暈厥病例不易診斷。大多數暈厥呈自限性，為良性過程。暈厥與休克和昏迷的鑒別：①昏迷者意識喪失較持久且不易恢復。②暈厥與休克的界限不易劃分，不同點是，暈厥有短暫的意識障礙，循環(huán)衰竭的時間短、程度較輕，且易于恢復。而休克早期無意識障礙，周圍循環(huán)衰竭征象較明顯而持久。暈厥分類根據病因和發(fā)病機制的不同可分為四類：1.反射性暈厥：包括血管迷走性暈厥〔單純性暈厥〕、直立低血壓性暈厥、排尿性暈厥、吞咽性暈厥、咳嗽性暈厥等。血管迷走性暈厥最常見，可發(fā)于所有年齡，年輕體弱的女性多見，情感刺激、疼痛、恐懼、見血、疲勞、失血等可為誘因，通常發(fā)生于長時間站立時。2.心源性暈厥：發(fā)生迅速，無任何預感，與直立體位無關，運動誘發(fā)暈厥提示心臟性原因，患各種心臟病是獨有的特點。3.腦源性暈厥：嚴重的腦部疾病所引起。4.其他暈厥：如哭泣性暈厥〔情感反響〕、過度換氣綜合征、低血糖性暈厥和嚴重貧血性暈厥等。臨床特點暈厥發(fā)作突然，持續(xù)時間短。典型可分為三期：1.發(fā)作前期：前驅病癥通常持續(xù)10s至1min，表現為頭暈、眼花、惡心、蒼白、出冷汗和心動過速等。2.發(fā)作期：患者感覺眼前發(fā)黑，意識喪失而跌到，伴面色蒼白、大汗、血壓下降、脈緩細弱和瞳孔散大，心動過速變?yōu)樾膭舆^緩，可發(fā)生尿失禁。3.恢復期：患者平臥后意識數秒至數分鐘恢復，可遺留緊張、頭暈、頭疼、惡心、蒼白、出汗、無力等。休息數分鐘或數十分鐘緩解，不留任何后遺癥。急救與處理暈厥是臨床常見的綜合征，具有致殘甚至致死的危險，因此對暈厥病人不可無視，應及時救治。〔1〕平臥、雙腿抬高：如果發(fā)現某人面色蒼白并開始搖晃，為了防止昏倒，應立即讓他坐下，兩腿分開，頭低在兩膝之間，或讓他平躺下，墊高雙腿。已昏倒在地時，讓患者平臥，頭部略低，抬高低肢，解開衣領、腰帶等?！?〕移患者于空氣流通處，使之獲得新鮮空氣，假設有條件或呼吸有困難，可給予輸氧；如呼吸停止，可行人工呼吸。〔3〕針刺或用手掐有效穴位，如人中、合谷等，以促其蘇醒。〔4〕知覺恢復后可給以熱茶、熱咖啡。給患者擦涂清涼油、風油精等也有一定療效。〔5〕患者清醒后，如有條件應送醫(yī)院做進一步檢查，以明確是否有心臟病、頸椎病、腦血管病等，以便針對病因治療。8.4心臟驟停與心臟性猝死心臟驟停是指各種原因引起的、在未能預計的時間內心臟突然停止搏動，從而導致有效心泵功能和有效循環(huán)突然中止，引起全身組織嚴重缺血、缺氧和代謝障礙，如不及時搶救可危及生命。心臟驟停不同于任何慢性病終末期的心臟停搏，假設及時采取正確有效的復蘇措施，病人有可能康復。心臟性猝死是指急性病癥發(fā)作后1h內發(fā)生的以意識驟然喪失為特征的、由心臟原因引起的自然死亡。無論是否知道患者有無心臟病，死亡的時間和形式不能預料。心臟驟停是心臟性猝死的直接原因。心臟驟停的原因1.心源性驟停：因心臟本身的病變所致，如心肌梗死、心肌病、心臟瓣膜病、先天性心臟病等。2.非心源性驟停：如氣道異物、溺水和窒息引起的氣道阻塞，藥物中毒和過敏反響，電擊或雷擊等。臨床特點絕大多數病人無先兆病癥，常突然發(fā)病。心臟驟停的主要臨床表現為意識突然喪失，心音及大動脈搏動消失，呼吸斷續(xù)及停止，伴有面色蒼白或紫紺，瞳孔散大。心搏驟停發(fā)生后，大局部患者將在4～6min內開始發(fā)生不可逆的腦損害，隨后經數分鐘過渡到生物學死亡。心臟驟停的識別一般并不困難，最可靠且出現較早的臨床征象是意識突然喪失和大動脈搏動消失。通常一邊拍喊病人以判斷意識是否存在，一邊用另一手食指和中指摸其雙側頸動脈以了解有無搏動，如果二者均不存在，就可肯定心臟驟停的診斷，并應立即實施初步急救。