門診急診病歷質(zhì)量控制制度

門診急診病歷質(zhì)量掌控制度第一章總則第一條為了規(guī)范門診急診病歷的書寫和管理，保障醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)水平，訂立本制度。第二條本制度適用于我院全部醫(yī)務(wù)人員，包含門診和急診科室的醫(yī)生、護(hù)士和其他相關(guān)人員。第三條門診急診病歷的質(zhì)量掌控包含書寫規(guī)范、信息完整、記錄準(zhǔn)確、隱私保護(hù)等方面。第四條醫(yī)務(wù)人員在門診急診工作中應(yīng)嚴(yán)格遵守本制度的規(guī)定，確保門診急診病歷的質(zhì)量。第二章門診急診病歷的書寫規(guī)范第五條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)療病歷書寫工具，包含紙質(zhì)病歷本或電子病歷系統(tǒng)，并按要求填寫相關(guān)信息。第六條病歷書寫應(yīng)使用黑色或藍(lán)色字跡書寫，書寫要清楚、工整，不能使用涂改液或用鉛筆書寫。第七條病歷中應(yīng)包含患者的基本信息（姓名、年齡、性別等）、主訴、病史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷、治療計劃、醫(yī)囑等內(nèi)容，并依照時間次序記錄。第八條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時記錄病歷，每次就診至少記錄一次，確保全部重要信息得到準(zhǔn)確記錄。第九條醫(yī)生在門診急診診療過程中如有輔佑襄助檢查資料，應(yīng)將檢查結(jié)果與病歷關(guān)聯(lián)，確保信息的全都性和可追溯性。第三章門診急診病歷的信息完整性第十條醫(yī)務(wù)人員在書寫病歷時，應(yīng)將全部緊要信息和醫(yī)療診斷都清楚地記錄下來，確保病歷的完整性。第十一條病歷中的主訴、病史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷等內(nèi)容應(yīng)詳實、準(zhǔn)確，不能遺漏或隨便填寫。第十二條醫(yī)生在診斷和治療方案中應(yīng)認(rèn)真說明原因和依據(jù)，確?；颊咴诤罄m(xù)治療過程中能夠理解和搭配。第十三條醫(yī)務(wù)人員在門診急診工作中如有需要轉(zhuǎn)診或住院患者時，應(yīng)及時將相關(guān)信息寫入病歷并告知患者及家屬。第四章門診急診病歷的記錄準(zhǔn)確性第十四條醫(yī)務(wù)人員在記錄病歷時應(yīng)準(zhǔn)確反映患者的臨床情形，不能夸大病情或隨便假設(shè)病因。第十五條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守診斷和治療的相關(guān)規(guī)范，不得濫用抗生素或其他藥物，確保治療方案的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。第十六條醫(yī)務(wù)人員在病歷中記錄用藥情況時，應(yīng)包含藥品名稱、劑量、用法和用量等認(rèn)真信息。第五章門診急診病歷的隱私保護(hù)第十七條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守患者隱私保護(hù)的相關(guān)法律和規(guī)定，對患者的個人信息保密，不得泄露或濫用。第十八條醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫過程中應(yīng)盡量避開將患者的個人身份信息直接顯示在病歷上，對于需要記錄的個人信息應(yīng)使用替代性方式。第十九條醫(yī)務(wù)人員在使用電子病歷系統(tǒng)時，應(yīng)嚴(yán)格遵守系統(tǒng)的隱私保護(hù)規(guī)定，確保系統(tǒng)的安全性和可靠性。第六章門診急診病歷的存檔管理第二十條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將門診急診病歷依照規(guī)定存檔，確保病歷的安全性和可追溯性。第二十一條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依照規(guī)定的時間和方式將病歷歸檔，對于需要長期保存的病歷應(yīng)進(jìn)行鑒定和封存。第二十二條醫(yī)務(wù)人員在存檔管理過程中應(yīng)注意病歷的防火、防潮、防蟲等工作，確保病歷的完整性和可讀性。第七章督查和懲罰第二十三條醫(yī)院將建立門診急診病歷質(zhì)控督查制度，對醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫和管理進(jìn)行定期抽查和督導(dǎo)。第二十四條對于發(fā)現(xiàn)病歷存在不規(guī)范、不完整、不準(zhǔn)確等問題的醫(yī)務(wù)人員，將依照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行懲罰，包含提示、警告、罰款、降職等處理措施。第二十五條對于涉嫌隱私泄露、偽造病歷等違法行為的醫(yī)務(wù)人員，將依法追究其法律責(zé)任，并進(jìn)行相應(yīng)的紀(jì)律處分。第八章附則第二十六條本制度自頒布之日起執(zhí)行，如有需要修訂的，將依據(jù)實際情況進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。第二十七條對于嚴(yán)重違反該制度的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)