臨床護理基礎(chǔ)與應(yīng)急預(yù)案課件

臨床護理根底與應(yīng)急預(yù)案護理部王楊根底護理1.護理程序包括哪幾個步驟?護理程序包括評估、診斷、方案、實施和評價五個步驟。2.資料收集的方法有哪些?①觀察;②交談;③體格檢查;④查閱相關(guān)資料。3.病室適宜的溫度應(yīng)保持在多少?病室溫度一般保持在18—22℃為宜。新生兒及老年患者，室溫保持在22—24℃為宜。4.常用臥位有哪幾種?各適用于哪些患者?(1)去枕仰臥位:適用于昏迷或全麻未清醒的患者;椎管內(nèi)麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。(2)中凹臥位:適用于休克患者。6.氧療分為哪幾種類型?各適用于哪類患者?(1)低濃度氧療:吸氧濃度<40%。適用里:低氧血癥伴二化碳儲留的患者，如慢性阻塞性肺疾病等。(2)中等濃度氧療:吸氧濃度為40%一60%0適用于有明顯通氣/灌流比例失調(diào)或顯著彌散障礙的患者，如肺水腫、心肌梗死、休克等。(3)高濃度氧療:吸氧濃度>60%以上。適用于單純?nèi)毖醵鵁o二氧化碳儲留的患者，如成人呼吸窘迫綜合征、心肺復(fù)蘇后的生命支持階段。(4)高壓氧療:指在特殊的加壓艙內(nèi)，以2—3kg/平方厘米“的壓力給予100%的氧吸入，如一氧化碳中毒、氣性壞疽等。9.簡述心絞痛患者胸痛發(fā)作時的護理要點。(1)立即停止活動，臥床休息。(2)給予中等流量氧氣吸人。(3)向醫(yī)生匯報，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油等藥物。(4)撫慰患者，解除緊張焦慮心理。(5)觀察疼痛特征，必要時描記心電圖、心電監(jiān)護、抽血查心肌標(biāo)記物，警惕急性心肌梗死。11.簡述嬰兒手足搐栩癥驚厥發(fā)作時的緊急處理措施。(1)保持呼吸道通暢:將患兒平臥頭偏向一側(cè)，去除口鼻分泌物。(2)立即吸氧。(3)控制驚厥:按醫(yī)囑立即使用鎮(zhèn)靜劑、鈣劑?？捎?0%水合氯醛，每次40一50mg/kg，保存灌腸;或地西伴，每次0.1一0.3mg/kg,肌內(nèi)或靜脈注射。用10%葡萄糖酸鈣5一10ml以10%---25%葡萄糖液稀釋1---3倍后緩慢靜脈推注(10min以上)或靜脈滴注，假設(shè)注射過快可引起血鈣驟升發(fā)生心跳驟停。在缺乏醫(yī)療條件或醫(yī)生到來前可試用指壓(針刺)人中、十宣穴的方法來制止驚厥。一、重點環(huán)節(jié)應(yīng)急預(yù)案

(一)輸錯液體的應(yīng)急預(yù)案

1、輸錯液體的預(yù)防〔1〕護士在執(zhí)行輸液治療時應(yīng)思想高度集中?！?〕嚴(yán)格執(zhí)行三查八對制度，仔細(xì)核對，確保無誤?！?〕護士長在日常護理質(zhì)量檢查中，應(yīng)嚴(yán)格督查護理人員執(zhí)行治療的情況，防止護士發(fā)生輸錯藥液的情況。2、輸錯液體的處理〔1〕發(fā)現(xiàn)輸錯藥液，無論對人體臟器有無危害，一律立即停止輸液，并按醫(yī)囑換上應(yīng)輸之液體?！?〕立即報告醫(yī)師與護士長，夜班報告夜查房護士長?！?〕當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)立即對病員進行詳細(xì)檢查，按檢查情況，開具相應(yīng)醫(yī)囑?！?〕護士應(yīng)密切注意患者的生命體征，以及肝、腎功能的監(jiān)測。

