胸腔積液及氣胸

肺結(jié)核

肺癌

胸腔積液及氣胸佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科肺結(jié)核

(pulmonarytuberculosis)

定義：結(jié)核病是結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性呼吸道傳染病。

病因-結(jié)核桿菌包括人型、牛型、非洲型和鼠型4類。人肺結(jié)核的致病菌90％以上為人型結(jié)核分枝桿菌，少數(shù)為牛型和非洲型分枝桿菌。病因-結(jié)核桿菌結(jié)核分枝桿菌的生物學(xué)特性如下：

1.多形性：多種形態(tài)

2.抗酸性：

3.生長(zhǎng)緩慢：增代時(shí)間為14～20小時(shí)，培養(yǎng)時(shí)間為2～8周

4.抵抗力強(qiáng)：5.菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜結(jié)核桿菌-生物學(xué)特性抵抗力強(qiáng)：結(jié)核桿菌對(duì)干燥、冷、酸、堿等抵抗力強(qiáng)。低溫條件下如-40℃仍能存活數(shù)年菌體結(jié)構(gòu)：結(jié)核桿菌菌體成分復(fù)雜，主要是類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和多糖類。類脂質(zhì)→單核細(xì)胞、上皮細(xì)胞；LC浸潤(rùn)→組織壞死、干酪液化、空洞發(fā)生以及結(jié)核變態(tài)反應(yīng)蛋白質(zhì)（結(jié)核菌素的主要成分）→過(guò)敏反應(yīng)；中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)→皮膚變態(tài)反應(yīng)

多糖→免疫反應(yīng)滅菌方法對(duì)干燥、冷、酸、堿等抵抗力強(qiáng)陰濕處生存5個(gè)月以上烈日曝曬2h-7h70%酒精2min紫外線30min5%石炭酸24h煮沸5min5-12%來(lái)蘇水2-12h痰吐于紙上燒掉是最簡(jiǎn)便方法

5%為非典型分支桿菌

易感人群影響人群對(duì)結(jié)核病易感性的因素可分為機(jī)體自然抵抗力和獲得性特異性抵抗力自然抵抗力的因素遺傳因素生活貧困居住擁擠營(yíng)養(yǎng)不良等社會(huì)因素嬰幼兒細(xì)胞免疫系統(tǒng)不完善，老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者等免疫力低下，都是結(jié)核病的易感人群結(jié)核病在人體發(fā)生、發(fā)展人感染結(jié)核桿菌后是否會(huì)發(fā)?。?/p>

入侵結(jié)核菌的數(shù)量、毒力取決于機(jī)體免疫力和變態(tài)反應(yīng)高低原發(fā)感染---原發(fā)性肺結(jié)核初次感染發(fā)病---多為小孩---缺乏免疫力、變態(tài)反應(yīng)---反應(yīng)輕、短暫,Tb菌易沿淋巴、血行播散結(jié)核分枝桿菌能夠存活下來(lái)，并在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長(zhǎng)繁殖，這部分肺組織即出現(xiàn)炎性病變，稱為原發(fā)病灶原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)合稱原發(fā)綜合征直接播散：腦、腎、骨結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)

結(jié)核病免疫

主要是細(xì)胞免疫，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞致敏和細(xì)胞吞噬作用增強(qiáng)

Koch現(xiàn)象

1890年Koch觀察到，將結(jié)核桿菌皮下注射到未感染的豚鼠，10～14日后局部皮膚紅腫、潰爛，形成深的潰瘍，不愈合，最后豚鼠因結(jié)核桿菌播散到全身而死亡對(duì)3～6周前受少量結(jié)核桿菌感染和結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽(yáng)轉(zhuǎn)的動(dòng)物，給予同等劑量的結(jié)核桿菌皮下注射，2～3日后局部出現(xiàn)紅腫，形成表淺潰爛，繼之較快愈合，無(wú)淋巴結(jié)腫大，無(wú)播散和死亡機(jī)體對(duì)結(jié)核病分枝桿菌再感染和初感染所表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象稱為Koch現(xiàn)象繼發(fā)性結(jié)核病繼發(fā)性結(jié)核病是指原發(fā)性結(jié)核感染時(shí)期遺留下來(lái)的潛在病灶中的結(jié)核桿菌重新活動(dòng)而發(fā)生的結(jié)核病繼發(fā)性結(jié)核病與原發(fā)性結(jié)核病有明顯的差異繼發(fā)性結(jié)核病有明顯的臨床癥狀，容易出現(xiàn)空洞和排菌；有傳染性，必須給予積極治療

繼發(fā)性結(jié)核病的發(fā)病方式

發(fā)病慢，臨床癥狀少而輕，多發(fā)生在肺尖或鎖骨下，痰涂片陰性，一般預(yù)后良好發(fā)病快，幾周前肺部檢查還是正常，發(fā)現(xiàn)時(shí)已出現(xiàn)廣泛的病變、空洞和播散痰涂片檢查陽(yáng)性這類患者多發(fā)生在青春期女性、營(yíng)養(yǎng)不良、抵抗力弱的群體以及免疫功能受損的患者繼發(fā)性結(jié)核病的發(fā)病方式復(fù)發(fā)：原發(fā)性結(jié)核感染時(shí)期遺留下來(lái)的潛在病灶中的結(jié)核分枝桿菌重新活動(dòng)而發(fā)生的結(jié)核病據(jù)統(tǒng)計(jì)約10%的結(jié)核分枝桿菌感染者，在一生的某個(gè)時(shí)期發(fā)生繼發(fā)性結(jié)核病外源性重染：由于受到結(jié)核分枝桿菌的再感染而發(fā)病兩種不同發(fā)病方式主要取決于當(dāng)?shù)氐慕Y(jié)核病流行病學(xué)特點(diǎn)與嚴(yán)重程度。病理變化基本病理變化炎性滲出增生干酪壞死結(jié)核病的病理過(guò)程特點(diǎn)是破壞與修復(fù)常同時(shí)進(jìn)行，故上述三種病理變化多同時(shí)存在，也可以某一種變化為主，而且可相互轉(zhuǎn)化1、滲出：白細(xì)胞浸潤(rùn)、組織充血、水腫，出現(xiàn)在早期或病情惡化時(shí)及漿膜結(jié)核2、增生：大單核巨噬細(xì)胞吞噬Tb菌→類上皮細(xì)胞、郞漢斯細(xì)胞、周圍淋巴細(xì)胞聚集→結(jié)核結(jié)節(jié)發(fā)生在菌量較少、人體免疫占優(yōu)勢(shì)的情況下，以結(jié)核結(jié)節(jié)為特征，結(jié)節(jié)中不易找到結(jié)核菌3、干酪壞死：

菌量多，毒力強(qiáng)或變態(tài)反應(yīng)過(guò)強(qiáng)→干酪壞死→空洞形成,發(fā)生在機(jī)體免疫力降低，菌量過(guò)多、變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈的情況下

【病理學(xué)】（二）結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸

干酪性病灶：液化后吸收、支氣管排出、鈣化、結(jié)核球及空洞等

滲出性病灶：吸收消散增生病灶或較小干酪樣病灶：在化學(xué)治療下也可吸收縮小逐漸纖維化，或纖維組織增生將病變包圍，形成散在的小硬結(jié)灶。【病理學(xué)】（三）結(jié)核病灶的播散與惡化1、被吞噬的→肺門→入血→全身2、侵入血管→粟粒型結(jié)核

