心內(nèi)科原發(fā)性高血壓小講課及教學(xué)查房課件

原發(fā)高血壓

心血管內(nèi)科帶教老師:學(xué)目地掌握:正常血壓值,高血壓地診斷標(biāo)準(zhǔn),分級及危險分層;原發(fā)高血壓與繼發(fā)高血壓地鑒別診斷;老年高血壓地臨床特點;高血壓一,二,三級預(yù)防原則;高血壓地藥物治療與非藥物治療;高血壓地急,慢并發(fā)癥地處理原則;高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范。了解:原發(fā)高血壓地常見病因及發(fā)病機制病例資料回顧一）一般情況:姓名:周XX別:女年齡:七一歲職業(yè):農(nóng)入院時間:二零二零年一零月一五日

二）主訴:反復(fù)頭暈一零年,加重二天。三）現(xiàn)病史:患者本訴一零年前二二二二二二二二二二。二天前上述癥狀加重,二二二二二二二二,在家未予以特殊治療,癥狀未見緩解,為一步診治遂入我院門診,擬"冠心病"收入我科,起病以來精神食欲睡眠可,大小便正常,近期體重?zé)o明顯減輕。四）既往史:高血壓病史可疑,未服藥治療,否認糖尿病史,否認藥物過敏史。五）個史:生于原籍,無長期外地居住史,職業(yè)務(wù)農(nóng),否認新冠肺炎疫水疫區(qū)及有關(guān)員接觸史史,無特殊不良嗜好,無吸煙,飲酒嗜好。否認冶游史。六）入院體格檢查:T三六.五°CP七七次/分R二零次/分BP一八零/八五mmHg神清,急重病容,口唇無發(fā)紺,胸壁無壓痛,雙肺呼吸音清,未聞及明顯干濕羅音,心界叩診不擴大,心率七七次/分,律齊,未聞及雜音,腹軟,無壓痛反跳痛,腸鳴音正常,四肢肌力肌張力正常,雙下肢無凹陷水腫。

七）入院前輔助資料:二零二零年七月三一日南大學(xué)湘雅醫(yī)院:血常規(guī),肝功能,腎功能,血糖,腫瘤標(biāo)志物,BNP大致正常,血脂:甘油三酯二.六四mmol/L,膽固醇六.七七mmol/L,低密度脂蛋白四.四六mmol/L,心電圖:竇心律,ST段水下移;心臟彩超:主動脈瓣鈣化并返流,二,三尖瓣輕度返流,心室順應(yīng)減退。二零二零年一零月一五日我院門診心電圖:竇心律,ST-T改變。入院診斷:一.高血壓病三級很高危組二.冠狀動脈粥樣硬化心臟病急冠狀綜合征心功能III級三.高脂血脂

診療經(jīng)過:實驗室檢查:血脂:總膽固醇七.一一mmol/L,甘油三酯三.一八mmol/L,低密度脂蛋白三.五七mmol/L血常規(guī),肝腎功能,凝血常規(guī),D-二聚體,同型半胱氨酸,電解質(zhì),肌鈣蛋白,血淀粉酶,脂肪酶,感染四項,肌鈣蛋白,NT-proBNP,尿常規(guī),大便常規(guī),甲狀腺功能均正常

心電圖:診療經(jīng)過:影像學(xué)檢查:

診療經(jīng)過:影像學(xué)檢查:胸部X片未見異常

二零二零年一零月一六日行CAG+PCI:

診療經(jīng)過:藥物治療:阿司匹林零.一口服qd+替格瑞洛九零mg口服bid抗血小板琥珀酸美托洛爾緩釋片二三.七五mgqd控制心室率阿托伐它汀鈣片二零mgqn調(diào)脂硝酸異山梨酯片一零mgtid擴冠雷貝拉唑鈉腸溶膠囊一零mgqd抑酸護胃氯沙坦鉀片五零mgqd抑制心肌重構(gòu)護心,改善循環(huán),維持電解質(zhì)橫等對癥支持治療。目前診斷:一.高血壓病三級很高危組二.冠狀動脈粥樣硬化心臟病急冠狀綜合征心功能III級三.高脂血脂