(一)護士輸錯液體的應(yīng)急預(yù)案

〔5〕、輸錯青霉素者，立即拔除針頭撤去液體，在患者床邊觀察15-30分鐘，患者沒有發(fā)生過敏的按以下步驟處理〔有過敏性休克者，立即按青霉素過敏處理預(yù)案護理〕：①重新建立靜脈通道，給予患者常規(guī)輸液。②根據(jù)病情給予吸氧、心電監(jiān)護。③根據(jù)醫(yī)囑給予治療護理。④觀察生命體征、病情的變化并做好護理記錄?！?〕、用無菌巾將拔除的輸液裝置包好，貼好封條〔封條上寫明患者床號、姓名及時間〕放在冰箱的冷藏柜中，準(zhǔn)備鑒定。〔7〕、護士長帶著當(dāng)事人向患者及家屬做好解釋及安撫工作，取得患者的諒解?！?〕、向下一班的護士詳細(xì)交班，交代觀察要點?！?〕、護士長應(yīng)在24小時內(nèi)上報護理部。

(一)護士輸錯液體的應(yīng)急預(yù)案

(二)輸液過程中出現(xiàn)肺水腫應(yīng)急預(yù)案1、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫病癥時，立即停止輸液或?qū)⑤斠核俣冉抵磷畹汀?、及時與醫(yī)生聯(lián)系進行緊急處理。3、將患者安置為端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。4、加壓給氧，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出，同時濕化瓶內(nèi)參加20%—30%的酒精，改善肺部氣體交換，緩解缺氧病癥。5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、擴血管和強心藥物。6、必要時進行四肢輪流結(jié)扎，每隔5—10分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶，可有效減少回心血量。7、認(rèn)真記錄患者搶救過程。8、患者病情平穩(wěn)后，加強巡視，重點交接班?！踩城嗝顾剡^敏性休克的應(yīng)急預(yù)案1、青霉素過敏性休克的預(yù)防〔1〕在給病人做青霉素皮試時，應(yīng)嚴(yán)格遵守三查七對制度，仔細(xì)核對醫(yī)囑，做到準(zhǔn)確無誤。〔2〕仔細(xì)詢問病人藥物過敏史，防止對陽性患者作皮試?！?〕在給病人青霉素皮試和注射青霉素過程中，應(yīng)備好1：1000腎上腺素、無菌注射器，以作青霉素過敏性休克搶救的備用。2、青霉素過敏性休克的處理〔1〕立即停止注射藥物，給患者就地平臥，松開領(lǐng)扣，保持呼吸道通暢，備好吸引器，同時報告值班醫(yī)師及護士長到場?！?〕氧氣吸入，2-4L/分的流量?！?〕醫(yī)師到場立即檢查病人，并開出相應(yīng)醫(yī)囑?！?〕根據(jù)醫(yī)囑給予皮下或肌肉注射1：1000腎上腺素0.5-1ml.〔5〕按醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療〔地塞米松5-10mg靜脈注射或氫化考的松200mg加在5%葡萄糖溶液500ml中靜脈點滴〕，必要時根據(jù)醫(yī)囑給予升壓藥。〔三〕青霉素過敏性休克的應(yīng)急預(yù)案〔三〕青霉素過敏性休克的應(yīng)急預(yù)案〔四〕緊急封存病歷的應(yīng)急預(yù)案1．發(fā)生醫(yī)療事故爭議，及時準(zhǔn)確完成患者病志、治療、搶救及護理措施記錄，搶救病歷在6小時內(nèi)完成，并妥善保存。2.患者本人及代理人，提出封存病歷申請時，及時向醫(yī)務(wù)科〔夜間總值班報告〕3.患者或其家屬、醫(yī)生、醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人〔醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療平安科〕三方均在場的情況下方可封存病歷4．封存的病歷可以是復(fù)印件，三方應(yīng)同時在病歷各封口處簽字，注明封存日期、截止日期及逾期醫(yī)院有權(quán)拆封。5．封存病歷由病案室單獨放置、妥善保管。6.病歷啟封必須前述三方同意并同時在場7.如為搶救患者，病歷應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補齊。緊急封存病歷的應(yīng)急流程發(fā)生醫(yī)療事故爭議，及時準(zhǔn)確完成患者病歷患者提出封存要求報告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療平安科三方在場共同簽字封存移交醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療平安科保管二、患者墜床與跌倒防范制度與應(yīng)急預(yù)案患者墜床或摔倒的應(yīng)急預(yù)案1.患者不慎墜床摔倒，護士應(yīng)立即到患者身邊，對患者的情況進行初步判斷，如測量血壓、心率、呼吸，判斷患者意識等。