3、支氣管播散

4、胃腸道5、直接擴(kuò)展→胸膜炎

起病緩慢，（輕者可無(wú)癥狀）【臨床表現(xiàn)】結(jié)核中毒癥狀午后低熱、乏力、納差、體重減輕、盜汗、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)呼吸道癥狀咳嗽、咳痰、咯血（1/2～1/3）、胸痛，重者可出現(xiàn)呼吸困難

癥狀病變范圍小、深---無(wú)體征病變范圍大,浸潤(rùn)性肺結(jié)核或干酪肺炎---實(shí)變征慢性纖維空洞性肺結(jié)核---類似實(shí)變征（實(shí)變征+胸廓畸形+氣管移位）體征無(wú)特異性，多在上肺部(好發(fā):雙上肺尖后段、下葉背段)少數(shù)患者可以有類似風(fēng)濕熱樣表現(xiàn)，稱為結(jié)核性風(fēng)濕癥。多見(jiàn)于青少年女性。常累及四肢大關(guān)節(jié)。在受累關(guān)節(jié)附近可見(jiàn)結(jié)節(jié)性紅斑或環(huán)形紅斑，間歇出現(xiàn)

臨床表現(xiàn)體征診斷方法病史和癥狀體征

結(jié)核中毒癥狀診斷治療經(jīng)過(guò)肺結(jié)核接觸史【肺結(jié)核診斷】（一）診斷方法-

X線特點(diǎn)

胸部X線檢查診斷肺結(jié)核的重要方法，可發(fā)現(xiàn)早期輕微的結(jié)核病變，確定病變范圍、部位,形態(tài)、密度、與周圍組織的關(guān)系、病變陰影的伴隨影像；判斷病變性質(zhì)、有無(wú)活動(dòng)性、有無(wú)空洞、空洞大小和洞壁特點(diǎn)等。影像特點(diǎn)是病變多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段，密度不均勻、邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。

【肺結(jié)核診斷】（一）診斷方法-

X線特點(diǎn)胸CT:

易發(fā)現(xiàn)隱蔽的病變而減少微小病變漏診、比普通胸片更早期顯示微小的粟粒結(jié)節(jié)；能清晰顯示各型肺結(jié)核病特點(diǎn)和性質(zhì)，與支氣管關(guān)系，有無(wú)空洞，以及進(jìn)展惡化和吸收好轉(zhuǎn)的變化；能準(zhǔn)確顯示縱隔淋巴結(jié)有無(wú)腫大?！痉谓Y(jié)核診斷】（一）診斷方法-

X線特點(diǎn)浸潤(rùn)病灶云霧狀、淡薄、邊緣模糊陰影干酪病灶密度較高、濃密不一

【肺結(jié)核診斷】（一）診斷方法-

X線特點(diǎn)空洞病灶出現(xiàn)透光區(qū)

【肺結(jié)核診斷】（一）診斷方法-

X線特點(diǎn)纖維鈣化、硬結(jié)病灶斑點(diǎn)條索狀、結(jié)節(jié)狀、密度高、邊緣清楚【肺結(jié)核診斷】（一）診斷方法-

X線特點(diǎn)病變常在上肺部，多種不同性質(zhì)病變混合存在，時(shí)間長(zhǎng)。【肺結(jié)核診斷】（一）診斷方法-

X線特點(diǎn)痰結(jié)核桿菌檢查簡(jiǎn)單、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感每毫升痰中至少含5000~10000個(gè)細(xì)菌時(shí)可呈陽(yáng)性結(jié)果采用的是齊-尼氏(Ziehl-Neelsen)法痰涂片檢查陽(yáng)性只能說(shuō)明痰中含有抗酸桿菌，不能區(qū)分是結(jié)核桿菌還是非結(jié)核性分支桿菌，由于非結(jié)核性分支桿菌少，故痰中檢出抗酸桿菌有極重要的意義痰涂片檢查痰結(jié)核桿菌檢查結(jié)核桿菌培養(yǎng)為痰結(jié)核桿菌檢查提供準(zhǔn)確可靠的結(jié)果，常作為結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為藥物敏感性測(cè)定和菌種鑒定提供菌株沿用的改良羅氏法結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，一般為2~8周采用液體培養(yǎng)基和測(cè)定細(xì)菌代謝產(chǎn)物的BACTEC-TB960法，10日可獲得結(jié)果并提高10%分離率培養(yǎng)法痰結(jié)核桿菌檢查初治失敗、復(fù)發(fā)以及其他復(fù)治患者應(yīng)進(jìn)行藥物敏感性測(cè)定為臨床耐藥病例的診斷、制定合理的化療方案以及流行病學(xué)監(jiān)測(cè)提供依據(jù)WHO把比例法作為藥物敏感性測(cè)定的“金標(biāo)準(zhǔn)”由于采用BACTEC-TB960法以及顯微鏡觀察藥物敏感法和噬菌體生物擴(kuò)增法等新生物技術(shù)，使藥物敏感性測(cè)定時(shí)間明顯縮短，準(zhǔn)確性提高藥物敏感性測(cè)定痰結(jié)核桿菌檢查PCR、核酸探針檢測(cè)特異性DNA片段、色譜技術(shù)檢測(cè)結(jié)核硬脂酸和分枝菌酸等菌體特異成分以及采用免疫學(xué)方法檢測(cè)特異性抗原和抗體、基因芯片法等，使結(jié)核病快速診斷取得一些進(jìn)展，但這些方法仍在研究階段，尚需改進(jìn)和完善其他檢測(cè)技術(shù)【肺結(jié)核診斷】（一）診斷方法-

纖維支氣管鏡檢查常應(yīng)用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷，支氣管結(jié)核表現(xiàn)為粘膜充血、潰瘍、糜爛、組織增生、形成瘢痕和支氣管狹窄。OT（oldtuberculin）——結(jié)核菌代謝產(chǎn)物粗提取劑，主要含結(jié)核蛋白PPD（PurifiedProteinDerivative）提純的結(jié)核蛋白衍生物常用濃度：OT5IU0.1mlPPD1:10000【肺結(jié)核診斷】（一）診斷方法-結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)?zāi)壳笆澜缧l(wèi)生組織和國(guó)際防癆和肺病聯(lián)合會(huì)推薦使用的結(jié)核菌素為純蛋白衍化物(PPD)PPD-RT23選擇左側(cè)前臂曲側(cè)中下部1/3處，0.1ml(5IU)皮內(nèi)注射，注射后應(yīng)能產(chǎn)生凸起的皮丘，邊界清楚，上面可見(jiàn)明顯的小凹試驗(yàn)后48~72小時(shí)觀察和記錄結(jié)果，手指輕摸硬結(jié)邊緣，測(cè)量硬結(jié)的橫徑和縱徑,得出平均直徑=(橫徑+縱徑)/2,而不是測(cè)量紅暈直徑硬結(jié)直徑≤4mm為陰性，5～9mm為弱陽(yáng)性，10～19mm為陽(yáng)性，

20mm或雖

20mm但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎為強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)【肺結(jié)核診斷】（一）診斷方法-

結(jié)核菌素試驗(yàn)臨床意義：5IU陽(yáng)性,成年人表示曾受結(jié)核菌感染,不一定患病,(我國(guó)成年人70+%陽(yáng)性)＜3歲兒童,提示有活動(dòng)性結(jié)核高稀釋度(1IU)強(qiáng)陽(yáng)性(+++),代表有活動(dòng)結(jié)核5IU(－),一周后重復(fù)(增強(qiáng))試驗(yàn)仍(－)或100IU(－)大多可除外結(jié)核感染?！痉谓Y(jié)核診斷】（一）診斷方法-

