外科臨床用藥講解

外科臨床用藥一、常見(jiàn)外傷的用藥原則和方法（一）創(chuàng)傷的定義創(chuàng)傷一般是指機(jī)械性致傷因子所造成的損傷，為動(dòng)力作用造成局部組織損傷和功能障礙。（二）創(chuàng)傷的分類1.按致傷原因分2.按受傷部位、組織器官分3.按傷處與外界的關(guān)系分4.按傷情輕重分創(chuàng)傷的用藥原則和方法（三）創(chuàng)傷的組織修復(fù)組織修復(fù)的基本過(guò)程大致經(jīng)歷三個(gè)階段：1.炎癥反應(yīng)2.組織增生和肉芽形成3.傷口收縮瘢痕形成（四）傷口愈合類型1.一期愈合2.二期愈合（五）不利于創(chuàng)傷愈合的因素1.年齡2.全身疾病3.傷口特點(diǎn)4.感染和異物5.營(yíng)養(yǎng)狀況6.縫合技術(shù)和材料(六)創(chuàng)傷急救的特點(diǎn)1.快2.強(qiáng)3.高（七）救治的步驟分為現(xiàn)場(chǎng)救治和后期治療。1.現(xiàn)場(chǎng)急救（1）現(xiàn)場(chǎng)管理（2）現(xiàn)場(chǎng)檢傷2.后期治療處理傷口，防治休克，抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持。（八）傷口清潔程度的分類傷口按清潔程度來(lái)分，可以分為清潔傷口、污染傷口、感染傷口。一般的創(chuàng)傷都屬于第二類，污染傷口。（九）創(chuàng)傷傷口的治療1.局部治療（1）一期縫合：清潔傷口無(wú)菌條件下縫合，污染傷口如無(wú)明顯感染，清潔后可一期縫合。（2）二期縫合：對(duì)于已感染傷口或有感染可能的傷口清創(chuàng)換藥后充分引流，二期縫合。2.閉合性軟組織損傷的藥物治療傷者到醫(yī)院在初步評(píng)估完后，首先需要輸液，一定要給予抗休克、抗感染治療，必要時(shí)給血漿抗休克，另外根據(jù)傷情的輕重，適當(dāng)給予抗生素預(yù)防用藥。（1）早期治療：傷后即刻冷敷，加壓包扎，抬高患肢，適當(dāng)制動(dòng)。給予止痛藥物,中藥有云南白藥、七厘散跌打丸等；西藥可用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物，如阿司匹林、布洛芬、消炎痛、撲熱息痛等。（2）中后期治療：改善血液和淋巴循環(huán)，促進(jìn)組織代謝，促進(jìn)淤血和滲出吸收，加速再生修復(fù)。給予活血化瘀中藥，如跌打丸等。3.開放性軟組織損傷的藥物治療在閉合傷口的基礎(chǔ)上，可以使用止痛藥、止血藥，如云南白藥和非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥；同時(shí)可以根據(jù)傷口情況，預(yù)防性使用抗生素，選用抗革蘭氏陽(yáng)性菌藥物為主，如青霉素、頭孢、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。根據(jù)傷口情況，適當(dāng)選用破傷風(fēng)抗毒素或人破傷風(fēng)免疫球蛋白，預(yù)防破傷。燒傷的藥物治療（一）燒傷的病因火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬、化學(xué)物質(zhì)、放射物質(zhì)（二）燒傷的病理生理1.休克期2.感染期3.修復(fù)期（三）燒傷面積計(jì)算1.手掌法單手五指并攏形成的手掌面積是人體自身體表面積的1%。2.九分法（四）燒傷深度的評(píng)判——三度四分法1.Ⅰ度燒傷2.Ⅱ度燒傷（1）淺Ⅱ度燒傷（2）深Ⅱ度燒傷3.Ⅲ度燒傷（五）燒傷早期的現(xiàn)場(chǎng)處理1.迅速脫離傷源，盡快把熱源從傷者身上去除。2.保護(hù)創(chuàng)面，不隨意涂抹藥物，用冷水沖洗20～30分鐘，再用潔凈物品包裹避免污染。燒傷的現(xiàn)場(chǎng)第一個(gè)最主要要做的工作是降溫。如果傷及面部、會(huì)陰部，無(wú)法沖洗的，改用風(fēng)吹降溫。3.處理危及生命的合并傷，如呼吸道梗阻。4.立即建立有效的輸液通道，逐級(jí)后送。5.對(duì)癥止痛、安慰鼓勵(lì)、氣管切開等。（六）燒傷的在院處理1.判斷傷情判斷傷者的一般情況和燒傷的面積，根據(jù)情況決定是否需要開放靜脈。2.開放靜脈3.監(jiān)測(cè)生命體征4.24～48h判斷燒傷深度5.注射破傷風(fēng)抗毒素或人破傷風(fēng)免疫球蛋白6.