甲狀腺功能亢進癥病人的護理內(nèi)科護理學第七章講解

甲狀腺功能亢進癥病人的護理內(nèi)科護理學第七章2024年5月李平教學目標素質(zhì)目標具備愛傷觀念和同理心，能站在病人的角度思考問題。知識目標掌握甲狀腺功能亢進癥的臨床表現(xiàn)、甲亢危象的誘因和甲狀腺功能亢進癥的治療。能力目標能應用護理程序?qū)谞钕俟δ芸哼M癥病人實施整體護理。教學重難點重點甲狀腺功能亢進癥的臨床表現(xiàn)、甲亢危象的誘因和甲狀腺功能亢進癥的治療。難點能應用護理程序?qū)谞钕俟δ芸哼M癥病人實施整體護理。具備防治與護理甲亢危象的綜合能力。甲狀腺激素（TH）：T4和T3病人，女性，37歲。于2017年2月開始感疲乏無力、夜間失眠、怕熱多汗、易饑多食。2周后出現(xiàn)低熱、眼球突出，經(jīng)醫(yī)院門診多項檢查，診斷為“甲狀腺功能亢進癥”。予以硫脲類藥物治療，癥狀漸趨好轉(zhuǎn)。同年6月24日因家庭糾紛與愛人爭吵后情緒不佳，次日出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁不安、心動過速、發(fā)熱、大汗，即來醫(yī)院就診。身體評估：T39.3℃，P24次/分，BP155/100mmHg，神志清楚、急性面容，鞏膜無黃染，皮膚黏膜無出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，甲狀腺腫大，眼球突出。兩肺無異常，心律齊，無病理性雜音。腹部無異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。請思考：1.為明確診斷，該病人還需要做哪些輔助檢查？2.目前病人發(fā)生了什么征象？對此征象，護士應如何進行救治護理？甲狀腺毒癥定義血液循環(huán)中TH過多引起的以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要特征的臨床綜合征。甲狀腺功能亢進癥（甲亢）由于多種原因致甲狀腺功能增強，從而分泌TH過多所致的甲狀腺毒癥，以甲狀腺腫大、眼征、基礎(chǔ)代謝增加和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征。病因及發(fā)病機制甲亢病因：彌漫性毒性甲狀腺腫(GD)、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤等，以Graves病最常見，約占所有甲亢(患病率為1%)病人的80%以上。本節(jié)重點學習Graves病。Graves病又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病、Parry病，是一種伴TH分泌增多的器官特異性自身免疫性病，臨床表現(xiàn)除甲狀腺腫和高代謝綜合征外，尚有眼征和黏液性水腫、指端粗厚等。GD多見于女性，20~50歲高發(fā)，男女之比為1：(4~6)。促甲狀腺激素（TSH）甲狀腺激素（TH）甲狀腺受體TSH受體抗體（TRAb）TSH受體刺激性抗體（TSAb）TSH受體刺激阻斷性抗體（TSBAb）甲狀腺病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制免疫功能異常：GD病人的血清中存在針對甲狀腺細胞TSH受體的特異性自身抗體，稱為TSH受體抗體（TRAb），也稱為TSH結(jié)合抑制性免疫球蛋白（TBII）。TRAb有兩種類型，即TSH受體刺激性抗體（TSAb）和TSH受體刺激阻斷性抗體（TSBAb）。