霧化治療-多學科不可或缺的治療方法

霧化治療

多學科不可或缺的治療方法沈華浩浙江大學醫(yī)學院附屬二院呼吸與危重癥醫(yī)學科浙江大學呼吸疾病研究所霧化吸入治療的基本知識慢性氣道疾病的霧化吸入治療ICU重癥患者的霧化吸入治療圍手術期的霧化吸入治療吸入療法3吸入療法是治療呼吸系統(tǒng)疾病的常用方法，包括氣霧吸入、經(jīng)儲霧罐氣霧吸入、干粉吸入以及霧化吸入等。氣溶膠吸入療法的發(fā)展歷程壓縮空氣噴霧器，是臨床常見的唯一設備。19世紀-19561960超聲噴霧器誕生，利用高頻聲能將液體煙霧化1971年首個干粉吸入器（DPI）出現(xiàn)，稱為“Spinhaler”,用于色甘酸鈉的霧化吸入。19世紀至70年代末期發(fā)明了open-tubespacerdevices，應用于MDI。1987年蒙特利爾議定書規(guī)定，逐步停止在所有MDI中使用氯氟化碳作為推進劑。19世紀至90年代MDI以氫氟烷烴作為推進劑。1995年加壓型定量吸入器（MDI壓縮空氣噴霧器）誕生氣溶膠裝置的分類霧化器：分為射流式霧化器、濾網(wǎng)式霧化器和超聲波式霧化器。定量吸入器（MDI)：將藥物和合適的拋射劑裝于耐壓密閉容器中，按壓特制閥門系統(tǒng)時借助拋射劑的壓力使藥物從噴嘴中噴出。干粉吸入器：利用動力裝置或患者的吸入氣流將定量藥物粉末霧化后投送到肺部的一種給藥裝置。霧化吸入療法定義

指將水溶性或粉末狀藥物經(jīng)霧化裝置變成微小霧滴后吸入呼吸道以達到治療的目的。驅動裝置 氣動霧化裝置：以空氣或氧氣(10L/min)為驅動，通過高速氣流切割藥液、分散霧滴。以噴射式霧化器最為常用。

電動霧化裝置：通過壓電晶片高速震蕩產生能量切割藥液成微滴，分散霧滴。以超聲霧化裝置最為常見。與其他氣溶膠裝置相比，霧化器的優(yōu)勢更多小型射流霧化器定量壓力氣霧劑干粉吸入器不需要患者配合便攜呼吸啟動潮式呼吸有效節(jié)省時間需要患者的配合較少可用高劑量無需配藥不需要推進劑可以進行劑量調整無污染小巧，便攜不會釋放氯氟化碳劑量重現(xiàn)性高治療時間短能夠添加氧氣能和面罩一起適用一些新裝置上有劑量計數(shù)器可以聯(lián)用藥物霧化吸入在應用方面具有很多優(yōu)勢使用方便傳送藥量大可監(jiān)測呼吸和藥量可用于潮式呼吸優(yōu)勢霧化器可在醫(yī)院或家里使用不是其他特定的單個呼吸類型，更適合于急性加重和兒童相比其他裝置，傳送藥量大可提高依從性霧化吸入可避免肝臟的首過效應，局部濃度高胃腸道口腔和咽部吞入部分經(jīng)腸道吸收肝臟吸入肺部肺部經(jīng)肺部吸收肝臟“首過效應”失活經(jīng)腸道吸收的活性藥物全身濃度=A+B全身濃度專家共識：霧化吸入局部給藥療效好，安全性高霧化給藥的特點藥物可以直接作用于氣道黏膜，局部作用強霧化吸入是最不需要患兒刻意配合的吸入療法，適用于任何年齡兒童局部藥物濃度愈高，其療效亦愈好吸入治療藥量僅為全身用藥量的幾十分之一，由此避免或減少了全身給藥可能產生的潛在不良反應超聲霧化器

噴射式霧化器噴射霧化器與超聲霧化器的對比體積大，壽命短有些藥物可被超聲波或 加熱破壞(糖皮質激素，蛋白質類)提供的藥粒直徑較大氣霧密度高，增加氣道阻力部件不易清洗消毒體積小，耐用能霧化各種藥物

(包括糖皮質激素)提供的藥粒直徑適宜不增加氣道阻力部件容易清洗消毒超聲霧化器噴射式霧化器霧粒直徑μm霧粒在氣道內的沉積部位>100不能進入氣道100~10口腔10~5