2、同時通知醫(yī)生檢查患者墜床時的著力點，迅速查看患者全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無危及生命的骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。3、醫(yī)生到場后，協(xié)助醫(yī)生進行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進行正確處理。4、如病情允許，將患者移至搶救室或患者床上。5、加強巡視至病情穩(wěn)定。巡視中嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時向科主任、護士長匯報。6.通知家屬。7.認(rèn)真記錄患者摔倒或墜床的經(jīng)過幾搶救過程?；颊邏嫶不蛩さ沟膽?yīng)急處理流程患者墜床摔倒立即奔赴現(xiàn)場，同時報告醫(yī)生判斷患者情況，安撫患者，測量生命體征病情允許，將患者移至搶救室或病床上協(xié)助醫(yī)生檢查、根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確處理報告科主任護士長通知家屬記錄四、患者燙傷的應(yīng)急預(yù)案四、患者燙傷的應(yīng)急預(yù)案【燙傷的預(yù)防】1、凡昏迷、癱瘓、麻醉后24小時內(nèi)，有感覺功能障礙的病人，一般情況下不使用熱水袋保暖，新生兒禁用熱水袋保暖。2、老年、小兒、危重病人慎用熱水袋。3、使用前必須檢查熱水袋有無老化、滲水、漏水。4、水溫一般病人控制在≤70℃，重危病人、小兒、老年病人控制在≤50℃。5、熱水袋外必須套有布套，假設(shè)不套要用2層棉布包裹。6、使用熱水袋的病人，應(yīng)加強巡視，觀察熱水袋接觸部位的皮膚情況并做好護理記錄。7、使用烤燈患者，烤燈距離患者皮膚>30cm，時間≤30分鐘。【燙傷的處理流程】1、護士在巡視病房中，一旦發(fā)現(xiàn)傷員燙傷發(fā)生，應(yīng)立即報告床位醫(yī)師和護士長，夜班報告值班醫(yī)師和夜查房護士長。2、燙傷處理的原那么是立即降低燙傷部位的中心溫度和止痛、防滲出。具體措施：〔1〕遵醫(yī)囑在燙傷部位涂上軟膏。〔2〕紗布覆蓋，使用繃帶加壓包扎，以防滲出起泡?！?〕在繃帶加壓包扎后的燙傷部位，使用冰袋冰敷24小時，降低溫度?！?〕冰袋使用本卷須知：冰袋外使用布套；冰敷期間應(yīng)加強巡視，密切觀察，以防凍傷；做好巡視記錄。四、患者燙傷的應(yīng)急預(yù)案四、患者燙傷的應(yīng)急預(yù)案患者住院期間出現(xiàn)精神病癥應(yīng)急預(yù)案1.護理人員首先應(yīng)詳細(xì)了解病情，及時通知醫(yī)生。2.通知家屬，矚家屬陪伴3.在有傷人企圖的患者面前，注意自我防護。4.躁動患者應(yīng)有專人護理，必要時采取約束患者的方法，防止跌傷、墜床。觀察備約束的肢體顏色。5.尊重患者，消除患者的敵對情緒和恐懼患者住院期間出現(xiàn)精神病癥應(yīng)急預(yù)案6.對患者用品要嚴(yán)格管理，如刀、剪、熱水杯等物品，禁止放在患者處。7.在患者吃第一口飯時喂藥，看護咽下去前方可離去。8.測量體溫是時要有專人看護，以免患者將體溫表作為傷害性物品。9.飲食要無骨、無刺，防止暴食，食入量缺乏，給予鼻飼；進食時防止誤吸、嗆咳，防止吸入性肺炎。10.關(guān)心患者，滿足患者合理要求，對于不合理要求，要耐心解釋。11.做好根底護理?；颊咦≡浩陂g出現(xiàn)精神病癥應(yīng)急處理流程詳細(xì)了解病情立即報告醫(yī)生通知家屬做好自我防護防止患者傷人和自傷對患者用物嚴(yán)格管理確保服藥關(guān)心患者做好根底護理生活護理預(yù)防患者自殺應(yīng)急預(yù)案1.發(fā)現(xiàn)有自殺傾向時，立即報告醫(yī)生、護士長、科主任2.關(guān)心患者，與患者進行有效溝通，準(zhǔn)確掌握患者的心理狀態(tài)。3.通知患者家屬24小時陪護。4.各班做好防范，嚴(yán)密觀察患者的動態(tài)。5.交接班。預(yù)防患者自殺處理流程發(fā)現(xiàn)有自殺傾向立即報告醫(yī)生、護士長、科主任準(zhǔn)確掌握患者的心理狀態(tài)，做好心理護理通知患者家屬24小時陪護。采取防范措施，加強巡視交接班?；颊咦詺⒌膽?yīng)急預(yù)案1.發(fā)現(xiàn)患者自殺，應(yīng)立即通知醫(yī)生，攜帶必要的搶救物品及藥品與醫(yī)生一同奔赴現(xiàn)場。2.判斷患者是否有搶救的可能，如果有應(yīng)立即開始搶救工作。3.如果搶救無效，應(yīng)保護現(xiàn)場〔病房內(nèi)及病房外現(xiàn)場〕。4.通知醫(yī)務(wù)科或院內(nèi)總值班，服從領(lǐng)導(dǎo)安排。5.協(xié)助主管醫(yī)生通知家屬。6.配合院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門的調(diào)查工作。7.做好各種記錄。8.保證病室常規(guī)工作的進行及其他患者的治療工作?；颊咦詺⒑蟮膽?yīng)急處理流程

