2014版全球壓瘡指南解讀

2014版《壓瘡的預(yù)防與治療：臨床實(shí)踐指南》

學(xué)習(xí)心得中華護(hù)理學(xué)會(huì)造口、傷口、失禁護(hù)理專業(yè)委員會(huì)主任委員北京護(hù)理學(xué)會(huì)傷口護(hù)理專業(yè)委員會(huì)主任委員北京醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷與修復(fù)分會(huì)護(hù)理學(xué)組副組長中國醫(yī)院協(xié)會(huì)信息管理專業(yè)委員會(huì)青年委員中國醫(yī)藥信息協(xié)會(huì)護(hù)理信息管理專業(yè)委員會(huì)副秘書長中華護(hù)理雜志、中國護(hù)理管理、齊魯護(hù)理雜志編委北京大學(xué)人民醫(yī)院護(hù)理部王泠主任護(hù)師ET

本仁恕博愛之懷導(dǎo)聰明精微之智敦廉潔醇良之行“夫醫(yī)者，非仁愛之士不可托也，非聰明理達(dá)不可任也，非廉潔淳良不可信也”－〔褚氏遺書〕（南齊－褚澄）公元479-502年南北朝時(shí)代1918年

建院之初沒有一位正規(guī)護(hù)士

1942年

建立護(hù)理部全院護(hù)士50人1951年建立護(hù)理工作的規(guī)章制度1945年招聘正規(guī)護(hù)校畢業(yè)的護(hù)士

OneoftheLeadingHospitalsinChinaforAdvancedPatientCareParticularlyinAreasSuchas:CardiologyLaboratoryMedicineCriticalCareMedicineNursingDermatology&VenereologyOphthalmologyEmergencyMedicineOrthopaedicsEndocrinologyRespiratoryMedicineGeneralSurgeryThoracicSurgeryGynaecologyUrologyHematology

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SUCCESS2009版本2014版本對(duì)比09版進(jìn)展——編委09版指南編委僅為EPUAP與NPUAP兩大權(quán)機(jī)構(gòu)。多被歐美國家采用而非全球廣泛性應(yīng)用。14版指南編委為：EPUAP(歐洲壓瘡委員會(huì)）NPUAP（美國壓瘡委員會(huì)）PPPIA（泛太壓力性損傷聯(lián)合會(huì)）日本壓瘡委員會(huì)負(fù)責(zé)內(nèi)容校對(duì)本指南是系統(tǒng)性的研究，用來幫助醫(yī)療從業(yè)者和患者根據(jù)臨床條件判斷應(yīng)采取的合適的護(hù)理決策，并不適用于所有情況。須由醫(yī)療從業(yè)者根據(jù)現(xiàn)有資料和患者具體情況來決定，本指南不可作為特殊病例的醫(yī)學(xué)建議。制定本指南所使用的方法縝密，因此指南制定小組成員相信：使用這些研究支持推薦意見是可靠而準(zhǔn)確的。但是，并不擔(dān)保所引用的具體研究的可靠性和準(zhǔn)確性。本指南的目的僅限教學(xué)和提供信息。正確使用本指南及其局限性（一）本指南所含信息在發(fā)表之時(shí)是準(zhǔn)確的，但可能會(huì)與今后的學(xué)術(shù)進(jìn)展不符。醫(yī)療從業(yè)者應(yīng)當(dāng)緊跟科研技術(shù)的進(jìn)展，隨時(shí)了解可能影響到自己決策制定的學(xué)術(shù)進(jìn)展本指南使用了各種產(chǎn)品的通用名，不為特定產(chǎn)品做推薦本指南不是為各種產(chǎn)品和器械提供完整的安全性信息和使用信息；但按常規(guī)納入了現(xiàn)有的安全資料和使用方法信息。本文所含研究的各項(xiàng)不良事件，列在“證據(jù)總結(jié)”和“警告聲明”中。所有產(chǎn)品均應(yīng)按廠商提供的說明書來使用。正確使用本指南及其局限性（二）目的：提供可供全球醫(yī)療從業(yè)者使用的、有關(guān)壓瘡預(yù)防與治療的循證建議。范圍：所有醫(yī)療從業(yè)者所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有患者黏膜壓瘡的預(yù)防與治療不在本指南探討范圍之內(nèi)指南的目的與范圍指南的推薦意見

推薦意見的證據(jù)級(jí)別贈(zèng)送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。142、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對(duì)象進(jìn)行了組合，選擇時(shí)一定要選中圖片本身，而不是組合）。單擊鼠標(biāo)右鍵，選擇“更改圖片”，選擇要替換的圖片。（如下圖）注意：為防止替換圖片發(fā)生變形，請(qǐng)使用與原圖長寬比例相同的圖片。14PPT放映設(shè)置PPT放映場(chǎng)合不同，放映的要求也不同，下面將例舉幾種常用的放映設(shè)置方式。讓PPT停止自動(dòng)播放1.單擊”幻燈片放映”選項(xiàng)卡，去除“使用計(jì)時(shí)”選項(xiàng)即可。讓PPT進(jìn)行循環(huán)播放1.單擊”幻燈片放映”選項(xiàng)卡中的“設(shè)置幻燈片放映”，在彈出對(duì)話框中勾選“循環(huán)放映，按ESC鍵終止”。15每一條推薦意見的效力使用了共識(shí)投票程序(GRADE)來決定。推薦意見的效力通過衡量能夠潛在改善患者轉(zhuǎn)歸的推薦意見的重要性來確定。它可向醫(yī)療從業(yè)者指明：某推薦意見有多大把握利大于弊，有多大把握用來決定壓瘡防治手段的優(yōu)先度。指南的推薦意見