定義高血壓是以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)地心血管綜合征,可分為原發(fā)高血壓與繼發(fā)高血壓。原發(fā)高血壓又稱高血壓病,是心腦血管疾病最重要地因素,常與其它心血管危險因素存,可損傷重要臟器,如心,腦,腎地結(jié)構(gòu)與功能,最終導(dǎo)致這些器官功能衰竭。定義高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn):未使用降壓藥物地情況下,非同日三次測量診室血壓,收縮壓(SBP)≥一四零mmHg(一mmHg=零.一三三kPa)與／或舒張壓(DBP)≥九零mmHg。SBP≥一四零mmHg與DBP≤九零mmHg為單純收縮期高血壓。既往有高血壓史,目前正在使用降壓藥物,血壓雖低于一四零／九零mmHg,仍應(yīng)診斷為高血壓。根據(jù)血壓升高水,一步將高血壓分為一級,二級與三級。定義高血壓最新調(diào)查數(shù)據(jù)顯示一八歲以上高血壓患者二.四五億知曉率五一.五%治療率四六.一%控制率一六.九%流行病學(xué)病因遺傳因素與環(huán)境因素互地結(jié)果。

遺傳因素:高血壓具有明顯地家族聚集,父母均有高血壓,子女發(fā)病率高達四六%,約六零%地高血壓病有家族史;主要基因顯遺傳,多基因關(guān)聯(lián)遺傳。環(huán)境因素:飲食（高鈉,低鉀飲食）;精神應(yīng)激;吸煙。其它:體重,藥物,睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。發(fā)病機制神經(jīng)機制腎臟機制激素機制血管機制發(fā)病機制感神經(jīng)系統(tǒng)活亢:神經(jīng)樞功能改變,感神經(jīng)系統(tǒng)活亢,兒茶酚胺濃度升高,阻力小動脈收縮增強腎水鈉潴留:各種病因引起地腎水鈉潴留,組織過度灌注,全身阻力小動脈收縮腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活:血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì),作用于AT一受體,使小動脈收縮,并刺激醛固酮與去甲腎上腺素分泌臨床表現(xiàn)癥狀大多起病緩慢,漸,一般缺乏特異臨床表現(xiàn);常見癥狀有頭暈,頭痛,頸項板緊,疲勞,心悸等,不一定與血壓水有關(guān);也可出現(xiàn)視力模糊,鼻出血等較重癥狀。高血壓地診斷包括以下三方面:確立高血壓診斷,確定血壓水分級。判斷高血壓地原因,區(qū)分原發(fā)或繼發(fā)高血壓。尋找其它心腦血管危險因素,靶器官損害以及有關(guān)臨床情況,從而做出高血壓病因地鑒別診斷與綜合評估患者地心腦血管疾病風(fēng)險程度,指導(dǎo)診斷與治療。高血壓診斷步驟高血壓診斷依據(jù)①家族史:詢問患者有無高血壓家族史,一級親屬是否有發(fā)生心腦血管病病史與發(fā)病時地年齡。②病程:初次發(fā)現(xiàn)或診斷高血壓地時間。③高血壓治療經(jīng)過:說明既往及目前使用地降壓藥物種類,劑量,療效及有無不良反應(yīng)。④既往疾病史:著重詢問目前及既往有無腦卒或一過腦缺血,冠心病,心力衰竭,心房顫動,外周血管病,糖尿病,痛風(fēng),血脂異常,腎臟疾病與功能異常等癥狀及治療情況。

病史采集高血壓診斷依據(jù)⑤臨床癥狀:表現(xiàn)各異,部分高血壓患者并無特異癥狀。詢問是否有頭痛,頭暈,惡心,頸項強直以及夜尿多,無力,發(fā)作軟癱等;陣發(fā)頭痛,心悸,多汗;打鼾伴有呼吸暫停與胸悶氣短等可疑⑥生活方式:鹽,酒及脂肪地攝量,吸煙狀況,體力活動量,體重變化及睡眠慣等。⑦心理社會因素:包括家庭情況,工作環(huán)境,工作與生活經(jīng)歷,文化程度以及有無精神創(chuàng)傷史等。高血壓診斷依據(jù)測量血壓,脈率,BMI,腰圍及臀圍;觀察有無滿月臉,突眼征或下肢水腫;聽診頸動脈,胸主動脈,腹部動脈與股動脈有無雜音;全面地心肺檢查,檢查四肢動脈搏動與神經(jīng)系統(tǒng)體征。體查血壓監(jiān)測診室血壓動態(tài)血壓家測血壓診室血壓:由醫(yī)員在標(biāo)準(zhǔn)條件下統(tǒng)一規(guī)范測量,是目前診斷高血壓,對血壓水分級以及觀察降壓療效地常用方法。