結(jié)核菌素試驗(yàn)臨床意義：

下列情況可出現(xiàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性：①受結(jié)核菌感染小于四周②重癥結(jié)核病或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良③使用免疫抑制劑（激素時(shí)）④免疫缺陷（淋巴瘤白血病，HIV、結(jié)核病等）【肺結(jié)核診斷】（一）診斷方法-

實(shí)驗(yàn)室檢查血象：一般正常，淋巴分類↑，Ⅱ型WBC可↑或↓血沉：上升提示活動(dòng)性，正常者不能排除活動(dòng)性結(jié)核抗體檢測(cè)（Tb-IgG、IgM）【肺結(jié)核診斷】（二）診斷程序（1）可疑癥狀者篩選：痰菌及x線檢查（2）確定是否為肺結(jié)核:x線異常陰影：系統(tǒng)檢查，（3）確定有無(wú)活動(dòng)性結(jié)核：x線是否有炎性成分，有無(wú)癥狀.（4）是否排菌：查痰1999年中華結(jié)核病分會(huì)結(jié)核病分型原發(fā)型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎其他肺外結(jié)核菌陰肺結(jié)核

臨床分型及診斷要點(diǎn)1.原發(fā)型肺結(jié)核（Primarytuberculosis）特點(diǎn)包括:X線原發(fā)綜合征、及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核；年齡,癥狀.

啞鈴征胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核若X線胸片只有肺門淋巴結(jié)腫大，則診斷為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。肺門淋巴結(jié)結(jié)核可呈團(tuán)塊狀、邊緣清晰和密度高的腫瘤型或邊緣不清、伴有炎性浸潤(rùn)的炎癥型。2.血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核亞急性血行播散型肺結(jié)核慢性血行播散型肺結(jié)核急性粟粒性肺結(jié)核（Miliarytuberculosis）起病急、癥狀重、三均勻陰影(癥狀2周)。

亞急性血源播散性肺結(jié)核

發(fā)展緩慢、癥狀輕、兩肺中上野對(duì)稱分布的新舊不等的病灶(三不均勻)。

3.繼發(fā)型肺結(jié)核（Postprimarytuberculosis）以浸潤(rùn)病灶、干酪肺炎、纖維空洞、結(jié)核球、纖維硬結(jié)鈣化為主病變。包括:浸潤(rùn)型肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結(jié)核

3.繼發(fā)型肺結(jié)核X線表現(xiàn)特點(diǎn)為多態(tài)性，好發(fā)在上葉尖后段和下葉背段。痰結(jié)核分枝桿菌檢查為陽(yáng)性。臨床特點(diǎn):

1.浸潤(rùn)性肺結(jié)核

2.空洞性肺結(jié)核

3.結(jié)核球

4.干酪樣肺炎3.繼發(fā)型肺結(jié)核（Postprimarytuberculosis

）多發(fā)生在成人，病程長(zhǎng)，易反復(fù)浸潤(rùn)滲出性結(jié)核病變和纖維干酪增殖病變多發(fā)生在肺尖和鎖骨下影像學(xué)檢查表現(xiàn)為小片狀或斑點(diǎn)狀陰影，可融合和形成空洞滲出性病變易吸收纖維干酪增殖病變吸收很慢，可長(zhǎng)期無(wú)改變浸潤(rùn)性肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核--浸潤(rùn)性肺結(jié)核特點(diǎn)繼發(fā)型肺結(jié)核--空洞性肺結(jié)核特點(diǎn)臨床癥狀較多，發(fā)熱，咳嗽，咳痰和咯血等。空洞性肺結(jié)核患者痰中經(jīng)常排菌,多有支氣管播散?？斩葱螒B(tài)不一:

蟲蝕樣空洞薄壁空洞張力性空洞凈化空洞纖維厚壁空洞繼發(fā)型肺結(jié)核--結(jié)核球特點(diǎn)80％以上結(jié)核球有衛(wèi)星灶，可作為診斷和鑒別診斷的參考。直徑在2-4cm之間，多小于3cm.繼發(fā)型肺結(jié)核--干酪樣肺炎特點(diǎn)大葉性干酪樣肺炎X線呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，逐漸出現(xiàn)溶解區(qū)，呈蟲蝕樣空洞，可出現(xiàn)播散病灶，痰中能查出結(jié)核分枝桿菌。

癥狀重.繼發(fā)型肺結(jié)核--纖維空洞性肺結(jié)核特點(diǎn)病程長(zhǎng)，反復(fù)進(jìn)展惡化，肺組織破壞重，肺功能嚴(yán)重受損，雙側(cè)或單側(cè)出現(xiàn)纖維厚壁空洞和廣泛的纖維增生，造成肺門抬高和肺紋理呈垂柳樣，患側(cè)肺組織收縮，縱隔向患側(cè)移位，常見(jiàn)胸膜粘連和代償性肺氣腫，見(jiàn)圖2-5-9。結(jié)核分枝桿菌長(zhǎng)期檢查陽(yáng)性且常耐藥。

4.結(jié)核性胸膜炎（TuberculousPleurisy）包括干性、滲出性、結(jié)核性膿胸；5.其他肺外結(jié)核以感染器官命名（腸、肝、腎、骨、腦膜結(jié)核等）腸結(jié)核6.菌陰肺結(jié)核1.典型結(jié)核癥狀x線表現(xiàn)2.抗結(jié)核治療有效3.臨床排除其它非結(jié)核疾病4.PPD強(qiáng)（＋）、Tb－抗體（＋）5.PCR和探針檢測(cè)（＋）6.肺外組織病理證實(shí)Tb診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)7.BAL液檢出抗酸菌8.支氣管或肺組織病檢（＋）具備1-6中三項(xiàng)，或7-8中一項(xiàng)可確診。菌陰肺結(jié)核【結(jié)核病的化學(xué)治療】

（一）化學(xué)治療的原則

1、早期對(duì)所有檢出和確診者立即給予化學(xué)治療。早期化學(xué)治療有利于迅速發(fā)揮早期殺菌作用，促使病變吸收和減少傳染性。2、規(guī)律嚴(yán)格遵照醫(yī)囑要求規(guī)律用藥，不漏服，不停藥，以避免耐藥性的產(chǎn)生。

3、全程保證完成規(guī)定的治療期是提高治愈率和減少?gòu)?fù)發(fā)率的重要措施。4、適量嚴(yán)格遵照適當(dāng)?shù)乃幬飫┝坑盟?，藥物劑量過(guò)低不能達(dá)到有效的血濃度，影響療效和易產(chǎn)生耐藥性，劑量過(guò)大易發(fā)生藥物毒副反應(yīng)。5、聯(lián)合聯(lián)合用藥系指同時(shí)采用多種抗結(jié)核藥物治療，可提高療效，同時(shí)通過(guò)交叉殺菌作用減少或防止耐藥性的產(chǎn)生。

【結(jié)核病的化學(xué)治療】

（二）化學(xué)治療的主要作用

1．殺菌作用

迅速地殺死病灶中大量繁殖的結(jié)核分枝桿菌使患者由傳染性轉(zhuǎn)為非傳染性，減輕組織破壞，縮短治療時(shí)間，可早日恢復(fù)工作，臨床上表現(xiàn)為痰菌迅速陰轉(zhuǎn)。2．防止耐藥菌產(chǎn)生

防止獲得性耐藥變異菌的出現(xiàn)是保證治療成功的重要措施，耐藥變異菌的發(fā)生不僅會(huì)造成治療失敗和復(fù)發(fā)，而且會(huì)造成耐藥菌的傳播。3．滅菌徹底殺滅結(jié)核病變中半靜止或代謝緩慢的結(jié)核分枝桿菌是化學(xué)治療的最終目的。使完成規(guī)定療程治療后無(wú)復(fù)發(fā)或復(fù)發(fā)率很低。