證據(jù)強(qiáng)度和推薦意見強(qiáng)度本指南的推薦意見是正確臨床實(shí)踐的總體指導(dǎo)，要由符合資質(zhì)的醫(yī)療從業(yè)者根據(jù)自己對(duì)具體病例所作臨床判斷且考慮到患者的個(gè)人意愿和可供使用的資源，予以執(zhí)行。本指南的執(zhí)行要有文化意識(shí)，嚴(yán)肅認(rèn)真，并遵照“保護(hù)、參與、合作”的宗旨。指南的推薦意見

（2014版指南共有575項(xiàng)推薦意見）222項(xiàng)新的推薦意見刪除67項(xiàng)推薦意見改寫63項(xiàng)推薦意見8項(xiàng)推薦意見證據(jù)等級(jí)下降10項(xiàng)推薦意見證據(jù)等級(jí)升高對(duì)比09版進(jìn)展——推薦意見2014版壓瘡指南共575項(xiàng)推薦意見，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為A類-6項(xiàng)B類-71項(xiàng)C類-498項(xiàng)

推薦意見的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)比09版進(jìn)展-內(nèi)容09版：僅分為壓瘡預(yù)防建議、壓瘡治療建議兩大部分14版：分為背景壓瘡預(yù)防壓瘡預(yù)防與治療干預(yù)壓瘡治療特殊群體指南的執(zhí)行多數(shù)新增章節(jié)與壓瘡預(yù)防有關(guān)壓瘡的現(xiàn)患率和發(fā)生率預(yù)防性皮膚護(hù)理預(yù)防性敷料微環(huán)境控制關(guān)注生物膜的處理足跟壓瘡的預(yù)防和治療醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡2014版壓瘡指南針對(duì)關(guān)注領(lǐng)域新增章節(jié)新增章節(jié)-180%新增內(nèi)容關(guān)注壓瘡預(yù)防領(lǐng)域！壓瘡預(yù)防已成為當(dāng)下以及近些年熱點(diǎn)！國際通用指南再次明確預(yù)防重于治療！肥胖患者、重癥患者、老年患者、兒科患者、手術(shù)室患者、脊髓損傷患者、姑息治療患者2014版壓瘡指南針對(duì)特殊人群的新增章節(jié)指南實(shí)施的策略衛(wèi)生從業(yè)者的教育患者及其照護(hù)者質(zhì)量指標(biāo)2014版壓瘡指南針對(duì)指南實(shí)施的新增章節(jié)新增章節(jié)-2