Graves?。捍_切發(fā)病機制不清，可能與自身免疫、遺傳及環(huán)境有關(guān)。Graves眼?。℅ravesophthalmopathy，GO）是本病的表現(xiàn)之一。其病理基礎(chǔ)是在眶后組織浸潤的淋巴細胞分泌細胞因子干擾素-y刺激成纖維細胞分泌黏多糖，堆積在眼外肌和眶后組織，導致突眼和眼外肌纖維化。母體的TSAb也可以通過胎盤，導致胎兒或新生兒發(fā)生甲亢。病因及發(fā)病機制遺傳因素：GD有明顯的家族性，與人類白細胞抗原（HLA）有密切關(guān)系，白種人與HLA-B3、HLA-DR2等相關(guān)；非洲人種與HLA-DQ3相關(guān)；亞洲人種與HLA-B16、HLA-BW46、HLA-DR3、HLA-DR相關(guān)。Graves?。捍_切發(fā)病機制不清，可能與自身免疫、遺傳及環(huán)境有關(guān)。環(huán)境因素：環(huán)境因素可能參與了GD的發(fā)生，如細菌感染、性激素、應激等都對本病的發(fā)生和發(fā)展有影響。如強烈的精神刺激，過度悲哀、恐懼等?？纱侔l(fā)甲亢，為其重要誘因。1、關(guān)于甲狀腺功能亢進病因的描述，錯誤的是A.女性多見，各年齡組均可發(fā)病B.20～40歲多見C.與遺傳因素有關(guān)，與免疫無關(guān)D.感染、創(chuàng)傷、精神刺激、勞累等是誘因E.有家族發(fā)病傾向C單選題臨床表現(xiàn)高代謝綜合征TH分泌增多→交感神經(jīng)興奮性增高，新陳代謝加速，加速氧化，產(chǎn)熱與散熱明顯增多，病人常有疲乏無力、怕熱多汗、多食善饑、消瘦等表現(xiàn)，危象時可有高熱。多數(shù)起病較緩慢，少數(shù)在精神創(chuàng)傷和（或）感染等應激后急性起病。典型表現(xiàn)：高代謝綜合征、甲狀腺腫和眼征等，老年和兒童表現(xiàn)不典型。TH促進腸道糖吸收，加速糖的氧化利用和肝糖原分解，使病人發(fā)生糖耐量減低或使糖尿病加重；TH促進脂肪分解與氧化，加速膽固醇合成、轉(zhuǎn)化及排泄，使血中總膽固醇降低；蛋白質(zhì)分解增強致負氮平衡，體重下降，尿肌酸排出增多。臨床表現(xiàn)甲狀腺腫多數(shù)病人有不同程度的甲狀腺腫大，常為彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)軟、無壓痛，久病者質(zhì)地較韌；腫大程度與甲亢病情輕重無明顯關(guān)系。甲狀腺上下極可觸及震顫，聞及血管雜音，為本病特異性體征。臨床表現(xiàn)眼征（單純性突眼、浸潤性突眼）單純性突眼：與甲狀腺毒癥所致的交感神經(jīng)興奮性增高以及TH的β腎上腺素能樣作用致眼外肌、提上瞼肌張力增高有關(guān)。輕度突眼（突眼度不超過20mm）Stellwag征（瞬目減少，眼神炯炯發(fā)亮）上眼瞼攣縮，瞼裂增寬vonGraefe征（雙眼向下看時，由于上眼瞼不能隨眼球下落，出現(xiàn)白色鞏膜）Joffroy征（眼球向上看時，前額皮膚不能皺起）Mobius征（雙眼內(nèi)聚減退或不能）臨床表現(xiàn)眼征（單純性突眼、浸潤性突眼）浸潤性突眼，即Graves眼病，為內(nèi)分泌性突眼、惡性突眼，也稱甲狀腺相關(guān)性眼（眶）?。═AO）?？梢娪诩谞钕俟δ芸哼M不明顯或無高代謝綜合征的病人，與發(fā)生于眶組織的自身免疫性炎癥反應有關(guān)，主要由眼外肌和球后組織體積增加，淋巴細胞浸潤和水腫所致。