【結(jié)核病的化學(xué)治療】

（三）化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制

1．藥物對(duì)不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核分枝桿菌群的作用：A群快速繁殖量多――INH、RFP、SM有效（INH＞SM＞RFP＞EMB）B群細(xì)胞內(nèi)半靜止――PZA易殺滅（PZA＞

RFP＞INH）C群半靜止，偶然繁殖（短暫間歇）

――RFP可殺滅（RFP＞INH）D群休眠菌，量少，無(wú)致病力――細(xì)胞逐漸吞噬殺死，藥物無(wú)效

【結(jié)核病的化學(xué)治療】

（三）化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制

2．耐藥性:耐藥性是基因突變引起的藥物對(duì)突變菌的效力降低.聯(lián)合用藥后中斷治療或不規(guī)律用藥仍可產(chǎn)生耐藥性。因此，強(qiáng)調(diào)在聯(lián)合用藥的條件下，也不能中斷治療，短程療法最好應(yīng)用全程督導(dǎo)化療。

【結(jié)核病的化學(xué)治療】

（三）化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制

3．間歇化學(xué)治療:理論基礎(chǔ)是結(jié)核分枝桿菌的延緩生長(zhǎng)期結(jié)核分枝桿菌接觸不同的抗結(jié)核藥物后產(chǎn)生不同時(shí)間的延緩生長(zhǎng)期如接觸異煙肼和利福平24小時(shí)后分別可有6~9日和2~3日的延緩生長(zhǎng)期氨硫脲沒(méi)有延緩生長(zhǎng)期，不適于間歇應(yīng)用

【結(jié)核病的化學(xué)治療】

（三）化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制

4．頓服:抗結(jié)核藥物血中高峰濃度的殺菌作用要優(yōu)于經(jīng)常性維持較低藥物濃度水平的情況。每日劑量一次頓服要比一日2次或3次分服所產(chǎn)生的高峰血濃度高3倍左右。臨床研究已經(jīng)證實(shí)頓服的效果優(yōu)于分次口服。表2-5-1常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)

【結(jié)核病的化學(xué)治療】

(四）常用抗結(jié)核病藥物

殺菌劑：血藥濃度達(dá)到mic10倍為殺菌劑

INH、RFP——對(duì)細(xì)胞內(nèi)外、生長(zhǎng)或近乎靜止Tb菌均可殺滅（全殺菌劑）

SM——對(duì)細(xì)胞外Tb菌有殺滅作用

PZA——對(duì)細(xì)胞內(nèi)Tb菌有殺滅作用抑菌劑：EMB、PAS等半殺菌劑

【結(jié)核病的化學(xué)治療】

(四）常用抗結(jié)核病藥物

毒副作用神經(jīng)系統(tǒng)：消化道反應(yīng)：RFP、PZA、PAS肝臟損害：INH、RFP、PZA腎臟損害：SM、KM炎）、SM、KM（前庭、聽(tīng)神經(jīng)）INH（神經(jīng)炎）、EMB（視神經(jīng)【結(jié)核病的化學(xué)治療】

（五）統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案目前我國(guó)規(guī)劃的全程督導(dǎo)化療方案每日用藥間歇用藥初治涂（＋）2HRZE/4HR2H3R3Z3E3/4H3R3

初治涂（－）2HRZ/4HR2H3R3Z3/4H3R3

復(fù)治涂（＋）2HRZSE/4-6HRE2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3

*咯血處理：

咯血性窒息

搶救措施——解除氣道阻塞

——體位引流或抽吸、插管、氣管切開(kāi)

【其他治療】一對(duì)癥治療【其他治療】一對(duì)癥治療小量咯血：休息、止咳、止血、鎮(zhèn)靜*中大量咯血：①止血藥：止血敏、止血芳酸、6-氨基已酸

②垂體后葉素

③纖支鏡止血

④支氣管動(dòng)脈栓塞

⑤手術(shù)

⑥預(yù)防咯血性窒息咯血【其他治療】

二.糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者、必須確保在有效抗結(jié)核藥物治療的情況下使用。一般用潑尼松口服每日20mg，頓服，1～2周，以后每周遞減5mg，用藥時(shí)間為4～8周?！酒渌委煛?/p>

三.肺結(jié)核外科手術(shù)治療當(dāng)前肺結(jié)核外科手術(shù)治療主要的適應(yīng)證：

經(jīng)合理化學(xué)治療后治療無(wú)效、多重耐藥的厚壁空洞、大塊干酪灶、結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜瘺和大咯血保守治療無(wú)效者。【肺結(jié)核與相關(guān)疾病】存在相關(guān)疾病時(shí)，治療注意事項(xiàng)

HIV/AIDS化療時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。

肝炎治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀測(cè)肝功能，可考慮用2SHE/10HE方案。

糖尿病治療時(shí)必須控制糖尿病才能奏效,治療期可適當(dāng)延長(zhǎng)。

矽肺

易并發(fā)Tb，藥物預(yù)防INH300mg/d6-12月?？ń槊缃臃N（BCG）BCG是活動(dòng)的無(wú)毒力牛型結(jié)核菌疫苗對(duì)象為：新生兒、兒童及青少年BCG不能預(yù)防感染，但能減輕感染后的發(fā)病與病情，保護(hù)力可維持5-10年

接種方法：皮內(nèi)注射凍干卡介苗

接種部位：左上臂三角肌下端結(jié)核病控制策略與措施肺癌LUNGCANCER概念

原發(fā)性支氣管癌（primarybronchogeniccarcinoma)，簡(jiǎn)稱肺癌（lungcancer），為起源于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤。肺癌發(fā)病率為男性腫瘤的首位，并由于早期診斷不足致使預(yù)后差。

病因和發(fā)病機(jī)制吸煙職業(yè)致癌因子空氣污染電離輻射飲食與營(yíng)養(yǎng)其他誘發(fā)因素遺傳和基因改變

【病理和分類】

（一）按解剖學(xué)部位分類

1、中央型肺癌發(fā)生在段支氣管至主支氣管的肺癌稱為中央型肺癌，約占3/4，較多見(jiàn)鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞肺癌（Smallcelllungcancer,SCLC）。

2．周圍型肺癌發(fā)生在段支氣管以下的肺癌稱為周圍型肺癌，約占1/4，多見(jiàn)腺癌。80中央型生長(zhǎng)在主支氣管或葉支氣管近肺門者81中央型肺癌82周圍型生長(zhǎng)在段支氣管及其分支以下者位于肺周邊83周圍型肺癌84※按組織病理分型

PATHOLOGICALTYPE分為兩大類:非小細(xì)胞和小細(xì)胞

鱗狀細(xì)胞癌Squamouscarcinoma腺癌Adenocarcinoma大細(xì)胞型Largecellcarcinoma混合型肺癌Mixedlungcancer小細(xì)胞癌Smallcellcarcinoma85鱗狀細(xì)胞癌Squamouscarcinoma最多見(jiàn)，約50%+。多見(jiàn)于老年人（50±）。男性居大多數(shù),與吸煙有關(guān)系密切。常見(jiàn)于中央型，并有向管腔內(nèi)生長(zhǎng)的傾向，早期常引起支氣管狹窄導(dǎo)致肺不張或阻塞性肺炎。癌組織易變性、壞死，形成空洞或癌性肺膿腫。生長(zhǎng)速度較緩慢，病程較長(zhǎng)。對(duì)放療化療較敏感。手術(shù)切除率高。一般先淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移晚，5年生存率高。86小細(xì)胞癌Smallcellcarcinoma