8.5冠心病冠心病的全名是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronaryatheroscleroticheartdisease)，簡稱冠心病，是由于冠狀動脈功能性或器質性病變導致冠脈供血和心肌需求之間不平衡所致的心肌損害，又稱缺血性心臟病(ischemicheartdisease)。冠心病最常見的原因是動脈粥樣硬化，約占90%左右。本病病因至今尚未完全清楚，但認為與高血壓、高脂血癥、高黏血癥、糖尿病、內分泌功能低下及年齡大等因素有關。根據其臨床病癥，冠心病可分為5型：〔1〕心絞痛；〔2〕心肌梗死；〔3〕無病癥性心肌缺血；〔4〕缺血性心肌??；〔5〕猝死。心絞痛心絞痛是指冠狀動脈急性供血缺乏引起心肌暫時性缺血、缺氧所誘發(fā)的發(fā)作性胸痛。心絞痛絕大局部為冠狀動脈粥樣硬化所致的冠狀動脈某主支管腔狹窄橫斷面積達75%以上，致使病人運動時心肌供氧缺乏；或由于某些原因引起交感神經過度興奮，導致冠狀動脈痙攣，從而引起心肌缺血。臨床特點心絞痛大多發(fā)生于40歲以上的中老年人，男性發(fā)病率明顯高于女性。其臨床主要表現為間斷性可緩解的發(fā)作性胸痛，并且這種疼痛具有鮮明的特征：1.疼痛部位典型者表現為胸骨后痛，位于胸骨體的上段或中段，局部病人可涉及到或表現在心前區(qū)，范圍約手掌大小，可放射至左肩、左上肢、頸或背部，亦可沿左上肢達小指與無名指。2.疼痛性質典型者表現為胸骨后的壓榨性、窒息性、緊縮性疼痛，疼痛開始病癥輕微，隨后迅速加劇，常常迫使病人不自覺地停止原來正在進行的活動。非典型病人可表現為持續(xù)性悶痛，伴有氣短。3.疼痛發(fā)作時間典型病人大多數發(fā)作時間短暫，病癥出現持續(xù)3～5min消失，除自發(fā)性心絞痛外，一般很少有疼痛超過15min。4.發(fā)作頻率輕者可幾天或幾周發(fā)作一次，甚至幾個月內不發(fā)病，重者可一天發(fā)作幾次或十幾次。5.緩解方法典型患者大多休息后或舌下含服硝酸甘油后1～5min內可緩解。6.誘發(fā)因素典型病人較常見的誘因有：體力勞動或運動、情緒沖動、緊張、寒冷、飽餐后或飲酒、過度吸煙等，某些特殊因素還包括血壓過高或過低，其他部位的疼痛及創(chuàng)傷，糖尿病患者發(fā)生低血糖時。本病須與心血管神經官能癥鑒別，心血管神經官能癥的疼痛多為瞬間的刺痛或持續(xù)長時間〔數小時〕的隱痛，有時出現氣悶、呼吸不暢，常吸長氣，作嘆息樣呼吸，疼痛部位多在左前胸，病癥也不是在勞累或興奮時出現，而在其后發(fā)生，舌下含硝酸甘油無效，常伴有心悸、疲乏和其他神經官能病癥。急救與處理〔1〕休息。發(fā)作時立即休息，停止正在進行的活動和一切誘發(fā)因素，一般患者在停止活動后病癥可消除?！?〕吸氧。有條件時應給病人進行氧療?！?〕舌下含服藥物。硝酸甘油為最常用而有效的藥物，舌下含服0.3～0.6mg,病情多在3min內見效，約半小時后作用消失。也可含服硝酸異山梨酯〔消心痛〕5～10mg，2～5min內見效，作用維持2～3h。另外中成藥速效救心丸也可含服。對經處理效果不佳者，應注意急性心肌梗死的可能，及時轉診。已明確診斷者，平時要防止誘因，在醫(yī)生指導下服藥，如硝酸酯類藥物、抑制血小板聚集的藥物和減慢心率的藥物，如消心痛、小劑量阿司匹林、美托洛爾等。臨床特點〔1〕先兆：多數患者在發(fā)病前數日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅病癥?！?〕疼痛：急性疼痛常為最早發(fā)生和最突出的病癥，其性質、位置及放射區(qū)均與心絞痛相似，但較劇烈而持久，范圍亦較廣，并多伴有冷汗、煩躁不安、恐懼或有瀕死感。疼痛常持續(xù)30min以上或數小時，甚至1～2天以上，且常在休息時發(fā)生，含服硝酸甘油多數無效。也有少數病人無疼痛，一開始即表現為休克或心力衰竭?！?〕全身病癥：有發(fā)熱、心動過速等。一般在疼痛發(fā)生后24～48h出現，體溫在38℃左右，很少超過39℃，持續(xù)約一周。