男性多見，病人自訴眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復視、斜視、視力下降。除單純性突眼的眼征外，常有眼瞼腫脹肥厚，結(jié)膜充血水腫；眼球顯著突出，左右突眼度可不相等，眼球活動受限。嚴重者眼球固定，眼瞼閉合不全、角膜外露而發(fā)生角膜潰瘍及全眼球炎，甚至失明。臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)中樞神經(jīng)興奮性增高。易激動、焦慮、煩躁、發(fā)怒或驚恐，常有失眠、思想不集中、多疑，有時出現(xiàn)幻覺等表現(xiàn)。伸舌或雙手平舉時可見細震顫，可有手、眼瞼和舌震顫。但也有寡言、抑郁者。心血管系統(tǒng)表現(xiàn)病人常訴心悸、胸悶、氣促。心動過速，休息或睡眠時心率仍快，與代謝率升高呈正相關(guān)，為本病特征之一。甲亢性心臟病：嚴重心律失常、心絞痛、心肌梗死等?！案吲叛啃托牧λソ摺?、“心臟泵衰竭”。臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)食欲亢進，體重卻明顯下降，為本病特征。老年淡漠型病人常因厭食而呈惡病質(zhì)。腸蠕動增快，大便頻繁，呈糊狀。重者可有肝臟腫大及肝功能損害。肌肉與骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)周期性癱瘓，多見于青年男性，常在劇烈運動、高碳水化合物飲食、寒冷、飲酒、注射胰島素和應用利尿藥、糖皮質(zhì)激素等情況下誘發(fā)，主要累及下肢，伴有低血鉀。部分病人有甲亢性肌病、肌無力及肌肉萎縮，也可伴發(fā)重癥肌無力。甲亢可影響骨骼鈣代謝而發(fā)生骨質(zhì)疏松，還可發(fā)生指端粗厚，外形似杵狀指。臨床表現(xiàn)生殖系統(tǒng)表現(xiàn)女性常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性有勃起功能障礙，偶有乳房發(fā)育。血液系統(tǒng)表現(xiàn)外周血白細胞計數(shù)偏低，淋巴細胞比例增加，單核細胞數(shù)增多。血小板壽命較短，可伴發(fā)血小板減少性紫癜。臨床表現(xiàn)皮膚、毛發(fā)及肢端表現(xiàn)皮膚光滑細膩，缺少皺紋，觸之溫暖濕潤，顏面潮紅。部分病人面、頸、掌部可呈紅斑樣改變，觸之褪色，尤以男性多見。部分病人色素減退、毛發(fā)脫落或斑禿。少數(shù)伴杵狀指、軟組織腫脹和掌指骨骨膜下形成肥皂泡樣新骨，指或趾甲的鄰近游離緣和甲床分離，稱為指端粗厚癥。臨床表現(xiàn)甲狀腺危象（甲亢危象）甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合征，是甲亢最為兇險的并發(fā)癥，可危及生命，病死率高達20%以上。其發(fā)病原因可能與交感神經(jīng)興奮，垂體-腎上腺皮質(zhì)軸應激反應減弱，短時間內(nèi)大量T3、T4釋放入血有關(guān)。主要誘因：①應激狀態(tài)，如感染、手術(shù)、放射性碘治療等。②嚴重軀體疾病，如心力衰竭、低血糖癥、敗血癥、腦卒中、急腹癥或嚴重創(chuàng)傷等。③口服過量TH制劑。④嚴重精神創(chuàng)傷。⑤手術(shù)中過度擠壓甲狀腺。臨床表現(xiàn)甲狀腺危象（甲亢危象）臨床表現(xiàn)早期：原有的甲亢癥狀加重，并出現(xiàn)高熱，體溫高于39℃，心動過速，脈搏每分鐘140次以上（140~240次/分），常伴有心房顫動或撲動，煩躁不安、大汗淋漓、呼吸急促、畏食、嘔吐、腹瀉，病人可因大量失水導致虛脫、休克、嗜睡、譫妄或昏迷，多死于心力衰竭。