根據(jù)評(píng)估燒傷面積，給予口服或靜脈補(bǔ)液治療，以晶體液和膠體液為主。若能口服給予口服補(bǔ)液鹽。（七）靜脈補(bǔ)液公式燒傷后第1個(gè)24小時(shí)，靜脈補(bǔ)液量=燒傷面積（Ⅱ、Ⅲ度）×體重（kg）×1.5ml（兒童1.8ml、嬰兒2.0ml），另加基礎(chǔ)水分2000ml（兒童70～100ml／kg、嬰兒100～150ml／kg）燒傷面積達(dá)50%以上患者的每日能量需要可按以下公式計(jì)算：成人能量需要量(kJ)=105×體重(kg)+167×燒傷面積(%)成人蛋白質(zhì)需要量(g)=1.0×體重(kg)+3.0×燒傷面積(%)（八）燒傷的抗生素使用1.中小淺度面積燒傷，沒(méi)有必要使用抗生素。2.大面積深度燒傷，原則上根據(jù)微生物檢測(cè)結(jié)果選擇抗生素的種類。3.主張有針對(duì)性地應(yīng)用窄譜抗生素和必要時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素，允許必要的聯(lián)合用藥；主張有計(jì)劃地輪番用藥，反對(duì)長(zhǎng)期單一用藥；嚴(yán)格控制二線三線抗生素；同類型抗生素不得合用，重視藥物毒副作用；原則上嚴(yán)格禁止全身性抗生素外用。（一）犬咬傷1.被咬后立即擠壓傷口排去帶毒液的污血或用火罐拔毒，但絕不能用嘴去吸傷口處的污血用20%肥皂水或1%新潔爾滅徹底清洗，再用清水洗凈，繼用2%～3%碘酒或75%酒精局部消毒。2.局部傷口原則上不縫合、不包扎、不涂軟膏、不用粉劑以利傷口排毒。3.注射抗狂犬病毒血清（免疫球蛋白）和人用狂犬疫苗。4.注射破傷風(fēng)抗毒素。5.應(yīng)用其它抗生素。動(dòng)物咬傷的用藥原則和方法（二）蛇咬傷1.原則防止毒液擴(kuò)散和吸收，迅速排除毒液。2.局部處理先用0.05%高錳酸鉀液或3%過(guò)氧化氫沖洗傷口。3.全身治療根據(jù)蛇毒類型，選用抗蛇毒血清（需皮試）；上海蛇藥口服或外用。（三）嚙齒動(dòng)物咬傷主要是指一些寵物，如鼠類、兔子、荷蘭豬的咬傷。1.局部處理先用0.05%高錳酸鉀液或3%過(guò)氧化氫沖洗傷口，不縫合傷口。2.全身治療注射抗狂犬病毒血清（免疫球蛋白）應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。（四）昆蟲咬傷包括蜈蚣、蜘蛛、毛毛蟲、蝎子、蜂類等。1.局部處理馬上用5%碳酸氫鈉溶液或肥皂水洗凈傷口，或者選擇鮮蒲公英、馬齒莧、魚腥草中任意一種50～100g搗爛敷在傷口上，或者把蛇藥涂在傷口周圍，但不能直接涂在傷口上。2.全身治療如果有全身癥狀或發(fā)生嚴(yán)重皮疹，內(nèi)服抗組胺藥，如撲爾敏等抗過(guò)敏藥物。二、外科感染性疾病的臨床用藥外科感染定義：感染是指病原體入侵機(jī)體引起的局部或全身炎癥反應(yīng)，病原體主要有細(xì)菌和真菌等。淺部組織細(xì)菌性感染1.癤治療①局部處理紅腫階段可選用熱敷、超短波、紅外線等理療，也可敷貼金黃散、玉露散或魚石脂軟膏。出現(xiàn)膿點(diǎn)或波動(dòng)感時(shí)，可用碘酊點(diǎn)涂，或用小刀頭將膿栓剔出，但嚴(yán)禁擠壓。出膿后敷以呋喃西林紗條。②藥物應(yīng)用若有發(fā)熱、頭痛、全身不適等癥狀，可選用青霉素、磺胺類抗菌藥物。2．癰治療①藥物應(yīng)用可先選用青霉素或復(fù)方新諾明，以后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥。②局部濕敷初期僅有紅腫時(shí)，可用50％硫酸鎂濕敷，魚石脂軟膏、金黃散等敷貼。③切開引流若出現(xiàn)多個(gè)膿點(diǎn)、表面紫褐色或已破潰流膿時(shí)，需及時(shí)切開引流?？稍陟o脈麻醉下，作“＋”或“++”形切口切開引流。切口線應(yīng)超過(guò)病變邊緣皮膚，清除已化膿和尚未化膿、但已失活的組織；然后在膿腔內(nèi)填塞生理鹽水或凡士林紗條，外用干紗布繃帶包扎。3.急性蜂窩織炎治療①抗菌治療首選新青霉素或頭孢類抗生素，疑有厭氧菌感染時(shí)加用甲硝唑。②局部處理早期急性蜂窩織炎，可用50％硫酸鎂濕敷，或敷貼金黃散、魚石脂軟膏等。若膿腫形成，應(yīng)及時(shí)切開引流。口底及頜下急性蜂窩織炎應(yīng)及早切開減壓，以防喉頭水腫，壓迫氣管。對(duì)于產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎，傷口應(yīng)以3％過(guò)氧化氫液沖洗、濕敷，并采取隔離治療措施。