醫(yī)療護理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 無痛分娩的課件

無痛分娩

(Painlesslabour）無痛分娩概述一、分娩鎮(zhèn)痛的發(fā)展史1846年10月16日美國Morton醫(yī)師最先在麻省總醫(yī)院演示了應(yīng)用乙醚吸入實施外科手術(shù)麻醉，這一天成為近代麻醉學(xué)歷史的開端。1847年10月,Simpson醫(yī)師把三氯甲烷進行分娩鎮(zhèn)痛的觀察結(jié)果發(fā)表在《柳葉刀》雜志上，至此標(biāo)志著分娩鎮(zhèn)痛歷史的開端。一、分娩鎮(zhèn)痛的發(fā)展史1938年美國的Graffagnino和Seyler行腰部硬膜外阻滯完成了分娩鎮(zhèn)痛。1961年Bromage證明了分娩時產(chǎn)痛的脊髓傳入通路，推動了腰部硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù)的應(yīng)用二、分娩鎮(zhèn)痛國內(nèi)外概況（一）國內(nèi)外分娩鎮(zhèn)痛的開展概況美國，產(chǎn)時鎮(zhèn)痛主要以單純硬膜外鎮(zhèn)痛為主，由1981年的9%～22%上升到1997年的21%～50%。英國，1970年后，分娩鎮(zhèn)痛率達98%。二、分娩鎮(zhèn)痛國內(nèi)外概況（二）中國分娩鎮(zhèn)痛開展概況我國13億人口的大國，每年出生新生兒人數(shù)約2000萬，可推斷我國的分娩鎮(zhèn)痛率不足1%，剖宮產(chǎn)率卻高達50%，而西方發(fā)達國家的椎管內(nèi)阻滯的分娩鎮(zhèn)痛率高達60%，剖宮產(chǎn)率卻在20%以下。三、分娩疼痛的產(chǎn)生機制（一）分娩痛的程度大多數(shù)初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦在陰道分娩時都會感到不同程度的疼痛。大約有50%的產(chǎn)婦分娩時感受到劇烈疼痛，認為難以忍受（其中20%的產(chǎn)婦感到極其嚴(yán)重的疼痛，甚至可達“痛不欲生”的地步。三、分娩疼痛的產(chǎn)生機制（二）分娩痛的產(chǎn)生機制第一產(chǎn)程疼痛主要來自子宮收縮及宮頸和子宮下段的擴張。疼痛部位主要發(fā)生在下腹部和腰部。在宮頸擴張到7～8cm時最為劇烈。

三、分娩疼痛的產(chǎn)生機制第二產(chǎn)程來自宮頸擴張的疼痛逐漸減輕而代之以不自主的排便感。特點為疼痛部位確切，集中在陰道、直腸、會陰，性質(zhì)如刀割樣銳痛。三、分娩疼痛的產(chǎn)生機制第三產(chǎn)程子宮容積縮小，宮內(nèi)壓下降，會陰部牽拉消失，產(chǎn)婦感到突然松解，產(chǎn)痛明顯減輕。三、分娩疼痛的產(chǎn)生機制（三）影響分娩痛的因素

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身體因素

◆生理生化反應(yīng)因素◆心理因素

◆文化和種族因素

三、分娩疼痛的產(chǎn)生機制（三）影響分娩痛的因素

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身體因素

◆生理生化反應(yīng)因素◆心理因素

◆文化和種族因素

三、分娩疼痛的產(chǎn)生機制（四）分娩痛的神經(jīng)傳導(dǎo)通路

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腰叢神經(jīng)T12或L1～L4脊神經(jīng)前支組成。

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骶叢神經(jīng)L4～S5神經(jīng)的前支組成。

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骨盆內(nèi)臟神經(jīng)從S2～S4發(fā)出，形成子宮陰道叢。三、分娩疼痛的產(chǎn)生機制（五）分娩痛對母嬰的影響