老年甲狀腺功能亢進病人癥狀、體征常不典型，極易誤診、漏診，可因長期未能得到診治而發(fā)生危象。2、甲亢病人的臨床表現(xiàn)不包括A.怕熱、多汗B.易激動C.脈壓減少D.雙手震顫E.周期性癱瘓C單選題3、甲狀腺功能亢進病人最常見的情緒改變是A.神經(jīng)過敏B.抑郁C.激動易怒D.悲傷E.注意力不集中C單選題4、甲亢病人重要的體征是A.雙手震顫B.心動過速C.眼球突出D.甲狀腺腫大E.周期性癱瘓D單選題輔助檢查血清游離甲狀腺素（FT4）與游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）：FT3、FT4不受甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）影響，直接反映甲狀腺功能狀態(tài)，臨床診斷甲亢的首選指標。血清甲狀腺激素測定血清總甲狀腺素（TT4）：是判定甲狀腺功能最基本的篩選指標，受TBG等結(jié)合球蛋白量和結(jié)合力變化的影響。血清總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）：受TBG的影響。早期GD治療中療效觀察及停藥后復發(fā)的敏感指標，診斷T3型甲亢的特異性指標，老年淡漠型甲亢或久病者TT3可正常。血清反T3（rT3）：rT3無生物活性，是T4在外周組織的降解產(chǎn)物，其血濃度的變化與T3、T4保持一定的比例，尤其是與T4的變化一致，可作為了解甲狀腺功能的指標。GD早期或復發(fā)早期可僅有rT3增高。輔助檢查反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的敏感指標對亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減的診斷有重要意義。促甲狀腺激素（TSH）測定GD時血T3、T4增高，反饋抑制TSH，故TSH細胞不被TRH興奮。當后TSH升高者可排除本?。蝗鏣SH不升高則支持甲亢的靜注TRH400μg診斷。促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗輔助檢查本法是診斷甲亢的傳統(tǒng)方法，不能反映病情嚴重程度與治療中的病情變化，目前已被激素測定技術(shù)所代替。甲狀腺131I攝取率甲亢時131I攝取率表現(xiàn)為總攝取量增高，高峰前移。本方法現(xiàn)在主要用于鑒別不同病因的甲亢：甲狀腺功能亢進類型的甲狀腺毒癥131I攝取率增高；非甲狀腺功能亢進類型的甲狀腺毒癥131I攝取率減低。輔助檢查用于鑒別單純性甲狀腺腫和甲亢，甲亢病人在試驗中甲狀腺131I攝取率不能被抑制。三碘甲狀腺原氨酸（T3）抑制試驗也有學者提出本試驗可作為抗甲狀腺藥物治療甲亢的停藥指標。診斷GD的重要指標之一。未經(jīng)治療的GD病人血中TSAb陽性檢出率可達85%~100%，有早期診斷意義，可判斷病情活動、復發(fā)，還可作為治療停藥的重要指標。甲狀腺刺激性抗體（TSAb）測定治療原則及主要措施硫脲類：甲硫氧嘧啶（MTU）及丙硫氧嘧啶（PTU）；咪唑類：甲巰咪唑（MMI，他巴唑）及卡比馬唑（CMZ，甲亢平）。作用機制：抑制甲狀腺內(nèi)過氧化酶系，抑制碘離子轉(zhuǎn)化為新生態(tài)碘或活性碘，從而抑制甲狀腺激素（TH）的合成。