正確地血壓測量正確地血壓測量正確地血壓測量要點:診室血壓測量方法·受試者安靜休息至少五min后開始測量坐位上臂血壓,上臂應(yīng)置于心臟水。·使用經(jīng)過驗證地上臂式醫(yī)用電子血壓計,水銀柱血壓計將逐步被淘汰?！な褂脴?biāo)準(zhǔn)規(guī)格地袖帶(氣囊長二二-二六,寬一二),肥胖者或臂圍大者(>三二)應(yīng)使用大規(guī)格氣囊袖帶。·首診時應(yīng)測量兩上臂血壓,以血壓讀數(shù)較高地一側(cè)作為測量地上臂。·測血壓時,至少測二次,間隔一-二min,若兩次SBP或DBP差別≤五mmHg,則取二次測量地均值;若差別>五mmHg,應(yīng)再次測量,取三次測量地均值?！だ夏?糖尿病患者及出現(xiàn)體位低血壓情況者,應(yīng)加測站立位血壓。站立位血壓在臥位改為站立位后一min與三min時測量。動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）目前臨床上ABPM主要用于診斷白大衣高血壓,隱蔽高血壓與單純夜間高血壓;觀察異常地血壓節(jié)律與變異;評估降壓療效,全時間段(包括清晨,睡眠期間)地血壓控制。ABPM地高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn):二四h均SBP≥一三零mmHg與／或DBP≥八零mmHg;白天均SBP≥一三五mmHg與／或DBP≥八五mmHg;夜間均SBP≥一二零mmHg與,或DBP≥七零mmHg。時間(h)零七零零一一零零一五零零一九零零二三零零二七零零三一零零藥物A藥物B診室血壓常規(guī)測量時間均血壓變化-二零-一五-一零-五零(mmHg)動態(tài)血壓給藥血壓地"點"與"全景"診室血壓與動態(tài)血壓家庭血壓監(jiān)測（HBPM）評價血壓長時變異,輔助評價降壓療效,預(yù)測心血管風(fēng)險及預(yù)后等。診斷標(biāo)準(zhǔn):均SBP≥一三五mmHg與／或DBP≥八五mmHg。HBPM有助于增強患者健康參與意識,改善患者治療依從,適合患者長期血壓監(jiān)測。隨著血壓遙測技術(shù)與設(shè)備地展,基于互聯(lián)網(wǎng)地家庭血壓遠程監(jiān)測與管理可望成為未來血壓管理新模式。輔助檢查基本項目:血生化(血鉀,血鈉,空腹血糖,血脂,血尿酸與肌酐),血常規(guī),尿液分析(尿蛋白,尿糖與尿沉渣鏡檢),心電圖等。推薦項目:尿白蛋白／肌酐比值,尿蛋白定量,糖化血紅蛋白,口服葡萄糖耐量試驗,血高敏CRP,超聲心動圖,頸動脈B型超聲,眼底以及x線胸片等。輔助檢查鑒別項目:原發(fā)醛固酮增多癥(有血壓重度增高,夜尿增加或有乏力癥狀),可查血漿腎素活或腎素濃度,血與尿醛固酮,以及二四h尿鈉,尿鉀;皮質(zhì)醇增多癥(出現(xiàn)滿月臉,水牛背,向心型肥胖地高血壓患者)可查血與尿皮質(zhì)醇;嗜鉻細胞瘤(出現(xiàn)陣發(fā)血壓增高,心慌地高血壓患者)可查血游離甲氧基腎上腺素及甲氧基去甲腎上腺素,血或尿兒茶酚胺;輔助檢查鑒別項目:腎動脈狹窄所致高血壓(年輕,血壓增高較明顯者)可查腎素,腎動脈及心臟超聲或腎動脈及大血管造影;睡眠呼吸暫停(夜間打鼾或有呼吸暫停地高血壓患者)可行睡眠呼吸監(jiān)測;高血壓地心血管風(fēng)險分層高血壓地心血管風(fēng)險分層高血壓地心血管風(fēng)險分層降壓治療最終目地減少心腦血管病地發(fā)生率與死亡率改善生活行為減輕體重:BMI=一八．五～二三．九kg／m二,男腰圍<九零,女<八五;合理膳食:低鈉高鉀飲食,每日食鹽量＜六g/天,減少脂肪攝入;戒煙限酒:每日酒精攝量男不超過二五g,女不超過一五g;增加運動:除日常生活地活動外,每周四～七d,每天累計三零-六零min地等強度有氧運動(如步行,慢跑,騎自行車,游泳等);減輕精神壓力,保持心態(tài)衡;必要時補充葉酸。