發(fā)病率僅次于鱗癌。年齡較輕，40左右。男性多，與吸煙有關(guān)。大多為中央型。細(xì)胞漿內(nèi)含神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒—引起類癌綜合征惡性程度高，生長(zhǎng)快。較早出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移（為主）、血行廣泛轉(zhuǎn)移。對(duì)放療、化療較敏感。但預(yù)后最差。87腺癌Adenocarcinoma發(fā)病率居第三位。年齡較小，女性多見(jiàn)。多為周圍型。早期一般沒(méi)有癥狀，多為X線發(fā)現(xiàn)（球型病變）。生長(zhǎng)較緩慢?？稍缙诎l(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移晚。對(duì)放療、化療敏感性低88肺泡細(xì)胞癌Alveolarcellcarcinoma是腺癌的一種類型。腫瘤起源于肺泡粘膜上皮或支氣管粘膜上皮。較少見(jiàn)。常位于肺周邊。分化程度較高，生長(zhǎng)緩慢，淋巴、血行轉(zhuǎn)移晚。但可直接播散。分型：結(jié)節(jié)型：呈單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)灶彌漫型：形態(tài)類似支氣管肺炎89細(xì)支氣管肺泡癌：雙肺可見(jiàn)彌漫性大小不等的片狀影90大細(xì)胞型Largecellcarcinoma甚少見(jiàn)半數(shù)起源于大支氣管，細(xì)胞大胞漿豐富胞核形態(tài)多樣，細(xì)胞排列不規(guī)則，分化程度低。預(yù)后很差。常發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)。91

【肺癌臨床分期】

T示原發(fā)癌腫病灶N示局部區(qū)域淋巴結(jié)侵犯M代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移92肺癌TNM臨床分期

美國(guó)聯(lián)合癌癥分類委員會(huì)（AJCC）和國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）2002年制訂的TNM分期如表2-12-1,2。原發(fā)腫瘤T：Tx原發(fā)腫瘤不能評(píng)價(jià)，痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞，但影像學(xué)或支氣管鏡沒(méi)有可視腫瘤

To沒(méi)有原發(fā)腫瘤的證據(jù)

Tis原位癌

Tl腫瘤最大徑≤3cm,周圍為肺或臟層胸膜所包繞，鏡下腫瘤沒(méi)有累及葉支氣管以上·(即沒(méi)有累及主支氣管)

T2腫瘤大小或范圍符合以下任何一點(diǎn)：

a.腫瘤最大直徑大于3cmb.累及主支氣管，但距隆突大于等于2cmc.累及臟層胸膜d.擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺93T3

任何大小的腫瘤已直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一者:胸壁、膈肌、縱隔，胸膜，心包，腫瘤位于距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管但未累及隆突，全肺的肺不張或阻塞性炎癥。T4任何大小的腫瘤已直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一者:縱隔，心臟，氣管，大血管，椎體，隆突，惡性胸腔積液或惡性心包積液，原發(fā)腫瘤同一葉內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)衛(wèi)星灶。區(qū)域性淋巴結(jié)（N）：

NX局部淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià)N0沒(méi)有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)或同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和原發(fā)腫瘤直接侵及肺內(nèi)淋巴結(jié)N2轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和隆突下淋巴結(jié)N3轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔，對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）：

MXM0M194

分期TNM

隱性肺癌TXN0M0

0期(原位癌)TisN0M0

Ⅰa期T1N0M0Ⅰb期T2N0M0Ⅱa期T1N1M0

Ⅱb期

T2N1M0

T3N0M0

分期Ⅲa期

Ⅲb期Ⅳ期

TNMT1N2M0T2N2M0T3N1M0T3N2M0T4任何N，M0任何T,N3，M0任何T,任何N,M1【臨床表現(xiàn)】

有5%-15%的患者無(wú)癥狀，僅在常規(guī)體檢、胸部影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。其余的患者可表現(xiàn)或多或少與肺癌有關(guān)的癥狀與體征，按部位可分為原發(fā)腫瘤、肺外胸內(nèi)擴(kuò)展、胸外轉(zhuǎn)移和胸外表現(xiàn)四類。

（一）原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征

1、咳嗽Cough

2、血痰或咯血Hemoptysis

3、氣短或喘鳴

4、發(fā)熱Fever

5、體重下降、惡病質(zhì)971.咳嗽Cough常出現(xiàn)刺激性咳嗽，大多有陣發(fā)性干咳，僅有少量白色泡沫樣痰。最常見(jiàn):早期癥狀，抗炎無(wú)效早期—刺激性—頑固性、陣發(fā)性腫瘤增大—堵塞管腔—阻塞性—

持續(xù)高音調(diào)，帶金屬音腫瘤增大—阻塞支氣管—肺部感染—可有膿痰、痰量多。982.血痰或咯血

Hemoptysis多見(jiàn)于中央型肺癌。癌組織血管豐富—通常為痰中帶血，血絲痰或少量咳血，占50-60%，大量咳血很少見(jiàn)993.氣短或喘鳴（Wheeze）

腫瘤向支氣管內(nèi)生長(zhǎng)，或轉(zhuǎn)移到肺門淋巴結(jié)致使腫大的淋巴結(jié)壓迫主支氣管或隆突，或引起部分氣道阻塞時(shí)，可有呼吸困難、氣短、喘息，偶爾表現(xiàn)為喘鳴，聽(tīng)診時(shí)可發(fā)現(xiàn)局限或單側(cè)哮鳴音。

100

呼吸困難、氣促原因：

管腔內(nèi)腫瘤---腫瘤轉(zhuǎn)移到肺門或腫大淋巴結(jié)-病變廣泛---腫瘤侵犯胸膜---心包膜---

大氣道狹窄、阻塞或隆突被廣泛侵犯壓迫氣管、大支氣管肺泡癌胸腔積液、心包積液腫瘤侵犯膈神經(jīng)---膈肌麻痹1014.發(fā)熱Fever癌腫壞死—癌性發(fā)熱，不受抗菌素治療的影響。癌腫阻塞支氣管—阻塞性肺炎—發(fā)熱等中毒癥狀。1025.消瘦及惡病質(zhì)Thinness感染、疼痛、腫瘤毒素引起消耗體質(zhì)—晚期。（二）肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征

1.胸痛

近半數(shù)患者可有模糊或難以描述的胸痛或鈍痛，可由于腫瘤細(xì)胞侵犯所致，也可由于阻塞性炎癥波及部分胸膜或胸壁引起。若腫瘤位于胸膜附近，則產(chǎn)生不規(guī)則的鈍痛或隱痛，疼痛于呼吸、咳嗽時(shí)加重。肋骨、脊柱受侵犯時(shí)可有壓痛點(diǎn)，而與呼吸、咳嗽無(wú)關(guān)。腫瘤壓迫肋間神經(jīng)，胸痛可累及其分布區(qū)。

（二）肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征2．聲音嘶啞癌腫直接壓迫或轉(zhuǎn)移致縱隔淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)（多見(jiàn)左側(cè)），可發(fā)生聲音嘶啞。3．咽下困難癌腫侵犯或壓迫食管，可引起咽下困難，尚可引起氣管-食管瘺，導(dǎo)致肺部感染。4．胸水

約1O％的患者有不同程度的胸水，通常提示腫瘤轉(zhuǎn)移累及胸膜或肺淋巴回流受阻。

（二）肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征

5．上腔靜脈阻塞綜合征

是由于上腔靜脈被附近腫大的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壓迫或右上肺的原發(fā)性肺癌侵犯，以及腔靜脈內(nèi)癌栓阻塞靜脈回流引起。表現(xiàn)為頭面部和上半身淤血水腫，頸部腫脹，頸靜脈擴(kuò)張，患者常主訴領(lǐng)口進(jìn)行性變緊，可在前胸壁見(jiàn)到擴(kuò)張的靜脈側(cè)支循環(huán)。