丙硫氧嘧啶PTU：阻滯T2轉(zhuǎn)變?yōu)門3、改善免疫監(jiān)護，但對已合成的激素并無作用，用藥后需經(jīng)數(shù)日方能見效，為重病例或甲狀腺危象時的首選藥物。抗甲狀腺藥物治療治療原則及主要措施適應證：病情輕、中度病人；甲狀腺輕度、中度腫大者；年齡在20歲以下，或孕婦、高齡或由于其他嚴重疾病不宜手術(shù)者；手術(shù)前或放射碘治療前的準備；手術(shù)后復發(fā)而不宜采用放射碘治療者?？辜谞钕偎幬镏委焺┝颗c療程（以PTU為例，如用MMI則劑量為PTU的1/10）：①初治期：PTU300~450mg/d，分2~3次口服，一般持續(xù)6~8周，至癥狀緩解或血TH恢復正常即可減量。②減量期：每2~4周減量1次，每次減量50~100mg，約3~4個月至癥狀完全消失、體征明顯好轉(zhuǎn)再減至維持量。③維持期：50~100mg/d，維持1~1.5年。必要時還可在停藥前將維持量減半。療程中除非有較嚴重反應，一般不宜中斷，并定期隨訪療效。治療原則及主要措施利用甲狀腺具有高度攝取131I能力和131I衰變時能放出β射線的生物效應，使腺泡上皮細胞破壞萎縮，減少甲狀腺激素的產(chǎn)生，達到治療目的。放射性131I治療主要適用于：①25歲以上的中度甲狀腺功能亢進癥病人。②對抗甲狀腺藥物過敏而不能繼續(xù)用藥，或長期藥物治療無效或治療后復發(fā)者。③并發(fā)心臟病、糖尿病、肝臟病或腎臟病，有手術(shù)禁忌證者。④甲狀腺次全切除術(shù)后復發(fā)者。⑤某些自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)伴甲狀腺功能亢進者。妊娠或哺乳、25歲以下、重度浸潤性突眼、甲狀腺危象及有嚴重全身性疾病者禁用。治療原則及主要措施治療前后1個月內(nèi)忌用含碘的食物及藥物，病情較重者應先用抗甲狀腺藥物治療，待癥狀減輕后停藥2~5日，再服131I。治療2~4個月癥狀可明顯緩解，如半年后仍未緩解，可進行第2次治療。放射性131I治療131I治療的近期反應一般輕微，甲狀腺部位略有脹感；治療后第1周可有甲狀腺功能亢進癥狀的輕微加重，個別重癥病例如治療前未經(jīng)抗甲狀腺藥物準備，較易發(fā)生危象。遠期并發(fā)癥主要有甲狀腺功能減退，嚴重突眼病人131I治療后突眼可能加重。治療原則及主要措施甲狀腺次全切除術(shù)能使70%以上的病人得到治愈，手術(shù)死亡率低于1%，還有8%的病人術(shù)后可復發(fā)甲亢。手術(shù)治療術(shù)前必須用抗甲狀腺藥物充分準備至癥狀控制，T3、T2在正常范圍內(nèi)。術(shù)前2周加服復方碘溶液，使腺體縮小變硬，以減少術(shù)中出血。治療原則及主要措施復方碘口服溶液：僅用于術(shù)前準備和甲狀腺危象。其他藥物治療β受體拮抗劑：用于改善甲亢初治期的癥狀，近期療效好?？膳c碘劑合用于術(shù)前準備，也可用于131I治療前后及甲狀腺危象時。治療原則及主要措施避免和去除誘因，積極治療甲亢，防止感染，做好充分的術(shù)前準備工作。一旦發(fā)生需積極搶救。吸氧、鎮(zhèn)靜、降溫，持續(xù)氧氣吸入。保持室內(nèi)安靜，絕對臥床休息，避免精神刺激，必要時給予適當鎮(zhèn)靜劑。除保證室溫偏低外，用冰袋、乙醇擦浴、冰水灌腸等迅速降溫。注意監(jiān)測生命體征、心腎功能變化，如發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生。甲狀腺危象防治治療原則及主要措施抑制TH合成：首選PTU，首次劑量600mg，口服或胃管注入；以后每6小時給予PTU250mg口服，待癥狀緩解后減至一般治療劑量。