生理作用對產(chǎn)婦的影響對胎兒的影響基礎(chǔ)代謝率增加氧需增加胎兒氧合減少氧需增加過度通氣呼吸性堿中毒、脫水、間隙性呼吸停頓合低氧血癥氧合減少心動過速、血壓升高有嚴(yán)重心血管疾病者可致心血管失代償（尤其在高齡產(chǎn)婦）胎盤血流減少，胎兒酸中毒高糖血癥，血脂肪酸增加酮體增加、酸中毒胎兒酸中毒兒茶酚胺（以及ACTH、ADH）增加血管收縮和心血管負荷過大，氧耗增加、子宮收縮受影響胎盤血流減少，胎兒酸中毒代謝性酸中毒加?。ǖ脱跹Y、脫水）代謝性酸中毒胎兒酸中毒兒茶酚胺引起胃泌素增加胃內(nèi)容物滯留、胃內(nèi)酸性增加導(dǎo)致惡心嘔吐心理影響焦慮、恐懼、喊叫、不合作四、分娩鎮(zhèn)痛的益處和意義緩解分娩疼痛的益處有研究表明，硬膜外鎮(zhèn)痛通過阻斷傷害刺激的傳入和交感神經(jīng)的傳出，可有效減少兒茶酚胺、?－內(nèi)啡肽、ACTH和皮質(zhì)醇的釋放，從而降低產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)，并減少由疼痛引起的心輸出量增加和血壓升高。四、分娩鎮(zhèn)痛的益處和意義分娩鎮(zhèn)痛的意義

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分娩鎮(zhèn)痛可真正提高母嬰健康和安全。

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分娩鎮(zhèn)痛是每一位產(chǎn)婦和胎兒的權(quán)利。

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分娩鎮(zhèn)痛是向傳統(tǒng)生育觀念發(fā)起的挑戰(zhàn)。四、分娩鎮(zhèn)痛的益處和意義●

分娩鎮(zhèn)痛是社會文明程度的標(biāo)志之一●倡導(dǎo)人性化服務(wù)，縮小與國外之間的差距

●產(chǎn)生良好的社會效益

●是對中國現(xiàn)行醫(yī)療體制的挑戰(zhàn)

四、分娩鎮(zhèn)痛的益處和意義●

分娩鎮(zhèn)痛是社會文明程度的標(biāo)志之一●倡導(dǎo)人性化服務(wù)，縮小與國外之間的差距

●產(chǎn)生良好的社會效益

●是對中國現(xiàn)行醫(yī)療體制的挑戰(zhàn)

五、分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥

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無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：如腦脊膜炎、脊髓灰質(zhì)炎、顱內(nèi)壓增高以及有嚴(yán)重頭痛者；無隱性脊柱裂；無腰椎間盤脫出；無椎管狹窄史；無脊柱外傷史；☆無全身化膿性或膿性感染以及在穿刺部位和其臨近組織有炎癥者；分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥

☆無重癥休克及未糾正的低血容量；☆無敗血癥、凝血機制障礙以及全身肝素化者，血小板≥100×109；

☆無過度肥胖、無穿刺點標(biāo)志不清；

分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥☆

無急性心力衰竭或冠心病發(fā)作者；

☆無椎管內(nèi)腫物和其他病變或經(jīng)過多次重復(fù)穿刺注藥者；☆無癔病、情緒特別緊張不合作者；

☆無貧血（Hb＞80g/L），惡病質(zhì)、衰弱者六、分娩鎮(zhèn)痛的方法非藥物性分娩鎮(zhèn)痛法☆精神安慰分娩鎮(zhèn)痛法☆針刺鎮(zhèn)痛☆經(jīng)皮電神經(jīng)刺激儀☆水中分娩六、分娩鎮(zhèn)痛的方法藥物性鎮(zhèn)痛方法☆吸入性鎮(zhèn)痛法☆全身使用阿片類藥物

