公立醫(yī)院看醫(yī)改-解讀新醫(yī)改

公立醫(yī)院看醫(yī)改中南大學(xué)湘雅醫(yī)院孫虹——解讀“新醫(yī)改〞湘雅醫(yī)院中層干部培訓(xùn)講座之一第一節(jié).充分認(rèn)識深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要性、緊迫性和艱巨性第二節(jié).深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)思想、根本原那么和總體目標(biāo)第三節(jié).完善醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的根本醫(yī)療衛(wèi)生制度第四節(jié).完善體制機制，保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效標(biāo)準(zhǔn)運轉(zhuǎn)第五節(jié).著力抓好五項重點改革，力爭近期取得明顯成效第六節(jié).積極穩(wěn)妥推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革第一節(jié)〔背景〕充分認(rèn)識深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要性、緊迫性和艱巨性

存在的問題、改革的目的和條件問題：①城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)開展不平衡，資源配置不合理，公共衛(wèi)生和農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作比較薄弱，②醫(yī)療保障制度不健全，③藥品生產(chǎn)流通秩序不標(biāo)準(zhǔn)，④醫(yī)院管理體制和運行機制不完善，⑤政府衛(wèi)生投入缺乏，醫(yī)藥費用上漲過快，⑥個人負(fù)擔(dān)過重，對此，人民群眾反映強烈。目的：加快醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)開展，理順各種關(guān)系，實現(xiàn)人民共享改革開展的成果。條件：國力日益增強，初步具備了進行“新醫(yī)改〞的實力；前十年醫(yī)改的成就，是新醫(yī)改的物質(zhì)根底。重要性、緊迫性和中央的態(tài)度重要性：醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，是加快醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)開展的戰(zhàn)略選擇，是實現(xiàn)人民共享改革開展成果的重要途徑，是廣闊人民群眾的迫切愿望。緊迫性：從現(xiàn)在到２０２０年，是我國全面建設(shè)小康社會的關(guān)鍵時期，醫(yī)藥衛(wèi)生工作任務(wù)繁重。中央的態(tài)度：是一項涉及面廣、難度大的社會系統(tǒng)工程，需要在明確方向和框架的根底上，……逐步建立符合我國國情的醫(yī)藥衛(wèi)生體制?！纫獔詻Q決心、抓緊推進，又要精心組織、穩(wěn)步實施。中央改革的決心很大，但更注重“求穩(wěn)不求快〞。第二節(jié)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)思想、根本原那么和總體目標(biāo)指導(dǎo)思想根本原那么⑴堅持以人為本，把維護人民健康權(quán)益放在第一位——以人人享有根本醫(yī)療衛(wèi)生效勞為根本出發(fā)點和落腳點，……把根本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，……努力實現(xiàn)全體人民病有所醫(yī)。堅持立足國情，建立中國特色醫(yī)藥衛(wèi)生體制——堅持根本醫(yī)療衛(wèi)生效勞水平與經(jīng)濟社會開展相協(xié)調(diào)、與人民群眾的承受能力相適應(yīng)；……探索建立符合國情的根本醫(yī)療衛(wèi)生制度。討論時曾提出要控制公立醫(yī)院追求“高精尖〞。堅持公平與效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機制作用相結(jié)合——在維護公共醫(yī)療衛(wèi)生公益性的同時，注重發(fā)揮市場機制作用，發(fā)動社會力量參與，促進有序競爭機制的形成，提高醫(yī)療衛(wèi)生運行效率、效勞水平和質(zhì)量，滿足多層次、多樣化需求。堅持統(tǒng)籌兼顧，把解決當(dāng)前突出問題與完善制度體系結(jié)合起來——兼顧供給方和需求方等各方利益，注重預(yù)防、治療、康復(fù)三者的結(jié)合，正確處理政府、衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)務(wù)人員和人民群眾之間的關(guān)系。根本原那么⑵總體目標(biāo)到2021年，根本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，根本藥物制度初步建立，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系進一步健全，根本公共衛(wèi)生效勞得到普及，公立醫(yī)院改革試點取得突破……有效減輕居民就醫(yī)費用負(fù)擔(dān)，切實緩解“看病難、看病貴〞問題。到2021年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的根本醫(yī)療衛(wèi)生制度根本建立?！纬啥嘣k醫(yī)格局，人人享有根本醫(yī)療衛(wèi)生效勞，根本適應(yīng)人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求，人民群眾健康水平進一步提高。第三節(jié)完善醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的根本醫(yī)療衛(wèi)生制度四大體系：公共衛(wèi)生效勞體系醫(yī)療效勞體系醫(yī)療保障體系藥品供給保障體系四大體系相輔相成，配套建設(shè)，協(xié)調(diào)開展。覆蓋城鄉(xiāng)居民的