壓瘡是指皮膚和/或皮下組織的局限性損傷，通常位于骨隆突處，由壓力（包括壓力聯(lián)合剪切力）所致。許多影響因素或混雜因素也與壓瘡發(fā)生有關(guān)，但這些因素的重要性尚待研究闡明。壓瘡定義【一、背景】皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑，通常在骨隆突處。與周圍的組織相比，該區(qū)域可能有疼痛、堅(jiān)硬或松軟，皮溫升高或降低。Ⅰ期壓瘡對(duì)于膚色較深的患者可能難以鑒別，因?yàn)樯钌つw可能不易被觀察到明顯的紅斑表現(xiàn)。如果出現(xiàn)Ⅰ期壓瘡，需要采取措施防止其損傷程度繼續(xù)加重、加深，并注意預(yù)防其他部位發(fā)生壓瘡?！緣函彿制凇竣衿趬函彛╯tageⅠ）部分真皮缺損，表現(xiàn)為一個(gè)淺表開放的粉紅色創(chuàng)面，無壞死組織，也可表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的血清性水皰。此期壓瘡應(yīng)與皮膚撕脫傷、膠帶撕脫損傷、會(huì)陰部皮炎、失禁性皮炎、皮膚浸漬或表皮脫落相鑒別。如出現(xiàn)局部組織淤血、腫脹，需考慮可能有深部組織損傷。【壓瘡分期】Ⅱ期壓瘡（stageⅡ）【壓瘡分期】Ⅲ期壓瘡（stageⅢ）全層組織缺損，可見皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未顯露?？梢姼猓谎谏w組織深度。可有潛行和竇道。此期壓瘡的深度隨解剖部位的不同而具有不同表現(xiàn)，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下組織，可能表現(xiàn)為表淺潰瘍。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是Ⅲ期壓瘡，潰瘍也可能已經(jīng)侵犯了深部的組織。全層皮膚組織缺損，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以顯露或探及外露的骨骼或肌腱。傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常伴有潛行和竇道。此期壓瘡的深度取決于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下組織，可能表現(xiàn)為表淺潰瘍。此期壓瘡也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致骨髓炎。【壓瘡分期】Ⅳ期壓瘡（stageⅣ）由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織損傷所致，局部皮膚完整出現(xiàn)紫色或褐紅色顏色改變或充血水皰。與周圍組織相比，該區(qū)域可先出現(xiàn)疼痛、堅(jiān)硬、糜爛、松軟、潮濕、皮溫升高或降低。此期壓瘡可能進(jìn)一步發(fā)展成薄的焦痂，即使輔以最佳治療，也可能會(huì)迅速發(fā)展為深部組織的潰瘍?！緣函彿制凇靠梢缮畈拷M織損傷期壓瘡（SuspiciousDeepTissueInjury，SDTI）全層組織缺損，傷口床內(nèi)潰瘍的基底被腐肉（黃色、黃褐色、灰色、綠色或棕褐色）和/或焦痂（黃褐色、棕褐色或黑色）所覆蓋。無法確定其實(shí)際缺損深度，徹底清除壞死組織和/或焦痂，暴露出創(chuàng)面基底可幫助確定其實(shí)際深度和分期。清創(chuàng)前通常滲液較少，甚至干燥，痂下感染時(shí)可出現(xiàn)溢膿、惡臭。應(yīng)當(dāng)注意的是，踝部或足跟部穩(wěn)定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且無發(fā)紅或波動(dòng)），相當(dāng)于機(jī)體自然的（或生物的）屏障，不應(yīng)去除?！緣函彿制凇坎豢煞制趬函彛╱nstageable）壓瘡的現(xiàn)患率和發(fā)生率進(jìn)行研究時(shí)，使用縝密的設(shè)計(jì)方法和彼此一致的測(cè)定參數(shù)數(shù)據(jù)采集之前，對(duì)研究群體具有清楚的界定對(duì)評(píng)估者提供指導(dǎo)教育確立評(píng)估者間一致性信度檢查皮膚，從而對(duì)壓瘡進(jìn)行分類/分期每次皮膚檢查由兩位評(píng)估者執(zhí)行使用機(jī)構(gòu)獲得性壓瘡發(fā)生率（而非現(xiàn)患率）來評(píng)估壓瘡預(yù)防規(guī)劃按分類/分期來表示結(jié)果，清楚標(biāo)明計(jì)算現(xiàn)患率及發(fā)生率時(shí)是否將I類/期壓瘡納入其中或排除在外納入黏膜壓瘡，但不對(duì)其進(jìn)行分類/分期【一、背景】盡快進(jìn)行結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（入院8小時(shí)內(nèi)），以鑒別有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者（SOE=C；SOR=??）根據(jù)患者的病情需要盡可能重復(fù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（SOE=C；SOR=?）若患者情況有顯著變化，則進(jìn)行再次評(píng)估（SOE=C；SOR=??）每次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，都要進(jìn)行全面的皮膚檢查（SOE=C；SOR=?）記錄下所有的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作（SOE=C；SOR=??）經(jīng)確認(rèn)有發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)對(duì)其制定并執(zhí)行以風(fēng)險(xiǎn)為基準(zhǔn)的預(yù)防計(jì)劃（SOE=C；SOR=??）

結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的總體推薦意見【二、壓瘡的預(yù)防】——風(fēng)險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估使用結(jié)構(gòu)化方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，要包括對(duì)行為/行動(dòng)能力及皮膚狀態(tài)的評(píng)估（SOE=B；SOR=??）

考慮到臥床和/或坐輪椅的患者存在發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)（SOE=B；SOR=?）考慮到移動(dòng)能力受限對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的影響（SOE=B；SOR=??）對(duì)臥床和/或坐輪椅者進(jìn)行了完整而全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以指導(dǎo)預(yù)防措施的執(zhí)行（SOE=C；SOR=??）考慮到有I類/期壓瘡的患者存在壓瘡進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，或有出現(xiàn)新發(fā)II類/期以及更大壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)（SOE=B；SOR=?）考慮到已有壓瘡的患者存在再發(fā)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)（SOE=B；SOR=??）考慮到皮膚在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)方面的綜合狀況（SOE=B；SOR=?）

風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估-1【二、壓瘡的預(yù)防】——風(fēng)險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估考慮到如下因素對(duì)患者壓瘡形成風(fēng)險(xiǎn)的影響灌注及氧合較差的營養(yǎng)狀態(tài)皮膚潮濕度增加（SOE=C；SOR=?）考慮到如下因素對(duì)患者壓瘡形成風(fēng)險(xiǎn)的影響

體溫升高年齡增長感官知覺血液學(xué)指標(biāo)總體健康狀態(tài)（SOE=C；SOR=?）風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估-2【二、壓瘡的預(yù)防】——風(fēng)險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估當(dāng)使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具時(shí)，認(rèn)識(shí)到有其他的風(fēng)險(xiǎn)因素，并使用臨床判斷（SOE=C；SOR=?）警告：評(píng)估患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，不可僅依賴風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的結(jié)果。使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具時(shí)，選擇的工具應(yīng)該適用于該人群，是有效而可靠的（SOE=C；SOR=?）