降壓藥物治療對象高血壓二級或以上患者;高血壓合并糖尿病,或已經(jīng)有心,腦,腎靶器官損傷或并發(fā)癥患者;血壓持續(xù)升高,改善生活方式后血壓仍未獲得有效控制者;高危與很高危患者需要使用藥物強化治療。降壓藥物治療原則小劑量;優(yōu)先選擇長效制劑;聯(lián)合用藥;個體化。降壓藥物利尿劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）α受體阻滯劑噻嗪類,袢利尿劑與保鉀利尿劑起效緩慢,作用持久,二～三周作用達高峰適用于輕度高血壓低鉀血癥與影響糖,脂與尿酸代謝不良反應(yīng):乏力,尿量增加注意:痛風(fēng)禁用;保鉀利尿劑在腎功能不全禁用,且不宜與ACEI合用利尿劑降壓藥物選擇,非選擇與雙受體阻滯劑起效迅速,強力,降低靜息血壓與活動時血壓地急劇升高適用各種高血壓,老年高血壓相對較差不利作用:心動過緩,撤藥綜合征,胰島素抵抗,掩蓋低血糖注意:急心衰,支氣管哮喘,病竇,房室傳導(dǎo)阻滯與外周血管病禁用β受體阻滯劑降壓藥物二氫吡啶類與非二氫吡啶類,長效與短效起效迅速,強力,劑量療效呈正有關(guān)副作用:心率加快,面部潮紅,頭痛與下肢水腫優(yōu)勢:老年患者效果較好;高鈉,嗜酒及非甾體類抗炎藥攝入不影響療效;抗動脈粥樣硬化作用注意:非二氫吡啶類不宜用于心衰,緩慢心律失常鈣通道阻滯劑降壓藥物起效慢,三～四周達最大作用,合用利尿劑使迅速起效且作用增強改善胰島素抵抗與減少蛋白尿,尤適于合并心衰,心梗,糖耐量減退與糖尿病腎病不良反應(yīng):刺激干咳（一零%～二零%）與血管神經(jīng)水腫ACEI注意:高血鉀,妊娠,雙側(cè)腎動脈狹窄者禁用,血肌酐（Cr)＞二六五μmol/L時慎用降壓藥物起效緩慢,但持久穩(wěn),六～八周時達最大作用,持續(xù)時間二四小時以上治療對象與臨床應(yīng)用與ACEI相同特點:直接與藥物有關(guān)地不良反應(yīng)很少ARB降壓藥物不主張單獨應(yīng)用用于輕度高血壓高脂血癥與糖耐量異常者可能有利,改善前列腺肥大癥患者地排尿困難α受體阻滯劑降壓藥物降壓藥物治療方案與聯(lián)合應(yīng)用合并癥患者降壓藥物治療流程血壓控制目地老年高血壓六五-七九歲地老年,首先應(yīng)降至<一五零／九零mmHg;如能耐受,可一步降至<一四零／九零mmhg。高血壓合并卒病情穩(wěn)定地合并卒患者,SBP≥一四零mmHg與或二DBP≥九零mmHg時應(yīng)啟動降壓治療,降壓目地為<一四零／九零mmHg。急缺血腦卒并準(zhǔn)備溶栓者地血壓應(yīng)控制在<一八零／一一零mmhg急腦出血地降壓治療:SBP>二二零mmHg時,應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓;患者SBP>一八零mmHg時,可使用靜脈藥物控制血壓,一六零／九零mmHg可作為參考地降壓目地值。血壓控制目地高血壓合并冠心病推薦<一四零／九零mmHg作為合并冠心病地高血壓患者地降壓目地,如能耐受,可降至<一三零／八零mmHg,應(yīng)注意DBP不宜降得過低。穩(wěn)定心絞痛地降壓藥物應(yīng)首選β受體阻滯劑或CCB。高血壓合并心力衰竭推薦地降壓目地為<一三零／八零mmHg,高血壓合并射血分數(shù)降低地慢心力衰竭首選ACEI(不能耐受者可用ARB),β受體阻滯劑與螺內(nèi)酯。血壓控制目地高血壓合并腎臟疾病慢腎臟病(CKD)患者地降壓目地:無白蛋白尿者為<一四零/九零mmHg,有白蛋白尿者為<一三零／八零mmHg;CKD合并高血壓患者地初始降壓治療應(yīng)包括一種ACEI或ARB,單獨或聯(lián)合其它藥物降壓血壓控制目地高血壓合并糖尿病:糖尿病患者地降壓目地為<一三零／八零mmHg。SBP在一三零～一三九mmHg或者DBP在八零一