發(fā)現(xiàn)患者自殺立即通知醫(yī)生，攜帶搶救物品及藥品奔赴現(xiàn)場判斷患者情況測量生命體征配合醫(yī)生搶救，報告科主任、護士長、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院總值班通知家屬搶救無效、保護現(xiàn)場、配合有關(guān)部門調(diào)查記錄五、猝死的應(yīng)急預(yù)案五、猝死的應(yīng)急預(yù)案1.發(fā)現(xiàn)患者在病房內(nèi)猝死，應(yīng)迅速做出準(zhǔn)確判斷，第一發(fā)現(xiàn)者不要離開患者，應(yīng)立即進行心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時請旁邊的患者或家屬幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。2.立即根據(jù)患者情況，采取心肺復(fù)蘇搶救程序配合醫(yī)生采取各項搶救措施。3.搶救中應(yīng)注意心、肺、腦復(fù)蘇，開放靜脈通路，必要時開放兩條靜脈通路。4.發(fā)現(xiàn)患者在走廊、廁所等病房以外的環(huán)境發(fā)生猝死，迅速做出正確判斷后，立即就地?fù)尵?，行胸外心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時請旁邊的患者或家屬幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。5.其他醫(yī)務(wù)人員到達(dá)后，按心肺復(fù)蘇搶救流程迅速采取心肺復(fù)蘇，及時將患者搬至病床上，搬運過程中不可間斷搶救。6.參加搶救的各位人員應(yīng)注意互相密切配合，有條不紊，嚴(yán)格查對，及時做好各項記錄，并認(rèn)真做好與家屬的溝通、撫慰等心理護理工作。7.在搶救結(jié)束后6h內(nèi)，據(jù)實、準(zhǔn)確地記錄搶救過程。8.搶救無效死亡，協(xié)助家屬將尸體運走，向醫(yī)務(wù)處或總值班匯報搶救過程結(jié)果；在搶救過程中，要注意對同室患者進行撫慰?；颊哜缿?yīng)急處理流程猝死后立即搶救通知醫(yī)生繼續(xù)搶救告知家屬記錄搶救過程六、患者外出或外出不歸的應(yīng)急預(yù)案六、患者外出或外出不歸的應(yīng)急預(yù)案1、患者入院時詳細(xì)交代住院須知，告知患者住院期間不允許私自外出，以免貽誤治療、突發(fā)病情變化等嚴(yán)重后果。2、加強巡視，力所能及地幫助患者解決困難，盡量減少外出時機。如必須外出，在病情允許的情況下，經(jīng)主管醫(yī)生批準(zhǔn)，患者及家屬在請假條上簽字方可離開，并在規(guī)定時間內(nèi)返回病房。3、一旦發(fā)現(xiàn)患者私自外出，要立即報告護士長，通知主管醫(yī)生。4、立即通過患者所留下的通訊方式，與家屬取得聯(lián)系,共同尋找。5、分析患者外出原因，必要時報告保衛(wèi)科。六、患者外出或外出不歸的應(yīng)急預(yù)案七、靜脈用藥調(diào)配與使用操作標(biāo)準(zhǔn)