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具【二、壓瘡的預(yù)防】——風(fēng)險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估確保在所有醫(yī)療條件下，均把完整的皮膚評(píng)估作為風(fēng)險(xiǎn)篩查制度的組成部分（SOE=C；SOR=?）教導(dǎo)醫(yī)療從業(yè)者進(jìn)行全面皮膚評(píng)估的方法，要納入對(duì)如下情況予的識(shí)別技術(shù)：指壓變白反應(yīng)，局部熱感，水腫和硬結(jié)（SOE=B；SOR=??）皮膚評(píng)估策略的推薦意見【二、壓瘡的預(yù)防】——皮膚及組織評(píng)估對(duì)于存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，進(jìn)行全面的皮膚評(píng)估入院后8小時(shí)內(nèi)盡快評(píng)估（或在社區(qū)診所首診時(shí)評(píng)估）作為每次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的組成部分根據(jù)臨床條件和患者風(fēng)險(xiǎn)程度，持續(xù)進(jìn)行評(píng)估患者出院前評(píng)估（SOE=C；SOR=?）1.1當(dāng)患者全身狀況惡化時(shí)，應(yīng)提高皮膚評(píng)估的頻率（SOE=C；SOR=?）1.2

記錄歷次全面皮膚評(píng)估的結(jié)果（SOE=C；SOR=?）進(jìn)行皮膚及組織評(píng)估（1/4）【二、壓瘡的預(yù)防】——皮膚及組織評(píng)估經(jīng)確認(rèn)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，檢查其皮膚有無紅斑（SOE=C；SOR=?)鑒別出紅斑的原因與范圍（SOE=C；SOR=??）使用指壓法或壓床板法，來評(píng)估皮膚是否可變白或不可變白（SOE=C；SOR=?）

指壓法——將一根手指壓在紅斑區(qū)域共三秒，移開手指后，評(píng)估皮膚變白情況透明壓瘡板法——使用一個(gè)透明板，向紅斑區(qū)域施以均勻壓力，受壓期間可見透明盤之下的皮膚有變白現(xiàn)象進(jìn)行皮膚及組織評(píng)估（2/4）【二、壓瘡的預(yù)防】——皮膚及組織評(píng)估每次皮膚評(píng)估時(shí)要納入如下要素：皮溫、水腫、受檢組織與周圍組織的一致性改變（SOE=B；SOR=?)對(duì)膚色較深的患者（并非能發(fā)現(xiàn)紅斑）進(jìn)行皮膚評(píng)估時(shí)，要優(yōu)先評(píng)估：皮溫、水腫、受檢組織與周圍組織的一致性改變（SOE=B；SOR=?）每次皮膚評(píng)估時(shí)都進(jìn)行局限性疼痛的評(píng)估（SOE=C；SOR=??)進(jìn)行皮膚及組織評(píng)估（3/4）【二、壓瘡的預(yù)防】——皮膚及組織評(píng)估對(duì)于醫(yī)療器械之下及周圍的皮膚每天至少檢查兩次，查看組織有無壓力相關(guān)的損傷（SOE=C；SOR=??）

對(duì)于易發(fā)生體液流動(dòng)和/或表現(xiàn)出局限/全身水腫的患者，在皮膚-器械接觸區(qū)進(jìn)行更為頻繁的皮膚評(píng)估（每天二次以上）。（SOE=C；SOR=??）進(jìn)行皮膚及組織評(píng)估（4/4）【二、壓瘡的預(yù)防】——皮膚及組織評(píng)估預(yù)防性皮膚護(hù)理1.擺放患者體位時(shí)，盡量避免使紅斑區(qū)域受壓（SOE=C；SOR=??）2.保持皮膚清潔干燥（SOE=C；SOR=??）使用pH值平衡的皮膚清洗劑（SOE=C；SOR=??）3.不可按摩或用力擦洗有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的皮膚（SOE=C；SOR=?）4.制定并執(zhí)行個(gè)體化大小便管理計(jì)劃（SOE=C；SOR=??）失禁患者排便后及時(shí)地清洗皮膚（SOE=C；SOR=??）5.使用皮膚保護(hù)用品，避免皮膚暴露于過度潮濕環(huán)境中，從而降低壓瘡風(fēng)險(xiǎn)（SOE=C；SOR=?）（潮濕所致皮損并非壓瘡，但潮濕所致皮損的存在可增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)）6.使用潤膚劑來保護(hù)干燥皮膚以降低皮損風(fēng)險(xiǎn)（SOE=C；SOR=?）勿使用二甲基亞砜（DMSO）軟膏來預(yù)防壓瘡（SOE=B；SOR=?）【二、壓瘡的預(yù)防】——預(yù)防性皮膚護(hù)理微環(huán)境控制1.選擇支撐面時(shí)，考慮是否有附加特征的需求，如控制溫濕度的能力