鼻咽腔5~2傳導氣道2~1肺泡<1不能沉積被呼出霧粒直徑大小與其在氣道內的沉積部位的關系霧化吸入療法的藥物糖皮質激素—布地奈德霧化混懸液、二丙酸倍氯米松霧化液支氣管擴張劑—博利康尼霧化液

—沙丁胺醇霧化液抗膽堿藥—異丙托溴銨霧化液化痰藥物—沐舒坦（鹽酸氨溴索）抗病毒藥物—利巴韋林霧化吸入抗菌藥物感染部位不易達到有效濃度，宜盡量避免抗茵藥物的局部應用。兩性霉素B：氣溶吸入時成人每次5-10mg，用滅菌注射用水溶解成0.2％-0.3％溶液應用慶大霉素：在我國臨床應用較多，但其療效及安全性尚缺乏充分的循證醫(yī)學證據(jù)。霧化吸入治療的基本知識慢性氣道疾病的霧化吸入治療ICU重癥患者的霧化吸入治療圍手術期的霧化吸入治療慢性氣道疾病的霧化治療氣流受限疾病是霧化吸入治療的首選適應證，尤其是AECOPD和哮喘急性發(fā)作。對非急性加重的哮喘和COPD，首先推薦定量氣霧劑(MDI)或干粉吸入劑(DPI)等方法。部分病情較重需要較大劑量藥物的患者，以及不能正確使用吸入裝置的患者如嬰幼兒，也可考慮通過霧化吸入給藥。

哮喘急性發(fā)作霧化吸入治療方案推薦哮喘急性發(fā)作時應規(guī)律地給予SABA吸入治療。在重度哮喘急性發(fā)作時，聯(lián)合SABA和SAMA治療可更好改善肺功能，降低住院率；輕中度哮喘急性發(fā)作，首選SABA單藥霧化吸入治療，治療效果不佳時，再考慮添加SAMA聯(lián)合霧化吸入治療。

哮喘急性發(fā)作的霧化吸入治療GOLD2015強調，病情嚴重患者使用霧化器更加方便雖然系統(tǒng)回顧研究顯示，使用定量吸入器（加或不加儲霧器）和霧化器運送短效支氣管擴張劑之間對FEV1的影響無顯著差異。但是病情嚴重患者使用霧化器更方便。GOLD2015GOLD2015指出，

霧化吸入在急性和更嚴重患者中的使用可能更具優(yōu)勢尤其是急性期使用霧化治療可能更能帶來獲益。MDI和霧化器對FEV1的作用沒有顯著差別，但是GOLD2015指南也指出了霧化器對于更加嚴重的患者是更為方便的。GOLD2015GOLD2015指出，

慢阻肺患者出院后的評估項目中包含在家霧化出院后4-6周隨訪評估的項目檢測FEV1應對平常環(huán)境的能力重新評估吸入器技術對推薦治療方案的理解重新評估長期氧療和/或家用霧化治療的需求CAT或mMRC并發(fā)癥情況2015年GOLD指南推薦，

霧化吸入布地奈德可代替口服激素治療慢阻肺急性加重GOLD

2015建議慢阻肺急性加重患者使用40mg潑尼松/天，連用5天（證據(jù)B）。霧化吸入布地奈德可以替代口服潑尼松治療慢阻肺急性加重GOLD指南和給藥裝置的專家建議提出，

急性加重患者利用霧化器吸入支氣管擴張劑GOLD2015PritchardJN.ExpertOpiniononDrugDelivery;12(11)1755-1765.霧化吸入治療的基本知識慢性氣道疾病的霧化吸入治療ICU重癥患者的霧化吸入治療圍手術期的霧化吸入治療呼吸系統(tǒng)是ICU監(jiān)測的重要環(huán)節(jié)ICU患者呼吸相關并發(fā)癥發(fā)生率高，是導致死亡最主要的原因之一加強ICU呼吸道管理可減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生ICU患者呼吸道管理的重要性患者自身因素手術因素重癥監(jiān)護醫(yī)療措施影響ICU患者呼吸系統(tǒng)功能的主要因素

老年患者肥胖

有呼吸道疾病

長期臥床昏迷

吸煙史基礎疾病導致肺部損傷患者自身因素手術因素術中

麻醉劑

氣管插管機械通氣高濃度氧體外循環(huán)