抑制TH釋放：服PTU后1小時再加用復方碘口服溶液5滴，以后每8小時1次，或碘化鈉1.0g加入10%葡萄糖液中靜滴24小時，以后視病情逐漸減量，一般使用3~7天停藥。β受體拮抗劑：普萘洛爾20~40mg，每6~8小時口服1次，或1mg經(jīng)稀釋后緩慢靜注。普萘洛爾有抑制外周組織T2轉(zhuǎn)換為T3的作用。糖皮質(zhì)激素：氫化可的松首次100mg靜滴，以后50~100mg加入5%~10%葡萄糖液中靜滴，每6~8小時1次。甲狀腺危象防治治療原則及主要措施降低和清除血漿TH：上述治療效果不滿意時，可選用血液透析、腹膜透析或置換等措施，迅速降低血漿TH濃度。甲狀腺危象防治針對誘因和對癥支持治療：針對誘因治療；監(jiān)護心、腦、腎功能；糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；降溫，給氧，防治感染；積極治療各種并發(fā)癥。治療原則及主要措施治療原則：糾正甲狀腺功能及下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能異常，改善和保護視力、減輕疼痛等不適。Graves眼病的防治一般治療：高枕臥位，限制食鹽攝入，適量使用利尿藥，以減輕球后水腫。注意眼睛保護，可戴有色眼鏡。夜間使用1%甲基纖維素或0.5%氫化可的松滴眼液，白天使用人工淚液。睡眠時眼睛不能閉合者可使用無菌鹽水紗布或眼罩保護角膜。防治結(jié)膜炎和角膜炎。吸煙可以加重本病，應戒煙。治療原則及主要措施免疫抑制劑應用：潑尼松40~80mg/d，分2~3次口服，持續(xù)2~4周。然后每2~4周減量2.5~10mg/d，1個月后再減至維持量，每天10~20mg，持續(xù)治療3~12個月后逐漸停藥。如果減量后癥狀加重，需減慢減量速度。Graves眼病的防治——活動期GO眶放射治療：一般不單獨使用，與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用可以增加療效。嚴重病人或不能耐受大劑量糖皮質(zhì)激素時采用本療法?？魷p壓手術(shù)：如果糖皮質(zhì)激素和眶放射治療無效，角膜感染或潰瘍、壓迫導致的視網(wǎng)膜和視神經(jīng)改變可能導致失明時，需要行眶減壓手術(shù)。治療原則及主要措施首選ATD（以抗甲狀腺藥物為核心的治療方法）治療，因手術(shù)和131I治療可能加重浸潤性突眼。Graves眼病的防治——控制甲亢左甲狀腺素片（L-T4）50~100mg/d或甲狀腺干粉片60~120mg/d與抗甲狀腺藥物合用，以調(diào)整下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能，預防甲狀腺功能低下而加重突眼。常見護理診斷/問題應對無效與性格及情緒改變有關(guān)。潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象?；顒訜o耐力與甲亢性心臟病、肌無力等有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與代謝率增高導致代謝需求大于攝入有關(guān)。護理措施一般護理休息與活動：保證充足睡眠，活動時以不疲勞為度；病情重者嚴格臥床休息。環(huán)境：安靜，通風良好，光線略暗，保持舒適的溫濕度；避免嘈雜，減少探視人員。飲食護理：高熱量、高蛋白、高維生素，富含礦物質(zhì)、低纖維素飲食。