（SOE=C；SOR=?）選擇支撐面覆蓋物時(shí)，考慮是否需要溫濕度控制（SOE=C；SOR=?）2.不要將熱裝置（如熱水瓶、加熱毯等）直接放在皮膚表面上或壓瘡上（SOE=C；SOR=?）【二、壓瘡的預(yù)防】——壓瘡預(yù)防的新興療法預(yù)防性敷料在經(jīng)常受摩擦力與剪切力影響的骨隆突處使用聚氨酯泡沫敷料預(yù)防壓瘡（SOE=B；SOR=?）選擇預(yù)防性敷料時(shí)要考慮：控制微環(huán)境的能力；貼敷及去除的容易程度；可定期打開評(píng)估檢查皮膚；形態(tài)符合貼敷的解剖部位；合適的尺寸（SOE=C；SOR=?）使用預(yù)防性敷料時(shí)，繼續(xù)使用其他所有預(yù)防措施（SOE=C；SOR=?）每次更換敷料時(shí)或至少每天一次，評(píng)估皮膚有無壓瘡形成跡象，并證實(shí)目前的預(yù)防性敷料應(yīng)用策略是合適的（SOE=C；SOR=?）若預(yù)防性敷料破損、移位、松動(dòng)或過濕，則予以更換（SOE=C；SOR=??）【二、壓瘡的預(yù)防】——壓瘡預(yù)防的新興療法考慮使用絲質(zhì)面料而非棉質(zhì)或棉類混紡面料來降低剪切力與摩擦力（SOE=B；SOR=?）使用肌肉電刺激來預(yù)防壓瘡新證據(jù)表明，電刺激（ES）可誘發(fā)間歇性強(qiáng)制肌肉收縮，并降低身體的風(fēng)險(xiǎn)部位出現(xiàn)壓瘡的危險(xiǎn)，脊髓受損（SCI）的患者尤為如此。對(duì)于脊髓受損患者，考慮在有壓瘡形成風(fēng)險(xiǎn)的解剖部位使用電刺激。（SOE=C；SOR=?）【二、壓瘡的預(yù)防】——壓瘡預(yù)防的新興療法營養(yǎng)篩查對(duì)每個(gè)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者或有壓瘡的患者進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)的篩查：收入醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)；當(dāng)臨床狀態(tài)發(fā)生重大改變時(shí)；和/或當(dāng)壓瘡未見愈合時(shí)。（SOE=C；SOR=?）使用有效而可靠的篩查工具，來判斷營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（SOE=C；SOR=?）經(jīng)篩查有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者及存在壓瘡者，將其轉(zhuǎn)診給注冊(cè)營養(yǎng)師或跨學(xué)科營養(yǎng)團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行全面營養(yǎng)評(píng)估（SOE=C；SOR=?）【三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】——營養(yǎng)與壓瘡的預(yù)防和治療營養(yǎng)評(píng)估評(píng)估每位患者的體重狀態(tài)，以判斷體重變化過程，并判斷有無顯著體重降低（30天內(nèi)≥5%，或180天內(nèi)≥10%）。（SOE=C；SOR=?）評(píng)估患者獨(dú)立進(jìn)食的能力。（SOE=C；SOR=??）評(píng)估總營養(yǎng)攝取是否充足（即：食物，液體，口服補(bǔ)充營養(yǎng)，腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)）。（SOE=C；SOR=??）

營養(yǎng)評(píng)估的重點(diǎn)應(yīng)為能量攝入的評(píng)估、非意向性體重變化及心理壓力或神經(jīng)心理問題所致效應(yīng)。評(píng)估過程中還要判定患者對(duì)熱量、蛋白和液體的需求量?！救?、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】——營養(yǎng)與壓瘡的預(yù)防和治療護(hù)理計(jì)劃對(duì)有壓瘡或存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者制訂個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃（SOE=C；SOR=?）

根據(jù)營養(yǎng)學(xué)評(píng)估，判斷出患者的營養(yǎng)需求，進(jìn)食途徑和護(hù)理目標(biāo)，據(jù)此由注冊(cè)營養(yǎng)師咨詢跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)（包括但不限于醫(yī)師、護(hù)士、語言病理學(xué)家、職業(yè)治療師、物理治療師和牙科醫(yī)師）制訂并記錄個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃。對(duì)于有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者及有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，或已有壓瘡的患者，遵照?qǐng)?zhí)行營養(yǎng)及補(bǔ)液方面的相關(guān)循證指南（SOE=C；SOR=?）【三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】——營養(yǎng)與壓瘡的預(yù)防和治療適用于所有患者的一般性體位變換除非有禁忌癥，否則對(duì)所有有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)或有壓瘡的患者進(jìn)行體位變換。（SOE=A；SOR=??）

為患者進(jìn)行體位變換，以縮短身體脆弱部位的受壓時(shí)間，減輕受壓程度，有助于保證患者舒適，衛(wèi)生，維護(hù)尊嚴(yán)，有利于功能。當(dāng)決定是否將體位變換作為預(yù)防策略加以執(zhí)行時(shí)，考慮到患者情況和正在使用中的壓力再分散支撐面。（SOE=C；SOR=?）

由于某些患者的患病情況，無法常規(guī)擺放體位，需要考慮采用其他的預(yù)防措施，如提供高規(guī)格床墊或病床?！救?、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】——體位變換與早期活動(dòng)體位變換頻率決定體位變換的頻率時(shí)，要考慮到正在使用的壓力再分布支撐面（SOE=A；SOR=?）根據(jù)患者情況決定體位變換的頻率：組織耐受度、移動(dòng)及活動(dòng)能力、總體醫(yī)療狀況、總體治療目標(biāo)、皮膚狀況、舒適（SOE=C；SOR=??）