四位一體的根本醫(yī)療衛(wèi)生制度1∕4：全面加強公共衛(wèi)生效勞體系建設(shè)建立健全疾病預(yù)防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生、應(yīng)急救治、采供血、衛(wèi)生監(jiān)督和方案生育等專業(yè)公共衛(wèi)生效勞網(wǎng)絡(luò)。確定公共衛(wèi)生效勞范圍。明確國家根本公共衛(wèi)生效勞工程，逐步增加效勞內(nèi)容。鼓勵地方政府根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟開展水平和突出的公共衛(wèi)生問題，在中央規(guī)定效勞工程的根底上增加公共衛(wèi)生效勞內(nèi)容。2∕4：進一步完善醫(yī)療效勞體系⑴完善以社區(qū)衛(wèi)生效勞為根底的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系。——社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)將成為“上級醫(yī)院〞未來開展的重要合作伙伴。充分發(fā)揮城市醫(yī)院在危重急癥和疑難病癥的診療、醫(yī)學(xué)教育和科研、指導(dǎo)和培訓(xùn)基層衛(wèi)生人員等方面的骨干作用。有條件的大醫(yī)院按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求，可以通過托管、重組等方式促進醫(yī)療資源合理流動。醫(yī)療集團或合作網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的可能性和必要性。2∕4：進一步完善醫(yī)療效勞體系⑵2∕4：進一步完善醫(yī)療效勞體系⑶3∕4：加快建設(shè)醫(yī)療保障體系⑴3∕4：加快建設(shè)醫(yī)療保障體系⑵加快建立以國家根本藥物制度為根底的藥品供給保障體系，保障人民群眾平安用藥。兩個方面的內(nèi)容：建立國家根本藥物制度；標(biāo)準(zhǔn)藥品生產(chǎn)流通。4∕4：建立健全藥品供給保障體系⑴中央政府統(tǒng)一制定和發(fā)布國家根本藥物目錄；建立根本藥物的生產(chǎn)供給保障體系：根本藥物實行公開招標(biāo)采購，統(tǒng)一配送，減少中間環(huán)節(jié)；國家制定根本藥物零售指導(dǎo)價格，在指導(dǎo)價格內(nèi)，省級人民政府根據(jù)招標(biāo)情況確定本地區(qū)統(tǒng)一采購價格；標(biāo)準(zhǔn)根本藥物使用，制定根本藥物臨床應(yīng)用指南和根本藥物處方集。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)全部配備、使用根本藥物，其他各類醫(yī)療機構(gòu)要將根本藥物作為首選藥物并確定使用比例。根本藥物全部納入根本醫(yī)療保障藥物報銷目錄，報銷比例明顯高于非根本藥物。4∕4：建立健全藥品供給保障體系⑵

——建立國家根本藥物制度曾提出“定點生產(chǎn)”，遭到多數(shù)藥品生產(chǎn)企業(yè)強烈反對。嚴(yán)格市場準(zhǔn)入和藥品注冊審批，大力標(biāo)準(zhǔn)和整頓生產(chǎn)流通秩序；推動醫(yī)藥企業(yè)提高自主創(chuàng)新能力和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)優(yōu)化升級，開展藥品現(xiàn)代物流和連鎖經(jīng)營，促進藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)的整合；建立便民惠農(nóng)的農(nóng)村藥品供給網(wǎng)；支持用量小的特殊用藥、急救用藥生產(chǎn)；標(biāo)準(zhǔn)藥品采購，堅決治理醫(yī)藥購銷中的商業(yè)賄賂；加強藥品不良反響監(jiān)測，建立藥品平安預(yù)警和應(yīng)急處置機制。4∕4：建立健全藥品供給保障體系⑶

