結(jié)直腸與肛管疾病第三十四章12講解

第三十四章

結(jié)、直腸與肛管疾病第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)結(jié)、直腸及肛管檢查方法第三節(jié)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)第四節(jié)潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療第五節(jié)腸息肉及腸息肉病第六節(jié)結(jié)腸癌第七節(jié)直腸癌第八節(jié)直腸肛管先天性疾病第九節(jié)肛裂第十節(jié)直腸肛管周圍膿腫第十一節(jié)肛瘺第十二節(jié)痔第十三節(jié)直腸脫垂第十四節(jié)便秘的外科治療解剖生理概要第一節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握1.結(jié)腸的辨認(rèn)方法2.齒狀線上下結(jié)構(gòu)的不同3.直腸的毗鄰關(guān)系結(jié)直腸血管及淋巴回流直腸肛管環(huán)的組成一、結(jié)、直腸與肛管解剖成人結(jié)腸全長(zhǎng)平均約150cm（120～200cm）。包括升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，下接直腸，結(jié)腸有三個(gè)解剖標(biāo)志：即結(jié)腸袋、腸脂垂和結(jié)腸帶（一）結(jié)腸結(jié)腸解剖標(biāo)志升結(jié)腸腹膜間位器官后有右腎下級(jí)，內(nèi)側(cè)有腰大肌和十二指腸降部橫結(jié)腸腹膜內(nèi)位器官橫結(jié)腸及其系膜將腹腔分為結(jié)腸上和結(jié)腸下降結(jié)腸腹膜間位器官乙狀結(jié)腸腹膜內(nèi)位器官易扭轉(zhuǎn)長(zhǎng)約40cm分為固定段和活動(dòng)段闌尾腹膜內(nèi)位器官盲腸腹膜內(nèi)位器官易扭轉(zhuǎn)回盲瓣，調(diào)節(jié)食糜進(jìn)入盲腸速度，防止返流（一）結(jié)腸一、結(jié)、直腸與肛管解剖（一）結(jié)腸一、結(jié)、直腸與肛管解剖

結(jié)腸組織學(xué)結(jié)構(gòu)（二）直腸一、結(jié)、直腸與肛管解剖長(zhǎng)約12～15cm以腹膜反折為界分為上段直腸和下段直腸外科臨床工作中亦有將直腸分為上、中、下段（齒狀線上15cm、10cm、5cm）解剖標(biāo)志：直腸瓣、肛柱、肛瓣、肛竇、肛乳頭、齒狀線直腸解剖結(jié)構(gòu)（二）直腸一、結(jié)、直腸與肛管解剖側(cè)面觀直腸的位置前有膀胱、前列腺或子宮和陰道

后有骶骨

兩側(cè)有支配性功能和排尿的神經(jīng)及重要血管比鄰關(guān)系直腸的位置（二）直腸一、結(jié)、直腸與肛管解剖直腸系膜是指在中下段直腸的后方和兩側(cè)包裹著直腸的、行成半圈1.5～2.0cm厚的結(jié)締組織，內(nèi)含動(dòng)脈、靜脈、淋巴組織及大量脂肪組織，上自第3骶椎前方，下達(dá)盆膈直腸系膜（二）直腸一、結(jié)、直腸與肛管解剖全直腸系膜切除術(shù)（TotalMesorectalExcision，TME）

為當(dāng)前直腸癌根治術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)（二）直腸一、結(jié)、直腸與肛管解剖直腸切除（二）直腸一、結(jié)、直腸與肛管解剖肛墊位于直腸末端，在齒狀線上1.5cm寬的環(huán)形海綿狀組織帶，是誘發(fā)排便的感覺中心?，F(xiàn)在認(rèn)為，肛墊松弛下移是痔形成的基礎(chǔ)（三）肛管一、結(jié)、直腸與肛管解剖外科學(xué)肛管解剖學(xué)肛管解剖學(xué)肛管1.5～2cm外科學(xué)肛管3～4cm肛管（三）肛管一、結(jié)、直腸與肛管解剖齒狀線是直腸與肛管的交界線齒狀線上、下的血管、神經(jīng)及淋巴來(lái)源都不同，是重要的解剖學(xué)標(biāo)志齒狀線（三）肛管一、結(jié)、直腸與肛管解剖齒狀線的臨床意義

齒線以上

黏膜

直腸上動(dòng)脈

直腸上靜脈叢

內(nèi)痔

淋巴引流向上

至腹主動(dòng)脈周圍或髂內(nèi)淋巴結(jié)

植物神經(jīng)支配

齒線以下

皮膚

直腸下動(dòng)脈

直腸下靜脈叢

外痔

淋巴引流向下

至腹股溝及

髂外淋巴結(jié)陰部?jī)?nèi)神經(jīng)支配（四）直腸肛管肌一、結(jié)、直腸與肛管解剖隨意?。焊亻T外括約肌

肛提肌不隨意肌：肛門內(nèi)括約肌中間肌層：聯(lián)合縱肌肛管直腸環(huán)：有重要括約功能

切斷可致肛門失禁肛直腸環(huán)肛管外括約肌深部肛管內(nèi)括約肌恥骨直腸肌直腸縱肌肛管外括約肌肌環(huán)上環(huán)-外括約肌深部，向上中環(huán)-外括約肌淺部，向后下環(huán)-外括約肌皮下部，向前（五）直腸肛管周圍間隙一、結(jié)、直腸與肛管解剖肛提肌上骨盆直腸間隙直腸后間隙肛提肌下坐骨肛管間隙（亦稱坐骨直腸間隙）肛門周圍間隙肛管直腸周圍間隙（盆腔冠狀面）（六）結(jié)腸的血管、淋巴管和神經(jīng)一、結(jié)、直腸與肛管解剖結(jié)腸的動(dòng)脈（六）結(jié)腸的血管、淋巴管和神經(jīng)一、結(jié)、直腸與肛管解剖結(jié)腸的靜脈（六）結(jié)腸的血管、淋巴管和神經(jīng)一、結(jié)、直腸與肛管解剖結(jié)腸的淋巴（七）直腸的血管、淋巴管和神經(jīng)一、結(jié)、直腸與肛管解剖