（二）肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征6、Horners綜合征位于肺尖部的肺癌稱肺上溝癌(Pancoast癌)，可壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼險(xiǎn)下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁無(wú)汗或少汗。(三)胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征

胸腔外轉(zhuǎn)移的癥狀、體征可見(jiàn)于3%-10%的患者。以小細(xì)胞肺癌居多，其次為未分化大細(xì)胞肺癌、腺癌、鱗癌。

1．轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)2．轉(zhuǎn)移至骨骼的表現(xiàn)3.轉(zhuǎn)移至腹部的表現(xiàn)

4.轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)：

鎖骨上淋巴結(jié)是肺癌轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位，可毫無(wú)癥狀。典型者多位于前斜角肌區(qū)，固定且堅(jiān)硬，逐漸增大、增多，可以融合，多無(wú)痛感。

(四)胸外表現(xiàn)：又稱副癌綜合征

指肺癌非轉(zhuǎn)移性胸外表現(xiàn)或稱之為副癌綜合征（Paraneoplasticsyndrome)，主要為以下幾方面表現(xiàn)：

1、肥大性肺性骨關(guān)節(jié)?。憾嘁?jiàn)于鱗癌，常見(jiàn)有杵狀指趾

2、分泌促性腺激素

3、分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物

4、分泌抗利尿激素5、高鈣血癥：分泌甲旁狀腺樣激素或肺癌骨轉(zhuǎn)移致骨骼破壞所致,常見(jiàn)于鱗癌。

6、神經(jīng)肌肉綜合征：多見(jiàn)于小細(xì)胞癌

7、類癌綜合征:與腫瘤釋放不同的血管活性物質(zhì)有關(guān)，除了5-羥色胺外，還包括緩激肽、血管舒緩素和兒茶酚胺。多見(jiàn)于小細(xì)胞癌【影像學(xué)及其他檢查】

（一）胸部影像學(xué)檢查X線胸CT

1、中央型肺癌：

直接影像：肺門腫塊

間接影像：肺不張、阻塞性肺炎、局限性氣腫2、周圍型肺癌：

肺內(nèi)腫塊：分葉征、有毛刺、切跡、胸膜凹陷征

3、細(xì)支氣管-肺泡癌：結(jié)節(jié)型、彌散型中央型肺癌

右肺上葉中央型肺癌伴右肺上葉不張：呈倒S狀改變

（a）呈倒“S”型（b）肺不張中有壞死空洞毛刺分葉征周圍型肺癌癌性空洞胸腔積液肺泡癌（彌漫型）胸CT優(yōu)點(diǎn)

1、發(fā)現(xiàn)普通X線檢查不能顯示的病灶2、檢查有無(wú)肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大3、顯示對(duì)鄰近器官的侵犯情況

可更清晰顯示病灶情況右肺上葉中心型肺癌：

右肺上葉支氣管其始部見(jiàn)一不規(guī)則軟組織

塊影，病灶邊緣毛糙，右主支氣管腔狹窄。

左肺上葉周圍型肺癌：

左肺上葉前段見(jiàn)一較大不規(guī)則軟組織

塊影，密度均勻病灶邊緣毛糙。

阻塞性肺不張-中心型肺癌肺腫塊-右下外圍型肺癌并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肺泡癌（彌漫型）

（二）磁共振顯像（magneticresonanceimaging,MRI)

與CT相比，在明確腫瘤與大血管之間的關(guān)系上有優(yōu)越性，而在發(fā)現(xiàn)小病灶（<5mm）方面則不如CT敏感。

（三）單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（SPECT)

方法簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)，利用腫瘤細(xì)胞攝取放射性核素與正常細(xì)胞之間的差異，進(jìn)行腫瘤定位、定性和骨轉(zhuǎn)移診斷。目前應(yīng)用的方法為放射性核素腫瘤陽(yáng)性顯像和放射免疫腫瘤顯像。

（四）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像

（PET）

肺癌細(xì)胞的代謝及增殖加快，對(duì)葡萄糖的攝取增加，注入體內(nèi)的18-氟-2-脫氧D-葡萄糖（FDG）可相應(yīng)地在腫瘤細(xì)胞內(nèi)大量積聚，其相對(duì)攝入量可以反映腫瘤細(xì)胞的侵襲性及生長(zhǎng)速度，故可用于肺癌及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的定性診斷，診斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的價(jià)值也優(yōu)于SPECT。PET掃描對(duì)肺癌的敏感性可達(dá)95%，特異性可達(dá)90%，對(duì)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶也很敏感.

（五）痰脫落細(xì)胞檢查

如果痰標(biāo)本收集方法得當(dāng)，3次以上的系列痰標(biāo)本可使中央型肺癌的診斷率提高到80%，周圍型肺癌的診斷率達(dá)50％。其他影響準(zhǔn)確性的因素有：痰中混有膿性分泌物可引起惡性細(xì)胞液化；細(xì)胞病理學(xué)家識(shí)別惡性細(xì)胞的能力。

（六）電子支氣管鏡檢查

對(duì)診斷、確定病變范圍、明確手術(shù)指征與方式有幫助。纖支鏡可見(jiàn)的支氣管內(nèi)病變，刷檢的診斷率可達(dá)92%，活檢診斷率可達(dá)93%。經(jīng)支氣管鏡肺活檢（transbronchiallungbiopsy,TBLB）可提高周圍型肺癌的診斷率。

（七）針吸細(xì)胞學(xué)檢查

可經(jīng)皮或經(jīng)纖支鏡進(jìn)行針吸細(xì)胞學(xué)檢查。還可在超聲波、X線或CT引導(dǎo)下進(jìn)行，目前常用的主要為淺表淋巴結(jié)和經(jīng)超聲波引導(dǎo)針吸細(xì)胞學(xué)檢查。經(jīng)皮針吸細(xì)胞學(xué)檢查的常見(jiàn)并發(fā)癥是氣胸，發(fā)生率約25％-30％。1．淺表淋巴結(jié)針吸細(xì)胞學(xué)檢查2．經(jīng)纖支鏡針吸細(xì)胞學(xué)檢查3．經(jīng)皮針吸細(xì)胞學(xué)檢查

（八）縱隔鏡檢查

（九）胸腔鏡檢查

（十）其他細(xì)胞或病理檢查

（十一）開(kāi)胸肺活檢

（十二）腫瘤標(biāo)志物檢查

【鑒別診斷】

一、肺結(jié)核：※結(jié)核球←→周圍型肺癌

肺門結(jié)核←→中央型肺癌

急性粟粒型結(jié)核←→肺泡癌

二、肺炎

三、肺膿腫四、縱隔淋巴瘤五、肺部良性腫瘤六、結(jié)核性胸膜炎←→肺癌胸膜轉(zhuǎn)移134※結(jié)核球tuberculoma多見(jiàn)于青年，病程長(zhǎng),常位于上葉后段或下葉背段X線密度不均勻,有時(shí)有鈣化點(diǎn),肺內(nèi)常有散在結(jié)核灶。135肺門淋巴結(jié)核常見(jiàn)兒童、青年多有結(jié)核中毒癥狀結(jié)核實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性抗癆有效136粟粒性結(jié)核miliarytuberculosis常見(jiàn)青年全身毒性癥狀明顯抗癆有效X線以上中葉明顯137肺炎Pneumonia約1/4的肺癌早期以肺炎形式出現(xiàn)，肺癌、肺炎起病緩，無(wú)毒性癥狀，抗炎治療吸收緩慢。138結(jié)核性胸膜炎