及輸液反響應(yīng)急預(yù)案八、靜脈用藥調(diào)配與使用操作標(biāo)準(zhǔn)及輸液反響應(yīng)急預(yù)案〔一〕靜脈用藥調(diào)配操作標(biāo)準(zhǔn)1、靜脈用藥的調(diào)配在醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心未開展之前，可在病區(qū)治療室內(nèi)調(diào)配，但需參考?靜脈用藥集中調(diào)配管理標(biāo)準(zhǔn)?有關(guān)要求嚴(yán)格管理，其他場所不能用于靜脈用藥的調(diào)配。2、進行靜脈用藥調(diào)配工作的人員需接受崗位專業(yè)知識培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。3、靜脈用藥調(diào)配操作程序：〔1〕按輸液貼核對擺放的藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、有效期等的準(zhǔn)確性和藥品完好性，檢查輸液袋〔瓶〕有無裂紋，瓶口有無松動、裂縫，輸液袋〔瓶〕內(nèi)有無沉淀、絮狀物等，確認(rèn)無誤后，方能進行調(diào)配?！?〕用消毒劑消毒輸液袋〔瓶〕口，待干。八、靜脈用藥調(diào)配與使用操作標(biāo)準(zhǔn)及輸液反響應(yīng)急預(yù)案八、靜脈用藥調(diào)配與使用操作標(biāo)準(zhǔn)及輸液反響應(yīng)急預(yù)案4、靜脈用藥混合調(diào)配本卷須知：〔1〕不得采用交叉調(diào)配流程。〔2〕靜脈用藥調(diào)配所用的藥物，如果不是整瓶〔支〕用量，那么必須將實際所用劑量在輸液貼上明顯標(biāo)識，以便校對?！?〕假設(shè)有兩種以上粉針劑或注射液需參加同一輸液時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按藥品說明書要求和藥品性質(zhì)順序參加，并注意配伍禁忌；對腸外營養(yǎng)液、高危藥品和某些特殊藥品的調(diào)配，應(yīng)當(dāng)制定相關(guān)的加藥順序調(diào)配操作規(guī)程?！?〕調(diào)配過程中，輸液出現(xiàn)異?；?qū)λ幤放湮椤⒉僮鞒绦蛴幸牲c時應(yīng)當(dāng)停止調(diào)配，保存相關(guān)藥品及用具，報告護士長或與處方醫(yī)師協(xié)商調(diào)整用藥醫(yī)囑，上述情況應(yīng)做好詳細(xì)記錄，防止再次發(fā)生。八、靜脈用藥調(diào)配與使用操作標(biāo)準(zhǔn)及輸液反響應(yīng)急預(yù)案八、靜脈用藥調(diào)配與使用操作標(biāo)準(zhǔn)及輸液反響應(yīng)急預(yù)案6、靜脈用藥調(diào)配所用藥品、醫(yī)用耗材和物料由藥學(xué)及有關(guān)部門統(tǒng)一采購，應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)定。靜脈用藥調(diào)配所使用的注射器等器具，應(yīng)當(dāng)采用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的一次性使用產(chǎn)品，臨用前應(yīng)檢查包裝，如有損壞或超過有效期的不得使用。

7、每日對操作臺、治療室進行清潔消毒處理。定期檢測治療室空氣中的菌落數(shù)，并有記錄。

八、靜脈用藥調(diào)配與使用操作標(biāo)準(zhǔn)及輸液反響應(yīng)急預(yù)案〔二〕靜脈輸液操作標(biāo)準(zhǔn)1、評估和觀察要點。〔1〕、評估病情、年齡、意識、心肺功能、自理能力、合作程度、藥物性質(zhì)、過敏史等。〔2〕、評估穿刺點皮膚、血管的狀況。2、操作要點?！?〕、患者取舒適體位，選擇血管?！?〕、頭皮針穿刺：消毒皮膚，頭皮針與皮膚呈15°～30°角斜行進針，見回血后再進入少許，妥善固定。〔3〕留置針穿刺：消毒皮膚，留置針與皮膚呈15°～30°角刺入血管，見回血后再進入少許，保證外套管在靜脈內(nèi)，將針尖退入套管內(nèi)，連針帶管送入血管內(nèi)，松開止血帶，撤出針芯，連接無針輸液裝置，用透明敷料妥善固定，注明置管時間。