六、分娩鎮(zhèn)痛的方法局部神經(jīng)阻滯法☆宮頸旁阻滯☆會陰神經(jīng)阻滯和會陰浸潤阻滯

六、分娩鎮(zhèn)痛的方法椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯法☆腰部硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù)☆腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù)六、分娩鎮(zhèn)痛的方法連續(xù)腰麻分娩鎮(zhèn)痛術(shù)骶管阻滯腰部硬膜外阻滯

分娩鎮(zhèn)痛術(shù)一、腰部硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù)什么是無痛分娩？無痛分娩就是維護產(chǎn)婦及胎兒安全的原則下，通過正確用藥，不影響子宮規(guī)律性收縮，即可阻斷分娩時的痛覺神經(jīng)傳遞，從而達到避免或減輕分娩痛苦的目的。目前，“無痛分娩”多采用“硬膜外麻醉”。一、腰部硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù)是國內(nèi)外麻醉界公認的鎮(zhèn)痛效果最可靠、使用最廣泛的藥物性的分娩鎮(zhèn)痛方法，鎮(zhèn)痛有效率達95%以上作為“可行走的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛”即運動阻滯最小的硬膜外鎮(zhèn)痛。一、腰部硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù)需要說明的是，“無痛分娩”并不能達到真正意義上的“無痛”，它的應(yīng)用是讓難以忍受的子宮收縮鎮(zhèn)痛變?yōu)榭扇淌埽蛑皇歉惺茏訉m收縮而不痛。通常麻藥停止注射后，1小時便可恢復(fù)。所以說，稱為“可行走的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛”。一、腰部硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù)硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點

●提高產(chǎn)婦的自控能力和自信心，產(chǎn)婦更安全

●減少器械助產(chǎn)的機會

●無誤吸危險●可以消除分娩痛反射對機體的影響●對產(chǎn)程及母嬰無明顯影響●產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過程

一、腰部硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù)硬膜外鎮(zhèn)痛法的缺點和局限●要求具備熟練的操作技術(shù)

●難以避免的操作失敗●可能引起低血壓、頭暈●滿意率及鎮(zhèn)痛效果有時欠佳腰部硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù)硬膜外局麻藥物的應(yīng)用

●布比卡因

●羅哌卡因腰部硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù)藥物劑量當(dāng)宮口開至（即進入活躍期）3cm，可于L2～3或L3～4間隙行硬膜外穿刺，硬膜外置管4cm后，先注入1.5%利多卡因3ml的試驗量后，給予上述藥液10～15ml，建立鎮(zhèn)痛平面。起效時間10～20分鐘，持續(xù)作用時間60～90分鐘。腰部硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù)給藥方式●單次間隔給藥法●持續(xù)輸注法●患者自控鎮(zhèn)痛法腰部硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù)腰部硬膜外間斷注藥法是手術(shù)中硬膜外麻醉最常見的給藥方法，它同樣適用于硬膜外的分娩鎮(zhèn)痛。腰部硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù)正常過程的分娩鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)給藥方法為：

用藥：0.125%布比卡因+腎上腺素1：80000+舒芬太尼1:000000共計10ml的溶液（12.5mg布比卡因+12.5微克腎上腺素+10微克舒芬太尼）45秒以上緩慢注入硬膜外隙。腰部硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù)產(chǎn)程進展快的分娩鎮(zhèn)痛硬膜外只給一次鎮(zhèn)痛藥物，即可完成第一產(chǎn)程。硬膜外隙給予0.125%布比卡因+腎上腺素1:800000+舒芬太尼1:100000的藥液14ml（布比卡因17.5mg+腎上腺素17.5微克+舒芬太尼14微克）腰部硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù)潛伏期鎮(zhèn)痛在宮口開至1～2cm時，硬膜外給予10ml或舒芬太尼10微克待進入活躍期后，才加入低濃度的局麻藥物。腰部硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù)腰部硬膜外連續(xù)注藥法