Tuberculouspleuritis1.癌腫侵犯胸膜（血性胸水、生長(zhǎng)快、抗癆無(wú)效、2.抽后迅速長(zhǎng)出，胸水檢出癌細(xì)胞可確診）。139肺部其他腫瘤Other良性腫瘤Benigntumor支氣管腺瘤Bronchialadenoma140良性腫瘤Benigntumor錯(cuò)構(gòu)瘤、纖維瘤、軟骨瘤病程長(zhǎng)，生長(zhǎng)緩慢，臨床大多無(wú)癥狀，X線密度均勻，多無(wú)分葉。141治療TREATMENT手術(shù)治療首選

Operation放療治療放療radiotherapy化學(xué)治療化療chemotherapy免疫治療Immunotherapy基因治療genetherapy中醫(yī)中藥治療其它局部治療：動(dòng)脈灌注、氣管鏡電刀

※非小細(xì)胞肺癌與小細(xì)胞肺癌的治療原則不同:

①非小細(xì)胞肺癌：早期患者以手術(shù)治療為主，可切除的局部晚期(Ⅲa)患者可采取新輔助化療＋手術(shù)治療或放療,不可切除的局部晚期(Ⅲb)患者可采取化療與放療聯(lián)合治療，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期患者以姑息治療為主。②小細(xì)胞肺癌：以化療為主，輔以手術(shù)和(或)放療。(1)化學(xué)藥物治療（簡(jiǎn)稱化療）聯(lián)合化療可增加生存率、緩解癥狀以及提高生活質(zhì)量，可使30％-40％的患者部分緩解，近5％的患者完全緩解，中位生存期為9-10個(gè)月，1年生存率為40%若患者行為狀態(tài)評(píng)分≤2分，且主要器官功能可耐受，可給予化療化療方案：如紫杉醇＋卡鉑、

多西紫杉醇＋順鉑

長(zhǎng)春瑞濱＋順鉑

吉西他濱＋順鉑

絲裂霉素C＋長(zhǎng)春地辛十順鉑(2)放射治療（簡(jiǎn)稱放療）

原發(fā)瘤阻塞支氣管引起阻塞性肺炎、上呼吸道或上腔靜脈阻塞等癥狀，應(yīng)放療對(duì)無(wú)癥狀的患者給予預(yù)防性治療，防止胸內(nèi)病變進(jìn)展通常一個(gè)療程為2-4周，劑量30-40Gy心臟填塞可予心包穿刺術(shù)和放療，顱腦、脊髓壓迫和臂叢神經(jīng)受累亦可通過(guò)放療緩解對(duì)于顱腦轉(zhuǎn)移和脊髓壓迫者，可給予地塞米松（25-75mg/d，分4次）并迅速減至緩解癥狀所需的最低劑量。

(3)靶向治療以腫瘤組織或細(xì)胞中所具有的特異性（或相對(duì)特異）分子為靶點(diǎn)，利用分子靶向藥物特異性阻斷該靶點(diǎn)的生物學(xué)功能，選擇性從分子水平來(lái)逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞的惡性生物學(xué)行為，從而達(dá)到抑制腫瘤生長(zhǎng)甚至腫瘤消退的目的以表皮生長(zhǎng)因子受體為靶點(diǎn)的靶向治療，代表藥物為吉非替尼，厄洛替尼，和國(guó)產(chǎn)?？颂婺嵋阅[瘤血管生成為靶點(diǎn)的靶向治療，其中bevacizumab(rhuMAb-VEGF)聯(lián)合化療能明顯提高化療治療晚期NSCLC的有效率、并延長(zhǎng)腫瘤中位進(jìn)展時(shí)間(4)轉(zhuǎn)移灶治療伴顱腦轉(zhuǎn)移時(shí)可考慮放療術(shù)后或放療后出現(xiàn)的氣管內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，經(jīng)纖維支氣管鏡給予激光治療，可使80％-90％的患者緩解胸腔轉(zhuǎn)移引起的惡性胸腔積液治療

【治療】

（二）小細(xì)胞肺癌（SCLC)

推薦以化療為主的綜合治療以延長(zhǎng)患者生存期

1．化療常使用的聯(lián)合方案是足葉乙苷加順鉑或卡鉑，3周一次，共4-6周期。其他常用的方案為足葉乙苷、順鉑和異環(huán)磷酰胺。初次聯(lián)合化療可能會(huì)導(dǎo)致中至重度的粒細(xì)胞減少（例如粒細(xì)胞數(shù)0.5×109/L-1.5×109/L）和血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L-100×109）。初始治療4-6個(gè)周期后，應(yīng)重新分期以確定是否進(jìn)入完全臨床緩解（所有臨床明顯的病變和癌旁綜合征完全消失）、部分緩解、無(wú)反應(yīng)或進(jìn)展（見(jiàn)于10％-20%的患者）。治療后進(jìn)展或無(wú)反應(yīng)的患者應(yīng)該調(diào)換新的化療藥物。

【治療】

（二）小細(xì)胞肺癌（SCLC)

2．放療

對(duì)明確有顱腦轉(zhuǎn)移者應(yīng)給予全腦高劑量放療（40Gy）。也有報(bào)道對(duì)完全緩解的患者可給予預(yù)防性顱腦放射（PCI），能顯著地減少腦轉(zhuǎn)移（存活≥2年，未做PCI的患者60%-80％發(fā)生腦轉(zhuǎn)移），但生存受益小。也有研究表明PCI后可發(fā)生認(rèn)知力缺陷。治療前需將放療的利弊告知患者。對(duì)有癥狀、胸部或其他部位病灶進(jìn)展的患者，可給予全劑量（如胸部腫瘤團(tuán)塊給予40Gy）放療。

【治療】

（二）小細(xì)胞肺癌（SCLC)

3．綜合治療

大多數(shù)局限期的SCLC可考慮給予足葉乙苷加鉑類藥物化療以及同步放療的綜合治療。盡管會(huì)出現(xiàn)放化療的急慢性毒性，但能降低局部治療的失敗率并提高生存期?？蛇x擇合適的患者（局限期、行動(dòng)狀態(tài)評(píng)分。0-1且基礎(chǔ)肺功能良好），給予全部劑量的放療并盡可能減少對(duì)肺功能的損傷。

胸腔積液

PleuralEffusion壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜靜水壓+30cmH2O35cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O胸腔內(nèi)壓–5cmH2O

膠體滲透壓+5cmH2O靜水壓

+24cmH2O29cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O

29–29=0cmH2O胸水形成的壓力梯度病因和發(fā)病機(jī)制

1膠體滲透壓降低:如低蛋白血癥,肝硬化,腎病綜合癥,粘液性水腫等2壁層胸膜淋巴管引流障礙:如癌性淋巴管阻塞3損傷:主動(dòng)脈瘤破裂,食道破裂,等產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸4胸膜通透性增加:如胸膜炎、胸膜腫瘤、肺炎等5胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高:如心衰等6醫(yī)源性:

藥物、放射治療等、

【臨床表現(xiàn)】

積液量少于0.3-0.5L時(shí)癥狀多不明顯，大量積液時(shí)心悸及呼吸困難更加明顯.胸痛：與呼吸相關(guān)呼吸困難：最常見(jiàn)癥狀咳嗽發(fā)熱symptom【臨床表現(xiàn)】氣管偏向健側(cè)患側(cè)胸廓飽滿語(yǔ)顫減弱或消失積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰舴e液區(qū)呼吸音和語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱或消失胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少時(shí)）signs【實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查】

一.診斷性胸腔穿刺和胸水檢查

(一)、外觀：

1.漏出液：透明、比重＜1.016～1.018,靜止不凝固。2.滲出液：多種顏色以草黃色多、易有凝塊，比重＞1.018.