③對(duì)癥處理高熱時(shí)給予物理降溫。吞咽困難者，應(yīng)行輸液治療，以維持營(yíng)養(yǎng)和體液平衡。4．丹毒（3）治療臥床休息，抬高患肢。局部以50％硫酸鎂溶液濕熱敷。全身應(yīng)用抗菌藥物，靜脈滴注青霉素、頭孢菌素等。局部及全身癥狀消失后，繼續(xù)用藥3～5天，以防復(fù)發(fā)。5．甲溝炎治療①早期未形成膿腫時(shí)，局部可選用魚石脂軟膏等外敷，超短波、紅外線燈理療等，并口服頭孢拉定等抗菌藥物。②已形成膿腫時(shí)，應(yīng)沿甲溝旁縱行切開引流。甲根處的膿腫，需要分離拔除一部分指甲甚至全片指甲，手術(shù)時(shí)應(yīng)避免損傷甲床，以利于指甲再生。6．膿性指頭炎治療①指頭炎初發(fā)時(shí)，應(yīng)抬高患肢，以減輕疼痛。給予青霉素等抗菌藥物，以金黃散局部外敷。②若患指劇烈疼痛、腫脹明顯，伴全身癥狀，應(yīng)及時(shí)切開引流，以免指骨受壓壞死和發(fā)生骨髓炎。手術(shù)時(shí)選用末節(jié)指?jìng)?cè)面作縱形切口，切口遠(yuǎn)側(cè)不超過(guò)甲溝的1／2，近側(cè)不超過(guò)指節(jié)橫紋；膿腔較大時(shí)，宜作對(duì)口引流，切口內(nèi)放置橡皮片引流，有死骨應(yīng)當(dāng)除去；切口不應(yīng)做成魚口狀，以免術(shù)后瘢痕形成影響手指感覺(jué)。7．掌深間隙急性細(xì)菌性感染全身性外科感染膿毒癥是指因病原菌因素引起的全身性炎癥反應(yīng)，體溫、循環(huán)、呼吸、神志有明顯改變者。治療（1）原發(fā)感染灶的處理為關(guān)鍵性治療。找到原發(fā)灶，作及時(shí)徹底的處理，包括清除壞死組織和異物，消滅膿腔，通暢引流等。如為靜脈導(dǎo)管感染，則應(yīng)拔除導(dǎo)管。（2）抗菌藥物的應(yīng)用重癥感染不能等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，可先根據(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)、部位，與當(dāng)?shù)丶?xì)菌微生態(tài)情況，選用覆蓋面廣的抗菌藥物，再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏試驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整抗生素。（3）支持療法補(bǔ)充血容量，糾正低蛋白血癥等。（4）對(duì)癥治療如控制高熱，糾正電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡等。有芽胞厭氧菌感染1．破傷風(fēng)治療

關(guān)鍵是控制和解除痙攣，預(yù)防窒息。傷口處理：改變破傷風(fēng)梭菌的厭氧環(huán)境，使其不能生長(zhǎng)繁殖（3％過(guò)氧化氫溶液沖洗）。大劑量破傷風(fēng)抗毒素：可中和游離毒素，只在早期有效，對(duì)已與神經(jīng)組織結(jié)合的毒素?zé)o效。破傷風(fēng)人體免疫球蛋白：早期應(yīng)用有效，劑量為3000-6000U，一般只用一次。避免刺激：避免光、聲等刺激，避免騷擾病人，可減少抽搐次數(shù)。鎮(zhèn)靜解痙藥物：10％水化氯醛保留灌腸，冬眠Ⅰ號(hào)合劑靜脈滴注等。防治并發(fā)癥：防止窒息--窒息是破傷風(fēng)的主要死因。營(yíng)養(yǎng)支持：保證能量供應(yīng)，糾正水電解質(zhì)失衡?？股兀呵嗝顾睾图紫踹蚩梢种茀捬蹙L(zhǎng)。2．氣性壞疽治療急癥清創(chuàng)（最關(guān)鍵的治療）應(yīng)用抗生素（大劑量青霉素）、輸血高壓氧治療、全身支持治療等。抗菌藥物的合理應(yīng)用原則（1）盡早確定病原菌細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏試驗(yàn)，有針對(duì)性地使用抗菌藥。（2）根據(jù)抗菌藥物的作用特點(diǎn)及其體內(nèi)代謝過(guò)程選用藥物各種抗菌藥物均有特定的抗菌譜和適應(yīng)證，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，選擇療效高、毒性小、應(yīng)用方便、價(jià)廉易得的藥物。