〔4〕胃腸道病癥：疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐及上腹脹痛等表現，易被誤診為急性胃腸炎?！?〕低血壓和休克：患者面色蒼白、焦慮不安、全身乏力、皮膚濕冷、大汗淋漓、脈搏細而快、血壓下降，甚至昏厥和休克。這些情況的出現可使心肌缺血加重，嚴重的休克可在數小時內引起死亡。〔6〕心力衰竭：主要為急性左心衰竭，表現為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等病癥，嚴重者可發(fā)生急性肺水腫?！?〕心律失常：可出現各種心律失常。室顫是急性心肌梗死早期特別是入院前的主要死因。急救與處理〔1〕絕對安靜臥床休息，防止活動，不要隨便搬動病人?！?〕吸氧，以改善心肌供氧。嚴密觀察血壓、呼吸和脈搏變化。除顫儀應隨時處于備用狀態(tài)。建立靜脈通道，保持給藥途徑暢通。〔3〕無禁忌癥者即嚼服腸溶阿司匹林150～300mg，然后每日1次，3日后改為75～150mg每日1次長期服用?！?〕解除疼痛。哌替啶50～100mg肌肉注射或嗎啡5～10mg皮下注射，必要時1～2h后再注射一次，以后每4～6h可重復應用，注意呼吸功能的抑制?！?〕再試用硝酸甘油0.3mg或硝酸異山梨酯5～10mg舌下含服。心肌梗死病情發(fā)生急，進展快，病情兇險，并發(fā)癥多，可發(fā)生猝死，因此，一旦確診或可疑，應及早送醫(yī)院治療。8.6高血壓及高血壓急癥血壓是血液作用于動脈血管壁上的壓力，系人體重要的生命體征之一，血壓的變化往往反映出病情的程度。收縮壓俗稱高壓，是心臟收縮時血管內的壓力。舒張壓俗稱低壓，是心臟舒張時血管內的壓力。目前，我國采用國際上統(tǒng)一的血壓分類和標準，高血壓定義為收縮壓〔高壓〕≥140mmHg和〔或〕舒張壓〔低壓〕≥90mmHg。90％的高血壓屬于原發(fā)性高血壓，通常簡稱高血壓；10％高血壓屬于繼發(fā)性，是指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，如急、慢性腎炎，嗜鉻細胞瘤等。高血壓的病人大局部沒有自覺病癥，多在體檢時發(fā)現，一局部病人會有頭痛、頭暈、疲倦等病癥，多數病癥可自行緩解。高血壓的危險性在于突然血壓升高的高血壓急癥，以及長期高血壓得不到控制，直接造成嚴重并發(fā)癥，如心力衰竭、冠心病、中風、腎衰竭等。未經診治的高血壓是無聲的殺手。臨床特點1.一般病癥多數起病緩慢、漸進，缺乏特殊的臨床表現。常見病癥有頭痛、頭暈、疲倦、心悸等病癥，呈輕度持續(xù)性，在緊張或勞累后加重。也可出現視力模糊、鼻出血等較重病癥。2.高血壓急癥少數患者病情急驟開展，短時期內〔數小時或數天〕血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg和〔或〕收縮壓＞200mmHg，伴有重要器官組織如心臟、腦、腎臟、眼底、大動脈的嚴重功能障礙或不可逆性損害。可出現劇烈頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、鼻出血、視力模糊，甚至出現中風、心力衰竭及腎臟病變等，如抽搐、昏迷、心絞痛頻繁發(fā)作、出冷汗、尿少等。病情開展迅速，如不及時進行有效降壓治療，預后很差。急救與處理1.一般高血壓的治療注意休息，少鹽飲食，保持心情平和，防止情緒緊張、沖動，按時服用降壓藥，不要突然停藥。2.高血壓急癥的急救〔1〕安靜臥床休息，密切觀察生命體征?！?〕服用鎮(zhèn)靜藥〔如安定〕，有條件可吸氧?！?〕迅速控制性降壓。開始的24h內將血壓降低20%～25%，但48h內血壓不能低于160／100mmHg。可舌下含服硝苯地平片10mg或卡托普利12.5～25mg。如果降壓后發(fā)現有重要器官的缺血表現，血壓降低幅度應更小些。