——標(biāo)準(zhǔn)藥品生產(chǎn)流通第四節(jié)完善體制機制，保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效標(biāo)準(zhǔn)運轉(zhuǎn)需要完善的體制和機制幾乎囊括各方面醫(yī)藥衛(wèi)生的管理、運行、投入、價格、監(jiān)管科技與人才、信息、法制建設(shè)建立協(xié)調(diào)統(tǒng)一的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制⑴建立協(xié)調(diào)統(tǒng)一的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制⑵建立高效標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)藥衛(wèi)生機構(gòu)運行機制⑴建立高效標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)藥衛(wèi)生機構(gòu)運行機制⑵進一步完善財務(wù)、會計管理制度，嚴(yán)格預(yù)算管理，加強財務(wù)監(jiān)管和運行監(jiān)督。“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補助、獎懲清楚〞等管理方法，在有條件的醫(yī)院試點。改革人事制度，完善分配鼓勵機制，推行聘用制度和崗位管理制度。嚴(yán)格工資總額管理，實行以效勞質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。建立高效標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)藥衛(wèi)生機構(gòu)運行機制⑶只有大幅增加總收入、提高全員工作效率，才可能大幅增加職工人均收入。所以，經(jīng)濟運行效率仍是醫(yī)院未來需要關(guān)注的最重要的因素之一。效率！效率！效率！——為什么我院不準(zhǔn)在走廊加床：獲得加床收入的利潤所需的人力本錢和能源消耗大大高于降低平均住院日所增利潤需要的本錢！不加床帶來的環(huán)境和平安改善、工作負(fù)荷減輕也是重要的好處。建立高效標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)藥衛(wèi)生機構(gòu)運行機制⑷建立政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機制⑴建立和完善政府衛(wèi)生投入機制中央和地方都要增加對供方和需方的衛(wèi)生投入。逐步提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用的比重，使居民個人根本醫(yī)療衛(wèi)生費用負(fù)擔(dān)有效減輕；政府衛(wèi)生投入增長幅度要高于經(jīng)常性財政支出的增長幅度，使政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財政支出的比重逐步提高?！@是因為長期投入缺乏。新增局部重點用于支持公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和根本醫(yī)療保障。建立政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機制⑵按照分級負(fù)擔(dān)的原那么合理劃分中央和地方政府衛(wèi)生投入責(zé)任。地方政府承擔(dān)主要責(zé)任。專業(yè)公共衛(wèi)生效勞機構(gòu)的人員經(jīng)費、開展建設(shè)和業(yè)務(wù)經(jīng)費由政府全額安排，按規(guī)定取得的效勞收入上繳財政專戶或納入預(yù)算管理。政府負(fù)責(zé)其舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕按國家規(guī)定核定的根本建設(shè)經(jīng)費、設(shè)備購置經(jīng)費、人員經(jīng)費和其承擔(dān)公共衛(wèi)生效勞的業(yè)務(wù)經(jīng)費，使其正常運行?？蓮母旧细淖冞@些機構(gòu)難以為繼的為難局面。建立政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機制⑶建立政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機制⑷建立政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機制⑸建立科學(xué)合理的醫(yī)藥價格形成機制⑴建立科學(xué)合理的醫(yī)藥價格形成機制⑵建立嚴(yán)格有效的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制⑴加強藥品監(jiān)管嚴(yán)格藥品研究、生產(chǎn)、流通、使用、價格和廣告的監(jiān)管。