避免生冷、油膩食物，避免刺激性食物及飲料，如飲酒、濃茶、咖啡等，以免引起病人精神興奮，加重癥狀；禁食含碘類食品，如海產(chǎn)品等。伴糖耐量減退或合并糖尿病者，給予糖尿病飲食，注意血糖變化；突眼嚴重者限鹽限水。眼部護理：高枕臥位，雙眼覆蓋生理鹽水濕紗布；外出時戴深色眼鏡或眼罩；突眼嚴重、眼瞼不能閉合者，遵醫(yī)囑用利尿藥，白天用眼藥水，夜間睡眠時用眼藥膏等。護理措施用藥護理——抗甲狀腺藥物指導病人按時按量規(guī)則服藥：抗甲狀腺藥物治療的總療程一般為1.5年以上。應向病人說明藥物治療的重要性和隨意中斷治療及自行變更藥物劑量的危害性，指導病人按時按量規(guī)則服藥，不可自行減量或停服。不良反應：在服藥最初1~2個月出現(xiàn)白細胞減少和藥疹，重者可發(fā)生粒細胞減少和剝脫性皮炎。定期隨訪白細胞總數(shù)和分類，特別是在最初2~3個月內(nèi)，每周應檢查1次，以后每2~4周檢查1次。如白細胞總數(shù)低于4.0×109/L，應注意觀察有無感染征象，并加用升白細胞藥物，如利血生、維生素B2等。如白細胞低于3.0×109/L或中性粒細胞低于1.5×109/L，應暫時停藥，嚴密觀察，進行保護性隔離，預防交叉感染。護理措施用藥護理——抗甲狀腺藥物不良反應一旦證實為粒細胞缺乏，必須隔離并緊急搶救，恢復后換用其他治療方法。輕型藥疹給予抗組胺藥物使皮疹消退，一般不需停藥。如藥疹較重，則應停藥，改用其他抗甲狀腺藥物。如有剝脫性皮炎出現(xiàn)，應立即停藥搶救。觀察療效：定期復查血象及甲狀腺功能，體重增加是治療有效的指標。而一旦癥狀出現(xiàn)反復，需及時就診。護理措施用藥護理普萘洛爾：注意觀察心率，以防心動過緩。甲狀腺片：防止和減輕抗甲狀腺藥物治療過程中出現(xiàn)的甲狀腺增大或突眼加重。從小劑量開始，尤其對伴有冠心病的病人、控制劑量，觀察有無心率增快和心絞痛發(fā)作。放射性131I治療的護理指導：接受放射性核素治療的病人，在治療前后1個月內(nèi)避免服用含碘的藥物和食物。治療后第1周避免觸摸甲狀腺，避免精神刺激和預防感染。個別重癥病例，如治療前準備不充分，可發(fā)生甲狀腺危象。故需嚴密觀察病情，如有發(fā)熱、心動過速、大量出汗、精神過度興奮等，應及時與醫(yī)生聯(lián)系，并做好搶救準備。病人應定期返院，追蹤觀察治療效果。護理措施甲狀腺危象護理避免誘因：指導病人自我心理調(diào)適，避免感染、精神刺激、創(chuàng)傷等可誘發(fā)因素。病情監(jiān)測：觀察生命體征、神志變化，尤其要密切監(jiān)測體溫和心率變化情況，注意有無心衰、心律失常、休克等嚴重并發(fā)癥。緊急處理配合：立即吸氧，絕對臥床休息，呼吸困難時取半臥位，立即給予氧氣吸入。及時準確給藥：迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥。準備好搶救藥品，如鎮(zhèn)靜藥、血管活性藥、強心藥等。密切觀察病情：定時測生命體征，記錄24小時出入量，觀察神志變化。護理措施甲狀腺危象護理對癥護理：高熱者：冰敷或酒精擦浴等物理降溫和（或）藥物降溫（異丙嗪+哌替啶），禁用阿司匹林。躁動不安者：使用床擋加以保護。昏迷者：加強皮膚、口腔護理，定時翻身，預防壓瘡、肺炎的發(fā)生。護理措施健康指導——疾病知識指導本病病程較長，經(jīng)積極治療預后良好，少數(shù)病人可自行緩解。向病人講解有關(guān)甲狀腺功能亢進的臨床表現(xiàn)和自我護理知識，適量運動，合理飲食，避免精神刺激、過度勞累等。