制訂減壓時(shí)間表以規(guī)定減壓的頻率和持續(xù)時(shí)間（SOE=C；SOR=?）教導(dǎo)患者正確進(jìn)行“抬起減壓法”或其他合適減壓手法（SOE=C；SOR=??）定期評(píng)估患者皮膚情況和總體舒適度。若體位變換規(guī)劃未對(duì)患者產(chǎn)生效果，則考慮調(diào)整體位變換的頻率和方法（SOE=C；SOR=??）【三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】——體位變換與早期活動(dòng)體位變換技術(shù)1.通過體位變換來解除壓力或使壓力再分布。（SOE=C；SOR=?）2.擺放體位時(shí)避免使有指壓變白紅斑的骨隆突處受壓（SOE=C；SOR=??）3.讓皮膚免受壓力和剪切力的作用。（SOE=C；SOR=??）進(jìn)行人工輔助，以降低摩擦力和剪切力。體位變換時(shí)，抬舉而不要拖動(dòng)患者。（SOE=C；SOR=??）若患者需要完全式輔助裝置來移動(dòng)位置，則使用“分腿式吊帶機(jī)械抬高裝置”（若有此設(shè)備可供使用），將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至輪椅內(nèi)或床旁椅內(nèi)。轉(zhuǎn)運(yùn)后立即去除懸吊裝置。（SOE=C；SOR=?）移動(dòng)裝置和操作裝置使用完畢后，勿將其留在原處；除非設(shè)備的特定設(shè)計(jì)目的正是在此。（SOE=C；SOR=??）4.避免將患者直接放置在醫(yī)療器械上，如管路、引流設(shè)備或其他異物上（SOE=C；SOR=??）5.不要讓患者留在便盆上過久。（SOE=C；SOR=??）【三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】——體位變換與早期活動(dòng)在床上重新擺放患者體位1.采用30°傾斜側(cè)臥位（右側(cè)、仰臥、左側(cè)交替進(jìn)行），或若患者能夠耐受且病情允許采用俯臥位。（SOE=C；SOR=?）若無禁忌鼓勵(lì)可自行翻身的患者采取30°至40°側(cè)臥或平臥（SOE=C；SOR=?）避免使壓力加大的躺臥姿勢(shì)，如90°側(cè)臥位或半坐臥位（SOE=C；SOR=?）