-建立農(nóng)村藥品監(jiān)督網(wǎng)。加強政府對藥品價格的監(jiān)管，有效抑制虛高定價。

-標(biāo)準(zhǔn)藥品臨床使用，發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師指導(dǎo)合理用藥與藥品質(zhì)量管理方面的作用。鼓勵行業(yè)協(xié)會等社會組織和個人對政府部門、醫(yī)藥機構(gòu)和相關(guān)體系的運行績效進行獨立評價和監(jiān)督。加強行業(yè)自律。建立嚴(yán)格有效的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制⑵建立可持續(xù)開展的醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新機制和人才保障機制⑴建立可持續(xù)開展的醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新機制和人才保障機制⑵建立住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)制度，強化繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。培育壯大中醫(yī)藥人才隊伍。加強護理隊伍建設(shè)，逐步解決護理人員比例過低的問題。穩(wěn)步推動醫(yī)務(wù)人員的合理流動，促進不同醫(yī)療機構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院管理者的任職條件，逐步形成一支職業(yè)化、專業(yè)化的醫(yī)療機構(gòu)管理隊伍。加大醫(yī)學(xué)教育投入，大力開展面向農(nóng)村、社區(qū)的高等醫(yī)學(xué)本?？平逃?。建立可持續(xù)開展的醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新機制和人才保障機制⑶建立可持續(xù)開展的醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新機制和人才保障機制⑷與醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的人與人之間的工作。建立實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)⑴建立實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)⑵建立健全醫(yī)藥衛(wèi)生法律制度加快推進根本醫(yī)療衛(wèi)生立法，明確政府、社會和居民在促進健康方面的權(quán)利和義務(wù)，保障人人享有根本醫(yī)療衛(wèi)生效勞。建立健全衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)體系，做好相關(guān)法律法規(guī)的銜接與協(xié)調(diào)。加快中醫(yī)藥立法工作。完善藥品監(jiān)管法律法規(guī)。加強醫(yī)藥衛(wèi)生普法工作，努力創(chuàng)造有利于人民群眾健康的法治環(huán)境。只字未提對醫(yī)患糾紛處理的法律問題，顯然仍沿用并不適宜的老的框架。第五節(jié)著力抓好五項重點改革，力爭近期取得明顯成效為什么要先抓“五項改革〞？為使改革盡快取得成效，落實醫(yī)療衛(wèi)生效勞的公益性質(zhì)，著力保障廣闊群眾看病就醫(yī)的根本需求，按照讓群眾得到實惠，讓醫(yī)務(wù)人員受到鼓舞，讓監(jiān)管人員易于掌握的要求，2021－2021年著力抓好五項重點改革。1∕5：加快推進根本醫(yī)療保障制度建設(shè)2∕5：初步建立國家根本藥物制度加快農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生效勞網(wǎng)絡(luò)和城市社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)建設(shè)，發(fā)揮縣級醫(yī)院的龍頭作用，用３年時間建成比較完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系。5～10年內(nèi)，縣級和地市級醫(yī)院的容量和水平必將大幅提升，必將成為三級甲等公立醫(yī)院強有力的競爭對手，這是因為它們數(shù)量太大，對大型醫(yī)院的市場份額將形成很大的分流。所以，我們必須走?？苹?、高品質(zhì)、高效率的道路，同時要把更多的精力放在改善職工生活和工作條件方面。3∕5：健全基層醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系⑴3∕5：健全基層醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系⑵4∕5：促進根本公共衛(wèi)生效勞逐步均等化國家制定根本公共衛(wèi)生效勞工程，從2021年起，逐步向城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一提供疾病預(yù)防控制、婦幼保健、健康教育等根本公共衛(wèi)生效勞。實施國家重大公共衛(wèi)生效勞工程，有效預(yù)防控制重大疾病及其危險因素，進一步提高突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件處置能力。2021年人均根本公共衛(wèi)生效勞經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)不低于15元，到2021年不低于20元?！鸩娇s小城鄉(xiāng)居民根本公共衛(wèi)生效勞差距，力爭讓群眾少生病。5∕5：推進公立醫(yī)院改革試點——最難

第六節(jié)積極穩(wěn)妥推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提高認(rèn)識