手術(部位、持續(xù)時間)術后止痛不完善

人工氣道建立體液失衡

排痰不充分

肺部改變(肺不張、肺膨脹等)手術后，患者不可避免地發(fā)生肺通氣功能抑制和氣體交換障礙全麻對肺功能的影響大于硬膜外阻滯麻醉和手術時間越長，肺功能損害越重手術與麻醉對呼吸系統(tǒng)的影響ICU患者呼吸相關并發(fā)癥呼吸機相關性肺炎(VAP）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）肺部感染肺不張、急性肺損傷氣道梗阻與低血氧癥急性肺水腫控制氣道炎癥保持氣道濕化、通暢抗感染給氧ICU呼吸道管理的重點抗菌藥物粘液促動劑支氣管擴張劑康復治療糖皮質激素氧療氣道濕化或霧化機械通氣ICU呼吸道管理的主要措施霧化吸入藥物治療的作用霧化吸入法是當前治療急慢性呼吸系統(tǒng)疾病的重要方法之一濕化呼吸道，利于呼吸道分泌物的排出，保持呼吸道通暢，改善缺氧和呼吸困難，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生控制局部炎癥、解除支氣管痙攣，減少粘液分泌霧化藥物目的——抗炎、濕化、解痙、排痰、給氧ICU霧化吸入治療的適應人群呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥高危人群

年老體弱、昏迷、長期臥床患者

氣管切開、氣管插管、機械通氣患者肥胖、有吸煙史、肺部基礎疾病及基礎疾病導致肺部損傷患者

全麻、手術時間較長、創(chuàng)傷較大患者傳統(tǒng)的霧化吸入治療方法霧化吸入地塞米松慶大霉素糜蛋白酶/氨溴索地塞米松霧化的療效？地塞米松為全身性激素，需在肝內轉化后起效，副作用大地塞米松脂溶性低、水溶性高，氣道局部糖皮質激素受體結合力低，不能與局部受體結合產生作用Barne,etal.Science1995,270:283-288結論——地塞米松不適合霧化！1.霧化吸入慶大霉素氣道藥物濃度過低，達不到抗感染的目的.2.細菌長期處于亞抑菌狀態(tài)，產生耐藥.3.慶大霉素刺激氣道上皮，加重上皮炎癥反應為什么慶大霉素霧化欠合理？1、α-糜蛋白酶無霧化劑型.2、該藥對視網(wǎng)膜毒性較強,霧化時接觸眼睛容易造成損傷.3、該藥遇血液迅速失活,不能用于咽部、肺部手術患者.4、有報道該藥對肺組織有損傷.

α-糜蛋白酶吸入氣道內可致炎癥加重并誘發(fā)哮喘為什么α-糜蛋白酶霧化欠合理？氨溴索（沐舒坦）無霧化劑型沐舒坦無霧化劑型，適合靜脈使用非霧化劑型的藥物無法達到霧化顆粒要求，無法通過呼吸道清除，可能在肺部沉積，從而增加肺部感染的發(fā)生率結論——氨溴索（沐舒坦）不推薦霧化使用不推薦的霧化藥物無證據(jù)，無配伍相關數(shù)據(jù)，禁用超聲霧化我國廣泛應用，需專用吸入劑。禁用超聲霧化水溶性大，肺沉積率低，局部抗炎差，HAP軸抑制明顯無證據(jù)，無配伍相關數(shù)據(jù)，不推薦霧化對氣道上皮刺激，禁用霧化規(guī)范化霧化治療糖皮質激素：