告知病人上衣領(lǐng)不宜過緊，避免壓迫腫大的甲狀腺，嚴禁用手擠壓甲狀腺以免甲狀腺激素分泌過多，加重病情。護理措施健康指導——用藥和病情監(jiān)測指導抗甲狀腺藥物長期服用的重要性、定期復查血象和甲狀腺功能的必要性。指導病人堅持遵醫(yī)囑、按劑量、按療程服藥，不可隨意停藥或增減劑量。抗甲狀腺藥物治療一般療程為1.5~2年，用藥前3個月，每周查血象1次；每1~2個月查甲狀腺功能；每日清晨起床前自測脈搏，定期測體重，脈搏減慢、體重增加是治療有效的重要標志。若出現(xiàn)高熱、惡心、嘔吐、大汗淋漓、腹瀉等可能為甲狀腺危象的表現(xiàn)，應及時就診。護理措施健康指導——生育指導有生育需求的病人，女性，應告知其妊娠可加重甲亢，適宜治愈后再妊娠。指導妊娠期甲亢病人避免對自己及胎兒造成影響的因素。宜用抗甲狀腺藥物治療，可選用不易通過胎盤的PTU，不能使用可通過胎盤的甲巰咪唑，禁用131I，慎用普萘洛爾，增加胎兒監(jiān)測頻率。產(chǎn)后如需繼續(xù)ATD治療，不宜哺乳；如必須哺乳，可對嬰兒行安全劑量的PTU治療。護理措施健康指導——社區(qū)-家庭支持指導病人出院后到所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立個人檔案，充分利用社區(qū)衛(wèi)生資源，接受社區(qū)延續(xù)性護理服務(wù)。社區(qū)護士應對甲亢病人定期家訪，評估病人的日常生活方式、病情、服藥依從性、情緒、家庭人際關(guān)系，給予必要的健康指導，鼓勵家屬主動關(guān)心并理解病人的情緒變化，促進家庭成員間良好互動以利于康復。思考病史：夏某，男，56歲。1年前無明顯誘因出現(xiàn)怕熱、乏力，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為甲狀腺功能亢進癥。服用甲巰咪唑（30mg/d）后癥狀好轉(zhuǎn)。2個月前因皮膚瘙癢，自行停用抗甲狀腺藥。3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無發(fā)熱，未進行任何診治。5h前出現(xiàn)呼吸困難，神志不清，大汗淋漓，急診入院。患病后病人性格易怒、暴躁。已婚，配偶及子女均體健，家庭關(guān)系和睦。病人及家屬對抗甲狀腺藥的使用注意事項了解不多。身體評估：體溫39.2℃，脈搏150次/min，呼吸26次/min，血壓110/60mmHg。意識不清，皮膚潮紅，甲狀腺Ⅲ度腫大，質(zhì)韌，局部可聞及持續(xù)性吹風樣雜音。左下肺可聞及干、濕啰音。心率160~180次/min，心律不齊，第一心音強弱不等。思考實驗室及其他檢查FT39.2pmol/L（參考范圍3.1~6.8pmol/L），F(xiàn)T237.3pmol/L（參考范圍11.5~22.7pmol/L），TSH0.018mU/L（參考范圍0.35~5.5mU/L）。X線胸片：左肺下葉炎癥。護理要求：依據(jù)病人目前的情況，給予相應的護理。主要護理操作：①給病人取合適體位；②吸氧；③降溫；④遵醫(yī)囑及時給藥；⑤觀察病情變化；⑥對癥護理。思考病人住院期間資料補充內(nèi)容一：經(jīng)積極治療與護理，病人病情改善。目前體溫37.2℃，脈搏98次/min，呼吸24次/min，血壓105/60mmHg。但護士觀察到病人仍處于嗜睡狀態(tài)。主要護理操作：①給予正確的皮膚護理措施；②給予正確的胸部叩擊、排痰措施；③口腔護理；④觀察病情變化。病人住院期間資料補充內(nèi)容二：繼續(xù)治療2天后，病人病情穩(wěn)定，與