（3）抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合病人病情、病原菌種美及抗箇藥物特點(diǎn)制訂個(gè)體化抗菌藥物治療方案包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥途徑、療程和聯(lián)合用藥等。（4）聯(lián)合用藥需有明確的指征①病因未明的嚴(yán)重感染；②單一抗菌藥物不能控制的混合感染或嚴(yán)重感染；③單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等重癥感染；④需長(zhǎng)程治療，但病原菌對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌?。虎萋?lián)合用藥時(shí)，宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，減少用藥劑量，從而降低藥物的毒性和不良反應(yīng)。三、腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥的禁忌癥腸外營(yíng)養(yǎng)概念腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）是指通過(guò)胃腸道以外途徑（即靜脈途徑）提供營(yíng)養(yǎng)支持的方式，分完全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）和部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）。腸外營(yíng)養(yǎng)制劑（1）碳水化合物（葡萄糖）（2）脂肪乳劑（3）氨基酸制劑（4）電解質(zhì)、維生素、微量元素適應(yīng)證（1）l周以上不能進(jìn)食或因胃腸道功能障得或不能耐受腸內(nèi)喂養(yǎng)者；（2）通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法達(dá)到機(jī)體需要的目標(biāo)量時(shí)應(yīng)補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)；（3）營(yíng)養(yǎng)不良者的術(shù)前準(zhǔn)備；（4）消化道瘺、急性重癥胰腺炎、腸道炎性疾病、短腸綜合征；（5）嚴(yán)重感染、膿毒癥、大面積燒傷、肝腎衰竭；（6）復(fù)雜大手術(shù)后應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)有利于患者康復(fù)；（7）惡性腫瘤患者在營(yíng)養(yǎng)支持后會(huì)使腫瘤細(xì)胞增殖、發(fā)展，因此需在營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)加用化療藥物，化療或放療期間應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)可補(bǔ)充攝食不足。并發(fā)癥（1）靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥分為非感染性并發(fā)癥和感染性并發(fā)癥兩大類。①非感染性并發(fā)癥大多數(shù)發(fā)生于中心靜脈導(dǎo)管放置過(guò)程中，如氣胸（最常見(jiàn)）、空氣栓塞（最嚴(yán)重）、血管或神經(jīng)損傷；少數(shù)是長(zhǎng)期應(yīng)用、導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)或拔管操作所致，如導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管折斷、導(dǎo)管堵塞。②感染性并發(fā)癥主要是指中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染。周圍靜脈則可發(fā)生血栓性靜脈炎。（2）代謝性并發(fā)癥腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)提供的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接進(jìn)人血液循環(huán)中，營(yíng)養(yǎng)底物過(guò)量容易引起或加重機(jī)體代謝紊亂和器官功能異常，產(chǎn)生代謝性并發(fā)癥，如高血糖、低血糖、氨基酸代謝紊