布地奈德1mg（2ml），bid-qid支氣管舒張劑：

2受體激動劑：特布他林

2ml，bid-qidM膽堿抑制劑：異丙托溴銨2ml，bid-qid霧化吸入激素是ICU呼吸治療的重要手段糖皮質激素是有效控制氣道炎癥的一線藥物霧化吸入治療是呼吸道管理的重要手段霧化吸入激素是ICU呼吸治療的重要手段霧化吸入治療的基本知識慢性氣道疾病的霧化吸入治療ICU重癥患者的霧化吸入治療圍手術期的霧化吸入治療圍手術期常見的肺部并發(fā)癥肺部感染肺不張肺水腫支氣管炎支氣管痙攣呼吸衰竭甚至ARDS基礎慢性肺疾患加重等45肺部感染最常見46肺泡萎陷肺部感染原因肺水增多肺防御機制↓通氣不良病死率達10-30%手術時間與肺部感染的關系47<2h>3-4h全身麻醉48氣管插管機械通氣麻醉藥高濃度氧呼吸屏障破壞胸腔內負壓消失，生理無效腔和分流增加減弱肺缺氧性肺血管收縮反應,可抑制呼吸功能氣管粘膜糜爛肺膨脹不全全麻術后下呼吸道感染發(fā)生率最高40.6%32.21%12.3%6.2%3.64%1.1%3.9%上腹部手術對肺功能的影響中華麻醉學雜志1994，14（1）手術麻醉對肺功能的影響胸部手術相關的死亡率肺段切除0-4%肺葉切除0-10%肺切除3-21%術后并發(fā)癥-呼吸衰竭22-75%術后肺炎15-75%51D’JournoXBetal.EurJCardio-ThoracisSurgery.2011:321胸部手術呼吸系統(tǒng)多少都有一些的問題5240-70%新診斷肺癌合并COPD發(fā)病率40-70%>6倍肺癌合并COPD的風險>6倍50%COPD患者肺切除術后50%急性加重BolukbasSetal.EurJCardio-ThoracisSurgery.2011:1000神經(jīng)外科常見的并發(fā)癥53呼吸系統(tǒng)-肺部感染（PPC)水電解質紊亂和酸堿平衡失調營養(yǎng)攝入障礙深靜脈血栓癲癇腦積水和硬膜下積液內分泌失調認知功能障礙老年骨科術后并發(fā)癥的分布感染18.1%心血管15.3%呼吸并發(fā)癥17%神經(jīng)系統(tǒng)8.5%泌尿系統(tǒng)11.9%血栓11.3%其他+混合18.1%55氣道炎癥是圍手術期氣道疾病加重和肺部并發(fā)癥核心機制之一56吸煙高齡肥胖糖尿病肺部基礎疾病COPD哮喘上呼吸道感染其他等高危因素迷走神經(jīng)功能亢進氣道炎癥氣管痙攣狹窄氣道高反應性AHR氣道器質性狹窄氣道內徑減少氣道阻力↑↑通氣受限痰液引流不暢圍手術期肺部并發(fā)癥增加肺基礎疾病加重支氣管痙攣病理/細胞/細胞因子炎癥介質/等研究方法及內容臨床癥狀咳嗽/氣促/咳痰等戒煙COPD指南GOLD哮喘指南GINAAR+哮喘ARIA疾病針對性治療無創(chuàng)通氣抗生素治療：AECOPD/哮喘/支擴吸煙（尼古丁依賴）AR/鼻息肉/竇炎OSAS/肥胖/GERD等核心治療ICS+支氣管擴張劑無亞臨床或表現(xiàn)正常應激創(chuàng)傷等手術并發(fā)癥麻醉術中術后支氣管痙攣肺不張肺部感染低氧血癥呼吸衰竭有圍手術期肺保護藥物的選擇58戒煙抗菌藥物：預防和治療粘液溶解劑：氨溴索等支氣管擴張劑：β2受體激動劑（沙丁胺醇、特布他林）/抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）/聯(lián)合制劑可比特/茶堿等糖皮質激素：全身和吸入基礎疾病治療：如COPD、哮喘等59吸入療法較全身用藥具有更直接、起效快和副作用少的優(yōu)勢糖皮質激素對上氣道的保護60臨床設計：安慰劑對照、雙盲和多中心入選：761例ICU通氣>36h分組：—治療組（343）拔管前12h甲強龍20mgIV，后每4h一次，共80mg—另一組（355）：安慰劑對照觀察指標：拔管24h內喉頭水腫的發(fā)生率FrancoisBetal.Lancet.2007:1083糖皮質激素在圍手術期的應用喉頭水腫的發(fā)病率61安慰劑組激素組FrancoisBetal.Lancet.2007:1083因喉頭水腫需要再次插管的比率62安慰劑組激素組FrancoisBetal.Lancet.2007:1083術前吸入治療對胸科手術的短期影響63對象：肺癌+COPD需手術者分組：組1

n=24（布地奈德+噻托溴銨+福莫特羅）組2n=22（噻托溴銨+福莫特羅）治療時間：手術前7天主要觀察指標：肺功能改善和術后肺部并發(fā)癥BolukbasSetal.EurJCardio-ThoracisSurgery.2011:1000吸入治療對肺功能的改善64FVC（L）FEV1（L）RAW*組1組2BolukbasSetal.EurJCardio-ThoracisSurgery.2011:1000吸入布地奈德+支氣管擴張劑單純吸入支氣管擴張劑治療1周后FEV1改善>10%65組1組2%p=0.006BolukbasSetal.EurJCardio-ThoracisSurg