直腸的動(dòng)脈（七）直腸的血管、淋巴管和神經(jīng)一、結(jié)、直腸與肛管解剖直腸上靜脈叢

經(jīng)門靜脈回流，位于齒狀線上直腸下靜脈叢

經(jīng)髂靜脈回流，位于齒狀線下

直腸的靜脈（七）直腸的血管、淋巴管和神經(jīng)一、結(jié)、直腸與肛管解剖上組下組向上腸系膜下動(dòng)脈旁淋巴結(jié)兩側(cè)直腸下動(dòng)脈旁淋巴結(jié)→盆腔側(cè)壁的髂內(nèi)淋巴結(jié)向下髂內(nèi)淋巴結(jié)腹股溝淋巴結(jié)→髂外淋巴結(jié)→髂內(nèi)淋巴結(jié)以齒線為界，分為上下兩組齒線肛管直腸淋巴引流二、結(jié)、直腸肛管的生理功能右半結(jié)腸吸收為主，水分、無(wú)機(jī)鹽、氣體、少量糖

糞便呈液體、半液體左半結(jié)腸儲(chǔ)存為主糞便呈半固體、固體狀肛管直腸控制排便;直腸下端（肛管以上3cm以內(nèi)直腸）是排便反射的重要部位結(jié)直腸粘膜、肛腺分泌黏液結(jié)、直腸及肛管檢查方法第二節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握直腸指檢步驟及注意事項(xiàng)常見檢查體位常見輔助檢查方法一、常見檢查體位左側(cè)臥位臨床最常用肛門檢查的時(shí)鐘定位法二、肛門視診觀察肛門處有無(wú)紅腫、血、膿、糞便、黏液、瘺口、外痔、疣狀物、潰瘍、腫塊及脫垂等

肛門視診二、肛門視診混合痔肛裂直腸脫垂三、直腸指檢是簡(jiǎn)單而重要的臨床檢查方法，對(duì)及早發(fā)現(xiàn)肛管、直腸癌意義重大。距統(tǒng)計(jì)約70%的直腸癌可以在直腸指診時(shí)被發(fā)現(xiàn)，而85%的直腸癌延誤診斷病例是由于未作直腸指診

直腸指檢三、直腸指檢①右手戴手套涂以潤(rùn)滑液，首先進(jìn)行肛門周圍指診，肛管有無(wú)腫塊、壓痛，皮膚有無(wú)疣狀物等②測(cè)試肛管括約肌的松緊度，在肛管后方可觸到肛管直腸環(huán)③檢查肛管直腸壁有無(wú)觸痛、波動(dòng)感、腫塊及狹窄，觸及腫塊時(shí)要確定大小、形狀、位置、硬度及能否推動(dòng)三、直腸指檢④直腸前壁距肛緣4~5cm，男性可捫及直腸壁外的前列腺，女性可捫及子宮頸，不要誤診為病理性腫塊⑤根據(jù)檢查的具體要求，必要時(shí)作雙合診檢查⑥抽出手指后，觀察指套有無(wú)血跡或黏液⑦若有血跡而未觸及病變，應(yīng)行乙狀結(jié)腸鏡檢查四、內(nèi)鏡檢查1.肛門鏡檢查

常用肛門鏡四、內(nèi)鏡檢查2.乙狀結(jié)腸鏡檢查

3.纖維結(jié)腸鏡檢查內(nèi)鏡下息肉切除五、影像學(xué)檢查X線檢查MRICT直腸腔內(nèi)超聲六、結(jié)直腸肛管功能檢查直腸肛管壓力測(cè)定直腸感覺試驗(yàn)?zāi)M排便試驗(yàn)盆底肌電圖排糞造影結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)第三節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)典型影像征象乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)發(fā)生機(jī)制及流行病特征乙狀結(jié)腸是結(jié)腸扭轉(zhuǎn)最常見的發(fā)生部位，約占65%～80%，多見于男性老年人，常有便秘習(xí)慣，或既往有多次腹痛發(fā)作經(jīng)排便、排氣后緩解的病史。典型鋇灌腸X線表現(xiàn)為尖端“鳥嘴”形乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)結(jié)腸包括盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，結(jié)腸有三個(gè)解剖標(biāo)志：即結(jié)腸袋、腸脂垂和結(jié)腸帶齒狀線為直腸與肛管分界線，上下胚胎來(lái)源不同，血管、神經(jīng)及淋巴來(lái)源不同直腸前有膀胱、前列腺或子宮和陰道，后有骶骨，兩側(cè)有支配性功能和排尿的神經(jīng)及重要血管肛管直腸環(huán)，有重要括約功能