2.對(duì)于臥床患者，將床頭抬高角度限制于30°內(nèi)，除非有醫(yī)療禁忌證，或出于進(jìn)食或消化因素考慮。（SOE=C；SOR=?）若有必要在床上坐起，避免抬高床頭或低頭垂肩倚靠，這種姿勢(shì)會(huì)對(duì)骶部和尾骨形成壓力和剪切力。（SOE=C；SOR=?）【三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】——體位變換與早期活動(dòng)坐姿患者體位變換1.為患者安置體位，以維持其穩(wěn)定性及活動(dòng)范圍。（SOE=C；SOR=??）2.為患者選擇一種可以接受的坐姿，盡可能減輕作用于皮膚和軟組織的剪切力和壓力。（SOE=C；SOR=??）使座位有足夠的傾斜度，以防止患者從輪椅或椅子上向前滑脫，調(diào)整踏板和扶手，以維持合適的姿勢(shì)，使壓力得到再分布。（SOE=C；SOR=?）3.當(dāng)患者坐在床旁椅或輪椅里時(shí)，確保雙足得到合適的支撐，或直接放在地上、腳凳上、或放在踏板上。（SOE=C；SOR=??）為避免剪切力和摩擦力，為患者選擇一個(gè)合適的座高。若患者的腳無法直接放在地上，應(yīng)調(diào)整踏板高度，通過將大腿放置在略低于水平位的位置，使骨盆前傾。若患者腿不夠長，則避免使用抬高型腳蹬。（SOE=C；SOR=?）4.減少患者持續(xù)坐在椅子上的時(shí)間以緩解壓力。（SOE=B；SOR=??）【三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】——體位變換與早期活動(dòng)體位裝置勿使用環(huán)形或圈形器械。（SOE=C；SOR=??）不應(yīng)使用下列“器械”來抬高足跟：合成羊皮墊、紙板、環(huán)形或圈形器械、靜脈輸液袋、充水手套。（SOE=C；SOR=??）天然羊皮墊可能有助于預(yù)防壓瘡。（SOE=B；SOR=?）【三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】——體位變換與早期活動(dòng)通過體位變換預(yù)防足跟壓瘡1.確保足跟不和床面接觸。（SOE=C；SOR=??）使用足跟托起裝置來抬高足跟，完全解除足跟部壓力，操作中要沿小腿分散整個(gè)腿部的重量，不可將壓力作用在跟腱上。（SOE=B；SOR=??）2.膝關(guān)節(jié)應(yīng)呈輕度（5°至10°）屈曲。（SOE=C；SOR=?）間接證據(jù)表明，膝關(guān)節(jié)過伸有可能導(dǎo)致腘靜脈的阻塞，會(huì)誘發(fā)患者發(fā)生深靜脈血栓。3.避免壓力過大，特別是在跟腱下面的部位。（SOE=C；SOR=??）使用泡沫墊沿小腿全長將足跟抬起。（SOE=C；SOR=?）4.根據(jù)廠商的說明書使用托起裝置。（SOE=C；SOR=?）5.定期去除足跟托起裝置以評(píng)估皮膚的完整性。（SOE=C；SOR=?）【三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】——通過體位變換預(yù)防并治療足跟壓瘡?fù)ㄟ^體位變換治療已有的足跟壓瘡1.將腿部放在枕頭上以使腿部“抬離”床面，或使用足跟托起裝置，使有Ⅰ或Ⅱ期壓瘡的足跟能夠解除壓力。（SOE=B；SOR=?）2.對(duì)于Ⅲ期、Ⅳ期及不可分期的足跟壓瘡，將腿部放在裝置上，該裝置將足跟抬離床面，使壓瘡?fù)耆獬龎毫?；還可考慮使用預(yù)防足下垂的器械。（SOE=C；SOR=??）Ⅲ期、Ⅳ期及不可分期的壓瘡，所受壓力應(yīng)盡可能予以完全解除；用枕頭將足跟托起通常是不夠的?！救函忣A(yù)防和治療干預(yù)】——通過體位變換預(yù)防并治療足跟壓瘡1.選擇符合患者需要的支撐面。根據(jù)如下因素，考慮患者對(duì)壓力再分布的需求：無法移動(dòng)和無法活動(dòng)的程度、對(duì)微環(huán)境控制和剪切力降低的需求、患者的體型和體重、出現(xiàn)新發(fā)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)、現(xiàn)有壓瘡的數(shù)量及嚴(yán)重程度和部位。（SOE=C；SOR=??）2.選擇與護(hù)理?xiàng)l件相匹配的支撐面。（SOE=C；SOR=?）3.支撐面每次接觸患者時(shí)，檢查其適合程度及功能（SOE=C；SOR=??）4.確定并預(yù)防支撐面所致潛在并發(fā)癥。（SOE=C；SOR=?）5.使用支撐面之前，根據(jù)廠商推薦的檢測(cè)方法（或其他行業(yè)公認(rèn)的檢測(cè)方法），確認(rèn)支撐面是在有效期之內(nèi)使用。（SOE=C；SOR=?）6.對(duì)于躺臥在壓力再分布支撐面上的患者，不斷進(jìn)行體位的變換。（SOE=C；SOR=??）7.所選擇擺放體位的器械和失禁墊、衣物和床墊均應(yīng)與支撐面相匹配。要限制放置在床上的床單和軟墊的數(shù)量。（SOE=C；SOR=??）【三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】——支撐面床墊和病床的一般推薦意見1.對(duì)于所有經(jīng)評(píng)估存在壓瘡形成風(fēng)險(xiǎn)的患者，均使用高規(guī)格記憶性泡沫床墊而不是非高規(guī)格記憶性泡沫床墊。（SOE=A；SOR=?）對(duì)壓瘡預(yù)防機(jī)構(gòu)使用的用來預(yù)防壓瘡的泡沫床墊的性質(zhì)加以審核，以確保這些床墊是高規(guī)格的。（SOE=C；SOR=??）對(duì)于有壓瘡形成風(fēng)險(xiǎn)的患者，考慮使用其他記憶性支撐面。（SOE=C；SOR=?）2.對(duì)于壓瘡形成風(fēng)險(xiǎn)更高的患者，若頻繁人工體位變換無法實(shí)現(xiàn)，則使用有效的支撐面（罩或床墊）。（SOE=B；SOR=?）勿使用小氣室交替壓力氣墊或床罩。（SOE=B；SOR=?）【三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】——支撐面用于壓瘡預(yù)防的床墊和病床支撐面預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡的推薦意見1.根據(jù)器械功能，對(duì)機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的醫(yī)療器械做審查，并加以選擇，以盡可能避免壓力和/或剪切力所致?lián)p傷。（SOE=B；SOR=??）2.確保醫(yī)療器械型號(hào)正確，且佩戴合適，以避免過度受壓（SOE=C；SOR=??）3.所有醫(yī)療器械的使用都要遵照廠商意見（SOE=C；SOR=??）4.確保醫(yī)療器械足夠安全，在不造成額外壓力的情況下防止脫落。（SOE=C；SOR=??）【三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】——醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡不易發(fā)現(xiàn)的皮膚損傷【三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】——醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡

不易發(fā)現(xiàn)的皮膚損傷【三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】——醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡皮膚及醫(yī)療器械評(píng)估的推薦意見1.檢查醫(yī)療器械下面和周圍的皮膚至少每天二次，查看周圍組織有無壓力相關(guān)損傷的跡象。（SOE=C；SOR=?）對(duì)于容易發(fā)生體液轉(zhuǎn)移和/或表現(xiàn)出局限性或全身性水腫的患者，對(duì)皮膚-器械交界處進(jìn)行更為頻繁（大于每天二次）的皮膚評(píng)估（SOE=C；SOR=??）2.使用國際NPUAP/EPUAP壓瘡分類系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡進(jìn)行分類，但黏膜壓瘡除外。（SOE=C；SOR=?）3.對(duì)社區(qū)衛(wèi)生保健中心使用醫(yī)療器械的患者及其醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行教育，以進(jìn)行常規(guī)皮膚檢查。（SOE=C；SOR=??）【三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】——醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡的推薦意見1.只要臨床治療允許，就去掉可能引起壓瘡的醫(yī)療器械。（SOE=C；SOR=??）2.保持醫(yī)療器械下面的皮膚清潔干燥。（SOE=C；SOR=??）3.為患者調(diào)整體位和/或重新放置醫(yī)療器械，使壓力再分布并減小剪切力。（SOE=C；SOR=??）勿將患者直接放在醫(yī)療器械上，除非這樣做不可避免。（SOE=C；SOR=??）為患者調(diào)整體位，以使醫(yī)療器械所致壓力和剪切力得到再分布。（SOE=C；SOR=??）若可能，交替使用或重新擺放醫(yī)療器械。（SOE=C；SOR=?）按需要為醫(yī)療器械提供支撐，以降低壓力和剪切力。（SOE=C；SOR=?）4.考慮使用預(yù)防性敷料來預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡。（SOE=C；SOR=??）【三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】——醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡關(guān)注生物膜的處理下列跡象高度疑似生物膜存在：壓瘡已存在4周以上；過去2周內(nèi)無任何愈合跡象；臨床上表現(xiàn)出炎癥的癥狀體征；抗菌治療無效。同感染的診斷及治療【四、壓瘡的治療】肥胖患者重癥患者老年患者手術(shù)室患者姑息治療患者兒科患者脊髓損傷患者特殊群體患者的評(píng)估病床的選擇支撐面設(shè)備選擇體位調(diào)整皮膚護(hù)理營養(yǎng)處理疼痛評(píng)估與處理醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡壓瘡處理資源評(píng)估……【五、特殊群體】促進(jìn)因素、阻礙因素及執(zhí)行策略1.在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)執(zhí)行壓瘡預(yù)防措施之前，在機(jī)構(gòu)層面和從業(yè)者層面對(duì)執(zhí)行該指南的阻礙因素與促進(jìn)因素做出評(píng)價(jià)：從業(yè)者的知識(shí)和態(tài)度、設(shè)備的可獲得性、支撐面的可獲得性和取用渠道、人員情況進(jìn)行評(píng)估。（SOE=C；SOR=?）2.對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在壓瘡預(yù)防與治療方面的組織效能進(jìn)行定期評(píng)估，將此信息反饋給各相關(guān)方：適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)壓瘡的預(yù)防及治療、定期監(jiān)測(cè)壓瘡發(fā)生率、應(yīng)用電子系統(tǒng)來追蹤壓瘡的現(xiàn)患率、將壓瘡發(fā)生率定期告知員工、患者和照顧者。（SOE=C；SOR=??）3.制定出結(jié)構(gòu)化、量身定做的多角度方法，用來在方案執(zhí)行過程中發(fā)揮有利因素，克服不利因素。（SOE=B；SOR=??）4.考慮研發(fā)出計(jì)算機(jī)化運(yùn)算法則，來幫助臨床醫(yī)師選擇用于壓瘡治療的合適的護(hù)理策略和設(shè)備。（SOE=C；SOR=?）【六、指南的執(zhí)行】醫(yī)療專業(yè)人員的教育1.使用適用于臨床條件的可靠而有效的評(píng)估工具定期評(píng)估從業(yè)者的知識(shí)和態(tài)度。（SOE=C；SOR=?）2.在機(jī)構(gòu)層面為壓瘡的預(yù)防和治療制定教育政策。（SOE=C；SOR=??）3.定期提供壓瘡預(yù)防與治療的循證教育。（SOE=C；SOR=??）4.根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及成員的需要，制訂壓瘡預(yù)防和治療的培訓(xùn)及教育計(jì)劃。（SOE=C；SOR=??）5.在壓瘡防治教育規(guī)劃的設(shè)計(jì)與執(zhí)行過程中，使用互動(dòng)式、創(chuàng)新型學(xué)習(xí)方法。（SOE=C；SOR=??）6.考慮將如下要素整合到壓瘡預(yù)防與護(hù)理教育/培訓(xùn)計(jì)劃中：壓瘡的病原學(xué)和風(fēng)險(xiǎn)因素、壓瘡的分類、鑒別診斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、皮膚評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防護(hù)理規(guī)劃的文件記錄、壓力再分布支撐面的選擇、體位調(diào)整，包括設(shè)備的人工操作和使用、營養(yǎng)、跨學(xué)科方法的重要性、對(duì)患者及其非正式護(hù)理人員的宣教。（SOE=C；SOR=??）【六、指南的執(zhí)行】患者及其照護(hù)者1.將取得有關(guān)壓瘡及壓瘡預(yù)防的信息作為您常規(guī)診療的組成部分：尋求信息、閱讀印刷版資料、使用互聯(lián)網(wǎng)資源。（SOE=C；SOR=?）2.與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)一起工作，以制定您的個(gè)體化的壓瘡預(yù)防及控制規(guī)劃：尋求預(yù)防治療壓瘡的信息、確定壓力再分布方案、人工或動(dòng)力型輪椅使用多位置座位、使用相匹配的病床和座椅支撐面、每天評(píng)估您的支撐面的功能、考慮總體健康狀態(tài)。（SOE=C；SOR=??）3.確認(rèn)有關(guān)“如何應(yīng)對(duì)自己的壓瘡”的具體問題是哪些：考慮良好健康狀態(tài)的要點(diǎn)及其相互作用、判斷在知識(shí)和/或解決