血性胸水呈洗肉水樣或靜脈血樣，多見(jiàn)于腫瘤、結(jié)核和肺栓塞。

乳狀胸水多為乳糜胸。

巧克力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能。

黑色胸水可能為曲霉感染。

黃綠色胸水見(jiàn)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。厭氧菌感染胸水常有臭味。診斷性胸腔穿刺和胸水檢查（二）、細(xì)胞：

1.漏出液常小于100×106/L

2.滲出液常大于500×106/L

3.膿胸時(shí)白細(xì)胞大于10000×106/L

4.RBC＞5×109/L、淡紅色。為結(jié)核或腫瘤.

5.RBC＞100×109/L創(chuàng)傷、腫瘤或肺梗死。

惡性胸水中約有40％-90％可查到惡性腫瘤細(xì)胞

診斷性胸腔穿刺和胸水檢查

(三)、PH：接近7.6

結(jié)核性PH＜7.30

膿胸及食管破裂PH＜7.00

胰腺炎PH＞7.30

惡性PH＞7.40

漏出液與大多數(shù)滲出液葡萄糖含量正常；而膿胸、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核和惡性胸腔積液中葡萄糖含量可＜3.3mmol/L。診斷性胸腔穿刺和胸水檢查(四)、病原體：查菌,巧克力色查阿米巴(五)、蛋白質(zhì)：

滲出液蛋白含量＞30g/L，胸水/血清＞0.5,粘蛋白實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性

漏出液蛋白含量＜30g/L，粘蛋白實(shí)驗(yàn)陰性；

惡性胸水:

CEA胸水/血清＞1，胸水CEA＞10~15μg/L診斷性胸腔穿刺和胸水檢查

(六)、類脂

乳糜胸：乳狀，甘油三酯含量>1.24mmol/L,蘇丹Ⅲ染成紅色；膽固醇含量正?！貙?dǎo)管破裂

乳糜樣胸：呈淡黃或暗褐色，膽固醇含量>5.18mmol／L，甘油三酯正?！c陳舊性積液的膽固醇積聚有關(guān)。診斷性胸腔穿刺和胸水檢查(七)、酶

LDH＞200U/L，胸液/血清＞0.6→滲出液，且胸水／血清LDH大于0.6,LDH＞500U/L提示惡性腫瘤或已并發(fā)感染。淀粉酶升高→急性胰腺炎、惡性腫瘤等。

ADA（腺苷脫氨酶）在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高,＞45U/I→結(jié)核，敏感度較高。

HIV合并結(jié)核性胸膜炎患者，胸水ADA不升高。診斷性胸腔穿刺和胸水檢查(八)、免疫學(xué)檢查

結(jié)核性胸膜炎r干擾素多大于200pg/ml.系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的胸腔積液中補(bǔ)體C3、C4成分降低，且免疫復(fù)合物的含量增高。系統(tǒng)性紅斑狼瘡胸水中抗核抗體滴度可達(dá)1：160以上。診斷性胸腔穿刺和胸水檢查(九)、腫瘤標(biāo)志物

1.惡性胸水早期：癌胚抗原(CEA)可升高，且比血清更顯著。

2.胸水CEA>20ug／L或胸水／血清CEA>1→惡性胸水,敏感性40-60%,特異性70-88%

3.胸水端粒酶測(cè)定診斷惡性胸水的敏感性和特異性均大于90％。二.胸部X線少量積液(0.3-0.5L)，X線僅見(jiàn)肋膈角變鈍二.胸部X線中量積液：為外高內(nèi)低的弧形積液影；液影掩蓋一側(cè)膈面至相當(dāng)于下肺野范圍可視為中量。二.胸部X線大量積液：外高內(nèi)低的弧形液影超過(guò)下肺野范圍可視為大量。二.胸部X線包裹性積液邊緣光滑飽滿，不隨體位而變動(dòng)三.超聲檢查

能診斷100ml的少量胸腔積液，B超顯示為透聲良好的液性暗區(qū)?？捎糜诖┐潭ㄎ?。四.胸膜活檢五.胸腔鏡或開(kāi)胸活檢六.支氣管鏡【診斷與鑒別診斷】

診斷步驟:一.確定有無(wú)胸腔積液二.區(qū)別漏出液和滲出液三.尋找胸腔積液的病因診斷--確定有無(wú)胸腔積液癥狀+體征可以初步診斷證實(shí)診斷:胸部CT(X線)和B超檢查診斷--區(qū)別漏出液和滲出液如果為漏出液，病因主要是靜水壓增高和低蛋白血癥，常見(jiàn)于心衰、肝硬化、腎病綜合征等。如果為滲出液，需要進(jìn)一步檢查明確病因。胸穿抽液:首先鑒別是漏出液還是滲出液滲出液傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)外觀李凡他試驗(yàn)：陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)：＞500×109/L比重：≥1.018蛋白含量：＞25~30g/L*滲出液診斷（Light標(biāo)準(zhǔn)）1.胸腔積液/血清蛋白比例：＞0.52.胸腔積液/血清LDH比例：＞0.63.胸腔積液LDH水平大于血清正常值高限的2/3符合以上標(biāo)準(zhǔn)之一即可診斷滲出液胸腔積液膽固醇濃度＞1.56mmol/L胸腔積液/血清膽紅素比例：＞0.6血清-胸腔積液白蛋白梯度<12g/L尋找胸水病因的主要實(shí)驗(yàn)室檢查胸水的生化常規(guī)：胸水細(xì)胞學(xué)檢查：反復(fù)多次檢查胸水酶學(xué)檢查：LDH、腺苷脫氨酶(ADA)在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高胸水病原體檢測(cè)：涂片、培養(yǎng)胸水腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：癌胚抗原(CEA)、端粒酶胸水免疫學(xué)檢查：【治療】

*幾種常見(jiàn)病因所致胸腔積液的特點(diǎn)及治療在我國(guó)，是胸腔積液最常見(jiàn)病因多見(jiàn)于青壯年可伴有結(jié)核中毒癥狀、PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢(shì)胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、ADA＞45U/L，胸水培養(yǎng)率低胸膜活檢陽(yáng)性率：60%~80%抗結(jié)核治療有效結(jié)核性胸膜炎治療-結(jié)核性胸膜炎一般治療抗結(jié)核治療胸穿抽液:原則是盡快抽盡液體,避免形成包裹和粘連。糖皮質(zhì)激素:大量胸水或毒性癥狀明顯者，在抗癆基礎(chǔ)上,強(qiáng)的松20-30mg/d,療程4~6周胸腔穿刺注意事項(xiàng)首次抽液不超過(guò)700ml以后抽液量不超過(guò)1000ml/次過(guò)多或過(guò)快抽液可能誘發(fā)肺水腫肺水腫處理：吸氧、皮質(zhì)激素、利尿劑胸膜反應(yīng)處理：停止抽液、平臥、腎上腺素皮下注射每周抽胸水2---3次類肺炎性胸腔積液化膿性胸膜炎（診斷不難）多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛血象:中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或比例升高影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病灶,胸水量一般不多胸水:細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主,糖和PH值明顯降低,涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌膿胸:積液為膿性,極易形成包裹慢性膿胸:表現(xiàn)為慢性消耗、杵狀指和胸廓塌陷

治療--類肺炎性胸腔積液化膿性胸膜炎抗菌治療：選用敏感抗生素