在隨后的1～2周內，再將血壓逐步降到正常水平。〔4〕昏迷同時伴有高血壓，應考慮腦出血，盡快送醫(yī)院救治。送醫(yī)院途中保持呼吸道通暢，搬抬過程中注意觀察呼吸。高血壓病應及早診治，堅持長期服藥，監(jiān)測血壓，防止高血壓急癥和延緩并發(fā)癥，才能防止不必要的死亡。8.7腦血管意外臨床特點出血性腦血管病出血性腦血管病分為腦出血和蛛網膜下腔出血兩種類型。危險因素有高血壓、吸煙、糖尿病、高脂血癥、嗜酒等。所有危險因素中，高血壓是最重要的因素。常見的誘因有劇烈運動、情緒沖動、氣候驟變、排便用力、飲酒、高血壓突然停藥等均可誘發(fā)出血性腦血管病。此外腦血管畸形、腦外傷、血液病等也可以引起腦出血。其臨床特點如下：〔1〕多見于老年人，尤以50歲以上高血壓病人最常見。蛛網膜下腔出血可發(fā)生于任何年齡?！?〕多發(fā)生在白天活動時，病前有誘發(fā)因素，如寒冷、氣候驟變、情緒波動、大喜大怒、用力過猛、飲酒過度、過度勞累等。〔3〕起病急驟、進展快，發(fā)病后數分鐘至數小時病癥、體征即達頂峰?！?〕主要表現為突發(fā)的劇烈頭痛、頭暈、不同程度的意識障礙、惡心、嘔吐、肢體癱瘓、失語、二便失禁等。局部病人還出現噴射狀嘔吐。嚴重病例可出現顱內壓急驟升高，產生一側或雙側瞳孔散大、呼吸循環(huán)功能障礙，直至死亡。〔5〕腦膜刺激征〔頸項強直，Kernig征，Brudzinski征陽性〕是蛛網膜下腔出血的主要體征。老年人或深昏迷者腦膜刺激征可不明顯。個別蛛網膜下腔出血還可出現癲癇樣發(fā)作。缺血性腦血管病缺血性腦血管病分為短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成、腦栓塞三種類型。其中腦栓塞是來自身體其他部位的栓子，如脫落的血栓、脂肪滴、空氣等，經血液循環(huán)進入腦動脈系統(tǒng)使相應腦動脈阻塞，使其供給區(qū)缺血壞死而發(fā)生的腦功能障礙。缺血性腦血管病臨床特點如下：〔1〕多見于50～60歲以上有腦動脈硬化、糖尿病的患者，男性略多于女性。腦栓塞患者那么多見于風濕性心臟病、心房顫抖等心臟病患者，可發(fā)生在年輕人。〔2〕多伴有高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂癥，約1/4病人發(fā)病前有短暫性腦缺血發(fā)作史。〔3〕常于睡眠中或靜息時發(fā)病，在1～3天內達頂峰，意識通常清晰。腦栓塞患者那么起病急驟，在數秒、數分鐘內即可到達頂峰。〔4〕腦的損害病癥主要為腦供血區(qū)的腦功能損害，如偏癱、失語、偏盲、偏身感覺障礙等。表現為口眼歪斜、目光呆滯、言語不利、一側肢體癱瘓等。急救與處理出血性腦血管病的急救與處理急救的目的是保住病人生命，降低失語、偏癱的殘疾率。當發(fā)現病人摔倒在地、昏迷、嘔吐、偏癱時，假設病人過去有高血壓史，可疑心腦中風，并按以下原那么進行救護：〔1〕昏迷病人去枕平臥，頭側位，保持呼吸道通暢，防止將嘔吐物吸入呼吸道造成窒息。切忌用毛巾等物堵住口腔，阻礙呼吸?！?〕腦出血的病人頭部及上半身稍墊高一些，使頭部靜脈回流不受阻礙，保持安靜，檢查有無外傷，如需要可進行包扎?！?〕盡量不要移動病人的頭部和上身，如需移動，應由一人托住頭部，使其與身體保持水平。〔4〕立即呼救或撥打120，請急救人員前來急救，并在嚴密監(jiān)護下送醫(yī)院進一步檢查治療。如在船舶上條件不允許時，重癥者必須立即無線電咨詢和想方法轉送病人，搬運病人時盡量保持平穩(wěn)?！?〕守候在病人身旁，嚴密監(jiān)護患者意識、瞳孔、呼吸、脈搏等，注意四肢保暖，一旦發(fā)現嘔吐物阻塞呼吸道，可用手掏取。呼吸停止時，進行口對口人工呼吸。〔6〕有條件的船舶，還可以采取如下措施：①給予適當吸氧。②降低顱內壓，防止腦水腫：可靜注50％葡萄糖