通過容量泵（持續(xù)注入器）持續(xù)注入硬膜外的方法。分娩鎮(zhèn)痛的必要性

剖宮產(chǎn)率高居不下的主要原因為孕婦對分娩疼痛的恐懼、缺乏正確的妊娠分娩的知識而造成對分娩方式錯誤地選擇?？梢酝ㄟ^孕婦學(xué)校講座、宣傳展板或發(fā)放宣傳材料等產(chǎn)前教育方式，使孕產(chǎn)婦更多地獲得科學(xué)的妊娠分娩和分娩鎮(zhèn)痛的知識，有利于正確選擇分娩方式，而有效降低非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)率。無痛分娩方法的選擇藥物性鎮(zhèn)痛為主要鎮(zhèn)痛方法約占80%，非藥物性鎮(zhèn)痛作為輔助的鎮(zhèn)痛方法，只占20%的比例。其中，椎管內(nèi)阻滯法的鎮(zhèn)痛有效率最高，達95%以上，其次為N2O吸入法為50%～80%。鎮(zhèn)痛時機的選擇進入活躍期宮口開至3cm以后，方可實施椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛，過早鎮(zhèn)痛有導(dǎo)致第一產(chǎn)程延長之顧慮，并會增加剖宮產(chǎn)的風(fēng)險，但是，近幾年，國外一些文獻陸續(xù)報道，證實了潛伏期鎮(zhèn)痛同活躍期鎮(zhèn)痛一樣均不延長產(chǎn)程，不增加宮縮素的使用量，也不增加剖宮產(chǎn)率。分娩鎮(zhèn)痛模式的選擇潛伏期產(chǎn)痛較輕微，應(yīng)以非藥物性鎮(zhèn)痛（導(dǎo)樂式分娩或韓氏鎮(zhèn)痛法）為主，進入活躍期后，產(chǎn)痛加劇，應(yīng)以椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛方法為主。N2O吸入鎮(zhèn)痛法適用于各個產(chǎn)程。備用工具&資料鎮(zhèn)痛時機的選擇進入活躍期宮口開至3cm以后，方可實施椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛，過早鎮(zhèn)痛有導(dǎo)致第一產(chǎn)程延長之顧慮，并會增加剖宮產(chǎn)的風(fēng)險，但是，近幾年，國外一些文獻陸續(xù)報道，證實了潛伏期鎮(zhèn)痛同活躍期鎮(zhèn)痛一樣均不延長產(chǎn)程，不增加宮縮素的使用量，也不增加剖宮產(chǎn)率。分娩鎮(zhèn)痛的必要性

剖宮產(chǎn)率高居不下的主要原因為孕婦對分娩疼痛的恐懼、缺乏正確的妊娠分娩的知識而造成對分娩方式錯誤地選擇?？梢酝ㄟ^孕婦學(xué)校講座、宣傳展板或發(fā)放宣傳材料等產(chǎn)前教育方式，使孕產(chǎn)婦更多地獲得科學(xué)的妊娠分娩和分娩鎮(zhèn)痛的知識，有利于正確選擇分娩方式，而有效降低非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)率。一、分娩鎮(zhèn)痛的發(fā)展史1846年10月16日美國Morton醫(yī)師最先在麻省總醫(yī)院演示了應(yīng)用乙醚吸入實施外科手術(shù)麻醉，這一天成為近代麻醉學(xué)歷史的開端。1847年10月,Simpson醫(yī)師把三氯甲烷進行分娩鎮(zhèn)痛的觀察結(jié)果發(fā)表在《柳葉刀》雜志上，至此標(biāo)志著分娩鎮(zhèn)痛歷史的開端。二、分娩鎮(zhèn)痛國內(nèi)外概況（一）國內(nèi)外分娩鎮(zhèn)痛的開展概況美國，產(chǎn)時鎮(zhèn)痛主要以單純硬膜外鎮(zhèn)痛為主